前言

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，其中急性心力衰竭常危及生命，必须紧急抢救。根据不同病理机制和发作时间，急性心力衰竭可分为新发生的急性心力衰竭、急性失代偿性心力衰竭和晚期或终末期心力衰竭。心力衰竭己成为21世纪威胁人类健康的重要公共卫生问题，严重影响生活质量，死亡风险大大增加，是当前心血管疾病研究的热点和难点之一。由专家调查了我国50家医院的心血管病住院病例，发现心衰住院率占20％，而病死率占到40％，严重病人存活不到1年，每年死亡率达15％？50％，其中急性失代偿性心力衰竭约占心力衰竭住院患者的70％，预后很差［1］。

中医学没有心力衰竭这一病名，但相关病因病机和临床表现早有论述。《素问？生气通天论》曰：“味过于甘，心气喘满”，认为膏粱厚味是引起心衰发生的病因之一。《素问？举痛论》云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，指出激烈运动可诱发心衰发作。《丹溪手镜？肿胀》［2］载有：“短气不得卧为心水”，认为呼吸困难、端坐呼吸是心衰严重的重要临床表现。根据临床表现，心力衰竭多属中医学“水肿”、“心悸”、“喘证”、“胸痹”等范畴。1997年，心衰正式被确定为国家标准的中医病名。心衰作为独立病证被写入《实用中医内科学》（第二版）的心系病证中，并以“附：心衰”的形式放在“惊悸、怔忡”之后［3］。

心衰的病因病机方面，多数学者认为气虚为心衰的基本证候，贯穿心衰病程始终，阳虚常见于危重阶段或心衰晚期，常兼阴虚。认为本病病位在心，与肺脾肝肾密切相关，属本虚标实证，本虚主要为气虚、阳虚，标实为血瘀、痰湿、水饮。挖掘古典医籍，归纳总结疾病规律，有利于把握中医理论的实质。黄平东［4］认为心衰的病机为心气虚－血瘀－水停－（心）阳虚（心气虚加重）。钱卫东［5］指出心衰病位在心，可累及肺脾肝肾，病机总属本虚标实，以心气虚弱，心阳不振为本，水饮内停，瘀血内阻为标。唐蜀华［6］认为，本病病机乃心之气阳亏虚为本，血瘀、水饮停滞为标。心动则五脏六腑皆摇，导致脏腑功能失调，五脏精髓俱耗，阴阳两竭，病情笃重。

心衰的辨证分型标准尚未统一。杨蕊琳［7］将心衰分为“气滞血瘀、阳虚水泛”，“气滞血瘀、气阴两虚”和“气滞血瘀、阴阳两亏”三型。陈可冀［8］等将本病分为六型：心气不足、心阴亏损型；脾肾阳虚、水湿不化型；气虚血瘀、痰湿阻滞型；痰饮阻肺、水湿不化型；肺失宣降、气道不利型；阴阳俱衰、阳气虚脱型。王素琴［9］将心衰分为气虚血瘀型、气虚阳虚型、水泛心肺型、气阴两虚型、气血两虚型。多数临床研究者根据2002版《中药新药临床研究指导原则》，将心衰分为7种类型：气阴两虚证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、心肺气虚证、气虚血疲证、痰饮阻肺证和阴竭阳脱证。

利用医学期刊数据库对现代文献进行统计分析，是研究中医心衰证候规律的有效途径。梁蒙蒙［10］统计有关心衰的中医文献，研究认为：频率较高的前5个证型依次为：气虚血癖证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心肾阳虚证和痰饮阻肺证。

通过临床病例回顾研究，探讨心衰不同阶段表现出来的证候规律及其流行病学情况也是当前中医心衰研究的热点之一。徐学功［11］等通过临床多中心流行病学调查，认为慢性心功能II级患者最多见气虚血瘀证；慢性心力衰竭心功能ID级患者最常见气虚血疲证；慢性心力衰竭心功能IV级患者最常见阳虚水泛夹痰癖互阻证。

慢性心力衰竭急性失代偿是指慢性心力衰竭的急性发作，属于心血管急危重症，需要紧急住院治疗，此疾病常常会导致心脏不良事件发生，是当前中西医心血管界研究的热点、难点之一。常常表现为气喘加重、胸闷，甚至不能平卧、唇紫、尿少、肿甚，如不及时治疗，很容易喘脱而死。因此，对慢性心力衰竭急性失代偿期的中医证候标准化研究尤为必要和迫切。

近年来，中医学对心衰理法方药的研究显示了初步的潜力和优势。但由于心衰病机复杂，辨证者的临床思路和辨证方法不完全一致，辨证标准至今尚未统一，以致目前临床分型多样化，不利于临床研究的深入和辨证的准确性。慢性心力衰竭急性失代偿期的研究少有涉入。

中医辨证的证候要素研究是对证候规范化研究的深化，是构建辨证方法新体系的基础［12］。由病位证素与病性证素相互组合而成。证候要素及组合规律的研究体系具有降维升阶的特性。心力衰竭证候学调査从证候要素入手，有利于中医证的规范化、客观化。

