前言

胆汁反流性胃炎是十二指肠内容物(胆汁、胰液等)反流.入胃，损伤胃黏膜，从而产生炎症、糜烂、出血，甚至上皮化生、不典型增生、癌变等凹病变的疾病。临床上可分为原发性胆汁反流性胃炎和继发性胆汁反流性胃炎。SBRG常由胃肠道术;后如Roux-en-Y、毕I式、毕II式三种吻合术等[2]引起，而PBRG病因尚不明确，目前认为可能与胃一幽门一十二指肠运动功能的障碍、胃肠激素和神经肽分泌紊乱、幽门螺旋杆菌感染、胆道系统疾病等原因有关，其典型临床表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、反酸、嗳气等，严重者可出现呕血、柏油样便。另有研究发现,精神因素也可影响PBRG发病。此外，年龄、抽烟酗酒等也是本病的易患因素。

导师费建平教授认为PBRG(脾胃湿热证)发生机制为湿热中阻，脾胃升降失调，肝失疏泄，胆液反流于胃，从而出现恶心、烧灼、反酸、呕吐等症状，故以清化湿热、疏肝和胃降逆为治则，创立了清中降逆汤。结合导师多年临床经验，初步表明其治疗效果颇佳。本课题通过运用清中降逆汤治疗脾胃湿热型PBRG,评价此方的临床疗效和安全性，为临床治疗提供可靠的科学依据。

第一章 文献综述

1中医对PBRG的认识

1.1中医对PBRG病名的认识

中医古籍中并无PBRG病名的记载，但根据PBRG的症状如胃脘疼痛、胃脘痞胀、胃脘灼热、口苦口臭等临床症状，中医多将其归属于“胃脘痛”、“痞满”、“胆病”、“胆瘅”、“口苦”等范畴。“胃脘痛”病名来源于《内经》，《素问.六元正纪大论》:“木郁之发，...民病胃脘当心而痛”，《灵枢.邪气脏腑病行》提到“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛”，初步阐明了胃脘痛的病因病机和临床特点。“痞满”之名首见于《内经》，《素问太阴阳明论》中说:“太阳之复，厥气上行..心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”，张仲景在《伤寒论》中说:“但满而不痛者，此为痞”，明确提出了痞满的临床特点，并创立诸泻心汤治疗。

1.2中医对PBRG病因病机的认识

祖国医学认为，PBRG的病因主要有外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚、药物所伤等。安丽等通过对临床102例PBRG患者的分析研究发现'),饮食不节、情绪不畅为BRG的主要病因。本病病位主要在脾胃，与肝胆密切相关。胃气郁滞，失于和降为本病的基本病机。田耀洲教授认为'胆邪犯胃，胃失和降为本病的基本病机，并根据多年临床经验将本病分为肝胃不和型、胆胃郁热型、胃阴亏虚型、脾胃虚寒型、胃络瘀阻型。乔.善鑫等则认为"，脾胃虛弱是本病发生的内在原因，主要病机为胆气上逆，湿热为其病理产物。石景亮教授认为8本病的病机为:阳气虚弱、脏腑升降出入气机失常、气血运行不.畅，提出“温阳降浊化瘀、燮理升降”的治疗大法。刘璐等认为9)肝失疏泄，肝气横逆犯胃，或胆火犯胃，胃失和降，胆气上逆于胃，从而导致胆液上流入胃，从而发为本病，提出了“PBRG应从肝论治”的观点。陆长清教授认为10I,PBRG的病因多为情志失调、饮食不节等，气机郁滞贯穿始终并影响疾病转归。其病位虽在肝胃，但与五脏相关，治以疏.肝解郁、理气安胃，五脏并调。

1.3中医对PBRG的治疗

1.3.1经方运用

吴燕华等通过临床研究发现",运用小柴胡汤加减治疗PBRG，有效率高于莫沙必利联合铝碳酸镁片;王倩等研究发现"2,四逆散合小半夏汤能有效改善PBRG患者的临床症状:相生文1运用半夏泻心汤治疗PBRG患者，发现其可以使患者的症状尽快消除，阻止胆汁反流，促进胃肠道蠕动，减轻不适，提高治疗效果;常雪等研究发现"4,黄连温胆汤联合柴胡疏肝散治疗PBRG,可有效改善患者临床症状，提高患者生活质量，改善患者生活状态，延缓病情进展。

1.3.2自拟方运用

刘向津等通过数据统计发现[15]，现代临床治疗PBRG所选中药药性以温、寒为主，药味以苦、辛为主，归经以脾、胃为主，能起到疏肝和胃、利胆泄热、散结消痞、清热燥湿、补脾理气的治疗作用。梁晓亚等呵运用自创疏肝和肾清热利胆法(柴胡l0g,郁金l5g,党参l5g，白术10g，茯苓10g，芍10g，枳实10g，当归6g，砂仁6g,木香6g,海螵蛸6g，旋覆花l5g,厚朴6g,甘草6g,黄连6g,延胡索5g，大黄3g)治疗PBRG,可明显改善患者胃痛、胃胀等症状,效果较好,且安全性高。朱翠萍I]运用自拟疏肝降逆汤(炙黄芪、党参各l5g,柴胡、白芍、枳实各9g,大黄以及甘草各4.5g,郁金10g,生代赭石20g，薄荷6g)治疗PBRG患者，能使患者临床症状如呕吐胆汁、脘腹胀痛、嗳气、反酸等均得到有效的改善，治疗效果显著。

1.3.3中成药研究

李艳等[8]运用气滞胃痛颗粒(主要成分为:柴胡、枳壳、炙延胡索、醋香附、白芍、炙甘草)治疗肝胃不和型PBRG，能使患者临床症状明显缓解，胆汁反流指标明显降低，能有效抑制胆汁反流造成的胃黏膜损伤，保护胃黏膜屏障功能，有利于患者胃肠道功能恢复，减少胃肠道不适