既往涉及慢性心力衰竭急性失代偿期的中医证候研究甚少。探寻慢性心衰急性失代偿期中医证候要素构成，探索各证素间相互兼夹、转化、演变和组合的规律，建立规范化的诊疗体系，为制定慢性心力衰竭急性失代偿期中医证的规范化、客观化提供参考依据，是提高中医诊治心力衰竭能力和水平的当务之急。

第一部分 理论研究

1.中医学对心力衰竭的研究

1.1病名研究

心力衰竭，简称心衰，是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈不足或射血能力下降的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。西医学既往认为，引起心衰发生的主要机制是血流动力学障碍，治疗以强心、利尿和扩血管为主。目前认为，神经内分泌激活，心室重构才是心衰发生、发展和恶化的主要病理机制。治疗方案改变为神经内分泌抑制剂（肾素血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂和P受体阻滞剂）为主。古代中医医籍中没有心力衰竭这一病名，根据临床表现的不同，可归属于中医学“水肿”、“心悸”、“喘证”、“胸痹”等范畴。

1.2病因病机研究

对于心衰的病机，国内基本趋于一致，为本虚标实，气血水三者相互转化。所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。邪气乘虚而入，侵袭人体，若正气虚不能祛邪外出，则导致邪恋正虚，心衰难愈；若体内素来存有血瘀或水饮等宿邪，则更易受外邪侵袭，引动内邪，导致内外皆病，使得病机多元化，证候表现更加复杂。

如《素问.气交变大仑片第六十九》曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心躁悸……甚则腹大胫肿，咳喘，寝汗出憎风”，此篇描述的是寒邪流行，侵袭人体，导致身热、烦扰、愤燥心悸，严重时会产生腹水及足胫浮肿、气喘咳嗽、盗汗怕风等症，这与今天有基础心脏疾病的患者因感染等因素诱发心衰的临床表现相类似。又如《素问.痹论》[14]云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……、心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”，认为心衰的形成是在心气虚基础上，复感外邪，两者共同作用的结果。这一过程类似于风湿热侵犯心脏和血管，形成风湿性心脏病，并在感染等诱因下导致心衰发展加重的过程。

肾虚水泛是心衰的重要病机，《素问.藏气法时论篇》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风”，认为心衰水肿、瘀血、喘咳、不得卧，其肿咳多认为是肾虚水泛所致。《金匮要略》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，指出心衰病人身重、气短、端坐呼吸、烦扰、愤燥不安、水肿的典型症状及体征，发展了“心水”学说。如“喘逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮”，形成了“支饮”学说，相当于现代医学的渗出性心包炎。

瘀血是心力衰竭发展过程中重要的病理产物，古代文献中也早有论述。如《金匮要略？水气病脉证并治第十四》提出了“血不利则为水”这一观点，说明了瘀血阻滞，血行不畅，脉中的一部分渗出脉外而为水液，即血瘀可化水。后世王清任又进一步完善了血瘀形成的中医机理，他在《医林改错》中指出元气亏虚，则血滞而瘀，描述了气行则血行，气虚则血瘀的观点。结合这两种观点，说明了气虚血瘀水停的道理。

现代多数医家认为心力衰竭病因病机主要为年老体虚、久病迁延、先天不足、后天寒湿等外邪袭心，情志刺激、饮食失调、劳伤六极、安逸过度导致心气衰弱，心脉失运，气不行血，血不利为水，以致瘀血、水饮停滞，形成本病的基础。心衰病病位在心，与肺脾肾等关系密切。本病属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为心之气阳不足，标实为瘀血水饮停滞、痰浊不化。心气不足，鼓动无力，经脉壅塞，以致心脉闭阻，心失所养，可见心悸胸闷，气滞则血瘀，久则可见癥瘕紫绀，渐及脾肾，脾失健运，肾阳虚损，气化失职，则津液输布失调，最终导致水饮内停，上凌心肺，可见气急喘促、胸闷心悸、水溢肌肤、下浸肢体发为水肿，日久则伤阴，可兼夹阴虚诸症。其中气虚证是心衰的根本证候，始终贯穿于心衰的发生发展，阳虚证则常见于危重阶段或心衰晚期，常兼加阴虚。如陈可冀115］认为内虚是心力衰竭的中医根本病机，早期为心气阳亏虚，或兼肺气虚，随着病势进展，心阳气虚，血运无力，以致瘀血停滞；中期为脾失健运，脾阳虚损，兼夹肺气不足，肺失通调水道，则水饮内停；后期渐及肾阳，膀胱气化失利，肾虚水泛。陈老认为心力衰竭病机可归纳为“虚”“瘀”“水”。李瑞等［16］认为慢性心力衰竭发生的病理基础为心肾气虚，“瘀血”与“水肿”则是病理产物，为心力衰竭从心肾论治提供了初步理论依据。卫峻枫、薄庆［17］亦用补肾方治疗慢性充血性心力衰竭，也取得了较好的疗效。王宪波等m认为心衰病机的根本在于心阳虚衰，患者有无阳虚症状，均应加用温补心阳的药物。冯利民等［19］对226例慢性心力衰竭患者的中医证候进行调查及分析，指出心力衰竭本虚证中以气虚最为常见，阴虚次之；标实证中以血瘀、痰阻者为多。曹雪滨等［20］认为气虚血瘀为最多见的证候，贯穿于心力衰竭发生发展的全过程，气虚血瘀进一步可发展为气阳亏虚、阳气虚脱、水湿内停、痰浊内蕴等一系列虚实夹杂的证候群。顾宁［21］认为心衰病位在心，与肺、脾、肾密切相关，属本虚标实证。本虚为气血阴阳亏虚，尤其是心阳虚；标实为痰浊、瘀血、水饮，尤其是瘀血、水饮。心气不足，心阳亏虚，则鼓动无力，经脉壅塞，血脉瘀阻，发为心衰。周仲瑛［22］认为本病由于气（阳）虚血滞，脏腑气化功能失调，水液输布障碍，使水湿痰饮潴留体内，以致本虚与标实互为因果。并指出心力衰竭主要病理因素是血瘀。郭维琴［22］认为心衰的主要病机是气虚血瘀、阳虚水泛，心气不足、心阳亏虚是其病理基础，血脉瘀滞为其关键环节，痰浊、瘀血、水饮乃其标实之候。

1.3辨证分型研究

1.4证素辨证学研究

1.5中医治疗研究

中医疗法对慢性心力衰竭的临床缓解十分重要，恰当的中医治疗可使心功能部分逆转出现了可能。而心衰病的中医证候分型繁杂，阴阳虚实互现，所以心衰病的治疗方法也千变万化。多数学者认为益气温阳、活血化痰利水、佐以养阴是心衰的重要治法。以扶正补虚为本，攻邪外出为辅，补虛重在益气温阳，攻邪重在活血化痰利水。其治疗分述如下:

补益心气法:补益心气是心衰治疗的基本原则，如施今墨[22]指出本病多为心气不足，心阳亏虚，或心阴(血)虚亏。可表现为心脾两虚之证，则用归脾汤、柏子养心丸以益气健脾、补心养血。药理研究证实[36-37]黄芪可通过抑制心肌细胞膜Na*-K*-ATP酶起到类似洋地黄的强心作用，抑制磷酸二酯酶的活性，使心肌细胞中cAMP水平升高，增强心肌收缩力，减少心肌耗氧量,改善心肌代谢，稳定细胞膜，减轻心肌细胞的损伤，改善心室构型,.黄芪还有利尿降压和扩张血管的作用，降低心脏前后负荷，消除水肿138。

益气养阴法:益气养阴法主要适应于心衰气阴两虚证，以生脉散为代表方。如李介鸣[2认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主,当以益气养阴，方以生脉散为主方。刘建民等IB9辨证治疗慢性心力衰竭气阴两虚型，方用自拟宁心汤:生地黄、玄参、天冬、黄连、人参、麦冬、柏子仁、栀子、桔梗、茯苓、酸枣仁、丹参、远志、当归、炙甘草,此方益气养阴，能有效改善心衰患者的症状。张善堂等[40]研究发现:参麦注射液可降低左心室舒张末压(LVEDP)及血浆血管紧张素II、内皮素(ET)、心钠肽水平。现代研究表明人参中的主要成分为人参皂苷，可明显增加心肌收缩力。心衰患者多为老年久病患者，具有阳常有余、阴常不足的体质特点，并且心衰患者常应用利尿剂，或过用温阳药，或饮食摄入不足易致阴液不足，最终气阴两伤，故应重视养阴。

益气温阳法:益气温阳法是心衰治疗大法，其代表方为参附汤。药理研究亦证实益气温阳药强心效应显著。慢性心力衰竭之阳(气)虚型宜选用益气温阳类药。益心气+温心阳药物配伍使用，可奏益心气与温心阳之功。两类药合用，加强心肌收缩力，增加心输出量，鼓动血运和水饮的正常输布，从而减轻体、肺循环的血流瘀滞状态，心功能得以恢复。益气温阳类药还可纠正因心输出量降低而产生的各种症状，如头晕、乏力、紫甜、苍白、低血压、心率快、小便少等。如陈联中141]治疗慢性心力衰竭时在西医常规治疗基础.上加用益气温阳中药:制附子、干姜、生晒参、肉桂、白术、仙灵脾、菟丝子等，治疗后发现总有效率治疗组(96.7%)明显优于对照组(66.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。表明中西医结合治疗心力衰竭疗效显著，有广阔的前景。

补肾养心法:五脏久病必损，阴阳俱虚，必扰先天肾之根本。心衰终末期常累及肾，导致肾阴阳亏虚，水泛凌心。因此，心衰可以补肾养心法组方。汪晓鸿在西医标准治疗基础上加用补肾强心方治疗心力衰竭患者，观察6分钟步行试验，发现心功能显效率治疗组(35.3%)明显优于对照组(10.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

益气活血法:益气指补益心肺之气，加强心气帅血与肺气运血的功能。瘀血是心衰的重要病理产物，可致心衰进一步加重，故益气活血法在心衰治疗中非常重要。气虚与气滞均可致血瘀，因此益气法与活血法临床治疗中常联合使用。益气法可增强心肌的收缩力,增加心输出量;活血法可改善血液流变学状态，降低容量负荷，两者配合使用，具有协同改善心功能的作用[42]。益气活血药具有扩血管，改善冠脉供血，改善心肌代谢的作用。刘文华[43)的益气活血汤:炙黄芪、人参、丹参、川芎、红花、当归、赤芍、牛膝、三七粉,运用治疗心力衰竭后发现，心搏量、心排量、左室射血分数等均有明显增加，而心率明显减慢。

活血化瘀法:血瘀证是心衰的常见证候，心气亏虛或阳虚寒凝均可导致血瘀。活血化瘀法属中医学“八法”中的“消”法，常用于心衰的治疗。常用的活血药物有水蛭、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、参三七、酒大黄、酒炒五灵脂、苏木、丹参、泽兰、益母草等,代表方剂为血府逐瘀汤加减。现代研究证实活血化瘀药具有改善血流动力学、改善微循环，调节脂质代谢，保护内皮细胞，抗血栓形成及动脉粥样硬化，抑制神经内分泌激活与利尿等作用。段书144)等发现葛根能提高心力衰竭患者的左室射血分数(LVEF)，降低血清氧化型低密度脂蛋白(OX-LDL)。洪永敦等l45]治疗慢性心力衰竭患者在西医治疗基础上加用黄芪、丹参注射液，发现能有效提高患者左室射血分数、超氧化物歧化酶水平，降低过氧化脂水平。

泻肺利水法:泻肺利水法证治水气凌心射肺，适用于急性左心衰及肺水肿。葶苈大枣.泻肺汤是其代表方。现代药理研究证实，泻肺利水药通过利尿降低心脏容量负荷，并含有多种强心苷成分起到强心作用。常用的泻肺利水药有葶苈子、薏苡仁、车前子、五加皮、桑白皮、猪苓、茯苓、泽泻、细辛、椒目、麻黄、防己等。如陈跃飞等146)在心力衰竭临床治疗中，治疗组在西医常规治疗基础上加用加味葶苈大枣桑白皮汤，治疗四周后发现治疗组总有效率为（93.4％），高于对照组（81.7％），差异有统计学意义（P＜0.05）。

温阳利水法：温阳药具有增强心肌收缩力的作用，利水药有降低心脏前负荷的作用，与西医治疗心衰的强心、利尿原则有异曲同工之妙，所以温阳利水是心衰治疗的重要大法，其代表方为真武汤。如王棣洲［47］将治疗组在西医常规治疗基础上加服真武汤加味，对照组进行西医标准治疗，研究发现治疗组总有效率（92％）明显优于对照组（76％）。

以上为心衰的常见治疗方法，其他治法如祛痰、平喘、疏肝等多在临床中根据具体情况辨证加减使用。

1.6中医证的规范化研究

2.西医学对心力衰竭的研究，

2.1定义、分期分级及流行病学研究

2.2病因和病理生理研究

一、代偿机制

当心肌收缩力受损和(或)心室超负荷血流动力学因素存在时，为使心功能在短期内维持相对正常的水平，机体会通过以下代偿机制:

(1)Frank-Staring机制:增加心脏容量负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加,.从而增加心输出量和心脏作功量，但同时心室舒张末压力增高，心房压、静脉压也随之升高，达到一定程度时可出现体循环和(或)肺循环静脉淤血。

(2)神经体液机制:当心排血量不足，心脏前负荷增加，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括:

①交感神经兴奋性增强:心力衰竭患者去甲肾上腺素(NE)水平升高，作用于心肌β1肾上腺素能受体，正性变时变率变传导。但同时周围血管收缩，心脏阻力负荷增加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。NE还对心肌细胞有直接毒性作用，促使心肌细胞凋亡，参与心室重塑的病理过程。此外交感神经兴奋还可使心肌应激性增强而有促心律失常作用。

②肾素_血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活:心排血量降低致肾血流量减低，激活RAAS，增强心肌收缩力，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，从而保证心、脑等.重要脏器的血供，并促进醛固酮分泌，水、钠潴留，增加体液量及心脏容量负荷，起到代偿作用。但同时RAAS激活促进心脏和血管重塑，会加重心肌损伤和心功能恶化。

(3)心肌肥厚:当心脏阻力负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，可伴或不伴心室扩张。心肌肥厚以心肌纤维化、心肌细胞肥大为主，但心肌细胞数量并不增多。心肌的纤维化快于细胞核及线粒体的增大、增多，致心肌功能降低，继续发展终至心肌细胞死亡。心肌肥厚心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排血量在相当长时间内维持正常，但心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高。

前两种代偿机制启动迅速，在严重心功能不全发生的数个心脏周期内即可发生并相互作用，使心功能维持相对正常的水平。心肌肥厚紧张缓慢，在心脏后负荷增高的长期代偿中起到重要作用。但任何一种代偿机制均作用有限，最终导致失代偿。

二、心肌重塑

在心脏功能受损，心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，即心室重塑，是心力衰竭发生发展的基本病理机制。除了因为代偿能力有限、代偿机制的负荷影响外，心肌细胞的能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是失代偿发生的一个重要因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降;纤维化的增加又使心室顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环，最终导致不可逆转的终末阶段。

三、舒张功能不全

心脏舒张功能不全的机制，大致上可分为两类:一是能量供应时钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损，导致主动舒张功能障碍。二是心室肌顺应性降低及充盈障碍，主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病，心室充盈压明显增高，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌尚可保持收缩功能，心脏射血分数正常，故又称为左心室射血分数(LVEF)正常(代偿)的心力衰竭。但当有前负荷增加，心室扩大时，心室顺应性增高，即使有心室肥厚也不致出现单纯的舒张性心功能不全。

四、体液调节因子的改变

心力衰竭时可引起一系列复杂的神经体液变化，众多体液调节因子参与心血管系统调节，并在心肌和血管重塑中起重要作用。

2.3常规检查研究

2.4西医治疗研究

治疗慢性心力衰竭不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是抑制心肌重塑的发展，从而降低心衰的住院率和死亡率。心衰的常规治疗可分为--般治疗、药物治疗及非药物的器械治疗。下面着重阐述常规药物治疗及非药物的器械治疗。

3.西医学对急性心力衰竭的研究

3.1定义、流行病学研究

3.2分类、分型及分级研究

3.3病因研究

新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠脉动脉综合征、重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。慢性心力衰竭急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著身高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。

3.4急性心力衰竭的西医治疗研究

第二部分 临床研究

1.临床资料与研究方法

1.1一般资料病例来源:本研究的病例为2018年12月至2019年12月在常州市武进中医医院门诊及心血管病房收集的慢性心力衰竭急性失代偿期患者120例。

1.2诊断及辨证标准

参考《中药新药临床研究指导原则》(2002版)。

1.3病例入选及排除标准

1.4研究方法

2.研究结果

因研究时间和人力等限制，本课题仅收录了2018年12月至2019年12月在常州市武进中医医院门诊及心血管病房收治的确诊为慢性心力衰竭急性失代偿期的120例患者。

2.1年龄和性别分布

其性别及年龄段分布情况见表1与图1.

从上表与上图可以看出，患者男女比例为1:1,患者中最大年龄为92岁，最小年龄为.46岁，平均为(70.66土11.81)岁。男性平均年龄为(68.92士11.99)岁，女性平均年龄为(72.40士11.49)岁。60岁以后男性患者43例，占总体的35.80%,女性患者49例，占总体的40.80%;年龄分布以70-79岁年龄组所占比例最大，占总例数的38.30%。

2.2临床类型的分布

2.3病因的分类其原发病分布情况

2.4诱因的分类其诱因分布情况

2.5主要症状描述分析

对慢性心力衰竭急性失代偿期患者的症状进行描述性统计分析，删除构成比＜4％的症状，得89条症状，见表5。

从上表中可看出，根据频数的高低，慢性心力衰竭急性失代偿期患者的常见症状依次为倦怠乏力、气喘、纳差、胸闷、舌质暗、气短息弱、舌苔白、失眠、舌质淡、舌苔腻、水肿、小便少、咳嗽有痰、心悸、脉细、唇色暗、口干。慢性心衰急性失代偿期是以心悸、气喘、肢体水肿、小便少为主症的--种病症。剔除这四项主症，经过分析，余下的症状可归为两类，一类为虚证，包括倦怠乏力、纳差、气短息弱、舌质淡、脉细、口千;另一类.为实证，包括胸闷、舌质暗、舌苔白、失眠、舌苔腻、咳嗽有痰、唇色暗。

2.6四诊信息的因子分析及公因子证素的判定

2.7心功能不同级别的证素分布

通过因子分析方、解析总方差等确定了29个主成分，用主成分分析方法确定各指标权重，利用指标在各主成分线性组合中的系数、主成分的方差贡献率等计算综合模型中指标系数，最终对综合模型中指标系数归一化处理，显示出指标权重的归一化系数。指标权重的归一化系数是某指标在整体评价中的相对重要程度,权重越大则反映指标的重要性越高，对整体的影响就越高。分析中医症状数据、心功能分级数据属于定性数据，采用卡方检验统计分析方法计算出各指标与心血管II级、I级、IV级的频数、对应构成比、权重。删除权重<1的症状。

从上表可以看出，气喘、倦怠乏力、纳差这三种症状在心功能II-IV级的权重分布差不多一致。三者病性分别为阳虚/气虑，气虚，阳气虚，这与现代多数医家认为气虚是贯穿病程始终的论述相一致。心衰之病必先伤气，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚。在心功能II级中头晕、失眠、舌质红、舌苔少或无的权重系数较大，多属于阴虚。在心功能II级中咳嗽有痰、唇色暗、舌苔腻的权重系数较大，多属于阳虚、血瘀。在心功能IV级中水肿、小便少、脉促表现明显，多属于阳虚、水饮、阴虛。

2.8证素分布及组合规律

通过对每个病人中医症状数据进行合并归类，根据调查收集病人实际的症状数据结合。上述中医证素的初步判定标准，针对每一个病人是否有某个或某几个症状的情况进行标记分类，分别归类为气虚、阳虚、阴虚、血瘀、痰浊、水饮等单证素类别，然后运用频数分析方法对各类别进行分析，统计分析各分类的频数与对应的构成比。基于病人单证素类别的数据，进一步进行单证素类别两两组合匹对比较、标记分类，分别归类为二证素相兼、三证素相兼、四证素相兼、五证素相兼。然后运用频数分析方法对各类别进行分析，统计分析各分类的频数与对应的构成比。具体频数及频率统计如下表。

上表针对单证素类别、二证素类别、三证素类别、四证素类别、五证素类别等进行频数差异化比较，发现三证素类别组合的频数最大为55例，四证素类别组合的频数次之为32例，二证素类别组合的频数为18例，单证素类别组合的频数为12例，五证素类别组合的频数为3例，由此推测说明三证素组合病人最为常见，四证素类别组合病人比较常见，二证素类别组合病人常见，单证素类别病人相对较少，五证素类别的病人几乎没有。

第三部分 讨论

1.基本特点分析

1.1年龄及性别特点

本课题收录了120例符合研究要求的病例。患者中年龄最大为92岁，最小为42岁,平均为(70.66士11.81)岁。男性平均年龄为(68.92+11.99)岁，女性平均年龄为(72.40土11.49)岁。70-79岁的患者所占比例最大，占总例数的38.30%。其次是>80岁的患者，占总例数的21.70%,此结果与目前国内外的研究结果相一致。说明了老年人是患有慢性心力衰竭的高危人群，提醒我们要对此类患者加强健康教育，及早预防，及早发现，及时干预，以防病情的发生发展。

1.2病因的特点

在我国，心力衰竭的病因发生了很大改变，由原来的发病率最高的风湿性心瓣膜病为首因转变为以冠心病、高血压为心衰的主要病因。本研究通过对我院120例因慢性心力衰竭急性失代偿就诊或住院的患者分析，发现最主要的病因是冠心病，其次为高血压、房颤和心脏瓣膜病。

1.3诱因的特点

慢性心力衰竭急性失代偿常有一个或多个诱因。2016年ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南指出激发急性心力衰竭的因素有急性冠脉综合征、快速型心律失常(如心房颤动、室性心动过速)、缓慢型心律失常、血压过度升高、感染(如肺炎、感染性心内膜炎、败血症)、不依从盐/水摄入或药物的医嘱、有毒物质、药物(如NSAIDs、糖皮质激素、负性肌力药、心脏毒性化疗药物)、慢性阻塞性肺病加重、肺栓塞、手术和围手术期并发症、交感神经活性增强、应激性心肌病、代谢/激素紊乱、脑血管损害、急性机械原因等。本课题调查结果显示，合并症中以心律失常、呼吸道感染最为常见，其中心律失常所占比例为37.5%，其次是呼吸道感染占比为16.7%。调查结果与国内外的研究结果有较大的一致性。

以上慢性心力衰竭急性失代偿期的基本特点提醒我们要对高危人群加强健康宣教，综合管理，有效预防，及早诊断，及早干预，从而降低慢性心力衰竭急性失代偿期的发生率与病死率。

2.证素分析

2.1病性要素分析

根据本研究结果显示，慢性心力衰竭急性失代偿期的虚性证素以气虚、阳虛、阴虚为.主，实性证候以痰证、瘀证为主。气虚证多由机体元气不足，宗气亏虚，脏腑功能减退,清阳不升，卫外不固引起的以气短、神疲、脉虚为主要表现的虚弱证，临床多表现为气喘,气短懶言，神疲乏力，或头晕目眩，自汗，舌质淡嫩，脉虚等，亦可伴见食少纳呆，小便清长，肢体浮肿，便溏，泄泻，舌淡胖或有齿痕，脉虚。阳虚证是机体内阳气亏虚，虛寒内生，以畏寒肢冷等为主要表现的虚寒证候。临床多以畏寒肢冷、口淡不渴，或渴喜热饮，自汗，小便清长，或尿少浮肿，大便稀溏，面色恍白，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟无力为主要表现。阴虚证多为体内阴液亏少，阳气偏亢，以口咽干燥、五心烦热等为主要表现的虛热证。痰证指痰浊内阻或流串，临床多表现为咯痰、痰白、头晕、苔腻、脉弦滑等。血瘀证是由于血液运行不畅或溢出脉外，蓄积于体内，进一步可致气机闭阻，肌肤甲错失养等。临床多以疼痛、肿块、出血、舌紫、脉涩等为主要表现。

2.2病位要素分析

心衰发病的本脏在心，但又不止于心，与肺、脾密切相关，并可涉及肝、肾。如邓铁涛16]所言，五脏皆致心力衰竭，非独心也。五脏为整体，相互影响，五脏功能失调，均可导致心衰的发生发展。

病位证素在心，心主血脉、藏神，为君主之官，为五脏六腑之大主。《素问.邪客》曰:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。心阳(气)不足，鼓动无力，心脉失运，气不行血，血不利为水，以致瘀血、水饮停滞，日久可发为心衰。常见心悸、胸闷、胸痛、失眠、气短等临床表现。

病位证素在肺者。肺主气，司呼吸，主宣发，外合皮毛，主肃降。《素问.五脏生成篇》云:“诸气着，皆属于肺”。《素问.经脉别论》曰:“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。肺部感染是心衰最常见的诱因。肺失宣发肃降，则水液停聚，凝结成痰，聚痰成饮，致痰饮凝心，阻遏心阳，可发展为心衰之病。常见咳嗽有痰、气喘、自汗、气短息弱等主要表现。

病位证素在脾者。牌为气血生化之源，主运化水谷精微，为“后天之本”。脾失健运，运化水谷精微无力，气血乏源，机体失养，则心血不足，阳气亏虚，血行不畅，闭阻心脉，可致心衰。临床可见面色无华、神疲乏力、纳少腹胀、浮肿等表现。脾主升清，统血于脉中。《四圣心源》曰:“脾升则肝肾亦升，故水木不郁”。脾升清失司，则气机条达不畅，津液输布失常，聚湿成痰，壅阻脉络，心血瘀滞，日久可致心衰。临床常以头晕眼花、食少便溏、少气懒言为主要表现。

病位证素在肝者。肝主疏泄，调畅气机，通利血脉。若肝失疏泄，气机升降出入失常,气机运行不利，则气滞血瘀，痹阻心脉，最终可致心衰发生。临床可表现为胸闷、胸痛、气短等症状。肝主藏血。《黄帝内经素问》云:“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。何也?肝主血海故也”。若肝不藏血，则心失所主，血液运行失常,日久可致心衰。临床可见眩晕、视物模糊、眼千涩等症状。

病位证素在肾者。肾藏精，主生长、发育与生殖。《素问.六节藏象论》日:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾精不足，则肾阳虚衰，五脏失于温煦，致心阳虚衰，阴寒内生，气血凝滞，致脉塞不通，日久发为心衰。肾主水，肾气化不利，津液输布失常,溢于脉外，则发为水肿，水饮内停，上凌心脉，以致心衰。肾主纳气，肾气亏虚，摄纳失常，元气不归，可出现气短、气喘等心衰表现。

2.3中医证候演变规律

心衰中医证候的演变规律至今尚未有统-标准。目前多数医家根据临床经验，认为心衰的基本病机是心阳(气)不足为本，淤血、水饮等停滞为标。气虚是心衰之根本，贯穿心衰病程的始终，阳虚则常见于心衰晚期或危重阶段，常兼夹阴虛。曹雪滨66]等认为气虚血瘀是贯穿于充血性心力衰竭病程中的最基本的病理机制，血瘀、痰浊、水停为常见标实证，而气虚证、阳气虚脱证、气阳两虚证、气阴两虚证、阴阳俱虚、阳气虚脱为常见本虚证，疾病演变过程中各个证型之间相互影响，相兼为病。证候演变可反映心衰变化发展的实质。王娟等167通过对630例慢性心衰患者中医证候分布规律研究将心力衰竭分为8个证素，按频数多少，依次为气虚证、血瘀证、水停证、阴虚证、痰浊证、阳虚证、热证、气滞证。并指出心衰最常见的三证素相兼组合是气虚血瘀水停证,其次是四证素相兼组合(气虛血瘀阳虚水停证)和两证素相兼组合(气虛血瘀证)，再次为五证素相兼组合(气虚血瘀水停兼夹痰浊证、阳虚证)组合，而六证素和单证素组合的方式相对较少。慢性心力衰竭在临床上可分为稳定期与急性失代偿期。赵志强等[68]指出慢性心衰急性失代偿期最基本的中医证候是气虛血瘀兼水饮或痰浊，病位要素以心肾为主，可涉及其余肝、脾、肾。NYHA心功能分级是评估心衰患者严重程度的重要指标。段文慧等[69]通过对160例慢性心衰病例研究认为，气阴两虚心血瘀阻证是心功能II级的主要证候，心功能II级的患者以气虚血瘀水停为主，而心功能IV级的患者则以心肾阳虚血瘀水停证为主。本课题通过对120例慢性心衰患急性失代偿期患者心功能分级的构成比差异以及中医证候在心功能分级中的权重系数说明，心功能II级主要为气虚证，少部分为阴虚证，其次心功能III级是气阴两虚证，可伴有血瘀，随着病情的加重，到心功能IIV级，可发展为心肾阳虚，阴阳两虛，心阳气虚，水饮内停，痰饮阻肺等证候。

2.4因子分析及频数分析

因子分析是从变量群中提取共性因子的统计技术，是多元统计分析中降维的一种方法。其基本目的就是用少数几个因子去描述多个指标或因素之间的联系，即将相关几个变量归为一类，每一类变量就成为一个因子，以少部分因子反映原整体资料的大部分信息。运用这项技术，可揭示大量数据中蕴含的一些医学信息。本研究运用因子分析对心力衰竭的症状进行降维处理，提取关键信息，为心力衰竭的证候信息，提供合理的解释依据。

本研究运用因子分析统计方法提取29个公因子，累计贡献率达到87.103%。通过方差最大正交旋转法旋转变换，经20次迭代统计出因子载荷矩阵。因为因子内部各项指标的载荷系数差异，则共性因子的主次不同。正值系数代表正相关，负值系数代表负相关，其相关性值与因子载荷绝对值成正相关。根据因子分析的结果，结合证素的相关理论基础及专家的经验共识，提取出慢性心力衰竭急性失代偿期的病位证素主要为心、肺、脾、肝、肾，虚证证素主要为气虚、阳虚、阴虚，实证证素主要为血瘀、痰浊、水饮，与国内报道的慢性心力衰竭急性失代偿期的证素类型基本符合，并且进-步阐述了心衰病机:以心气虚为本，淤血、水饮、痰浊为标，心气衰落，气不行血，血不利为水，瘀血水饮停滯，两者相互影响，瘀水互结，阻碍经络气血运行，损及心阴、心阳，气血衰败发为心衰。结合公因子所载荷的四诊信息及所判定的病性、病位要素，由专家组根据临床经验和相关的中医证素理论初步判定慢性心衰急性失代偿期证素的诊断标准，提高了辨证的准确性。

频数分析是通过对-组数据的不同数值的频数，或者数据落入制定区域内的频数进行统计，了解其数据分布状况的方式，是数据统计中使用最为广泛的数据处理方法。本研究通过对每个病人中医症状数据进行合并归类，根据调查收集病人实际的症状数据结合中医证素的初步判定标准进行标记分类，然后运用频数分析法对各类别进行分析，得出慢性心力衰竭急性失代偿的证素组合规律:单证素(10.0%)、二证素相兼(15.0%)、三证素相兼(45.8%)、四证素相兼(26.7%)、五证素相兼(1.7%)、六证素相兼(0.8%)。单证素中气虚为最多，占33.3%，其次是阴虚(25.0%)，再次是阳虚(16.7%)，而血瘀、痰浊、水饮相对较少，各占8.3%;二证素相兼中以气虚+阴虚最多，占27.8%，其次是气虛+血瘀(22.2%)，再次是气虛+痰浊(16.7%)，而气虚+阳虚占11.1%;气虚+水饮、阳虚+血瘀、阳虚+痰浊、阳虚+水饮各占5.6%,其余二证素相兼较少。三证素相兼中以气虚+血瘀+水饮最为多见，占34.5%,其次是气虚+阴虛+血瘀(20.0%),再次是气虚+阴虚+水饮(3.6%)、阳虚+血瘀+水饮(3.6%);而气虚+阳虚+血瘀、气虚+阳虛+痰浊、气虚+阴虛+痰浊、阳虚+.阴虛+血瘀、阳虚+阴虚+水饮、阳虚+水饮+痰浊相对较少。四证素组合相兼中以气虚+阳虚+血瘀+水饮最常见，占21.9%，其次是气虚+阴虚+血瘀+水饮(18.8%)，再次是气虚+阳虚+血瘀+痰浊(15.6%)、气血+阳虚+阴虚+水饮(12.5%)、阳虚+阴虛+血瘀+痰浊(12.5%)、气虛+阴虚+血瘀+痰浊(9.4%)、气虚+血瘀+水饮+痰浊(6.3%)，其余四证素组合占比较少。五证素相兼共3例患者，分别是气虚+阳虛+阴虛+血瘀+水饮、气虚+阳虛+血瘀+痰浊+水饮与阳虚+阴虚+血瘀+痰浊+水饮。

3.展望

目前，针对心力衰竭的证候学研究取得了很多进展，包括证候的分布规律，证候的演.变规律，证候的规范化等方面，提高了心力衰竭临床辨证的准确性。本研究运用因子分析、主成分分析等统计方法，探寻了慢性心力衰竭急性失代偿期的中医证候要素构成及各证素间相互兼夹、转化、演变和组合的规律，建立了初步的心衰诊断标准，为制定慢性心力衰竭急性失代偿期中医证的规范化、客观化提供了参考依据。对慢性心力衰竭急性失代偿期.证候学研究需要高级别的证据支撑，由于本研究前期工作收集的样本量较少，四诊信息变量较多，证据强度级别不高，所以本研究只是慢性心力衰竭急性失代偿期证候学的一个初步探索。慢性心力衰竭急性失代偿期的证候学研究的关键是方法学问题，必须依靠相关专业理论知识和数据特点，选择多种适合中医数据特点的统计方法进行研究，才能使结果更全面可靠。心力衰竭是各种心脏疾病的终末期，对心力衰竭证候学进行研究，可为中医干预急危重症提供循证学依据。因此为了建立规范化的诊疗体系，开展心力衰竭证候学的多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究，无疑有着极其重要的意义。

结论

1.本研究结果提示，慢性心力衰竭急性失代偿期的病位要素主要为心、肺、脾、肝、肾，虚证证素主要为气虚、阳虚、阴虚，实证证素主要为血瘀、痰浊、水饮。

2.对120例慢性心力衰竭急性失代偿期患者的证候要素组合规律研究后显示:

(1)出现单--证素、二证素相兼、三证素相兼、四证素相兼、五证素相兼兼等五种组合方式，其中三证素相兼最为常见，四证素相兼、二证素次之。

(2)单证素中最常见是气虚;二证素相兼以气虚+阴虚最多，其次是气虚+血瘀，再次是气虚+痰浊;三证素相兼以气虚+血瘀+水饮最为多见，其次是气虚+阴虚+血瘀，再次是气虚+阴虚+水饮、阳虚+血瘀+水饮;四证素相兼以气虚+阳虚+血瘀+水饮组合最多见，气虚+阴虚+血瘀+水饮次之;五证素相对较少。

3.慢性心力衰竭急性失代偿期证候演变规律一般是心功能II级主要为气虚证,少部分为阴虚证，其次心功能II-III级是气阴两虚证，可伴有血瘀，随着病情的加重，到心功能1I-IV级，可发展为心肾阳虚，阴阳两虛，心阳气虚，水饮内停，痰饮阻肺等证候。

4.本研究通过采用不同的数理统计方法挖掘出慢性心力衰竭急性失代偿期四诊信息中的内在规律,提示多元统计方法是慢性心力衰竭急性失代偿期证候学研究的重要方法之一。

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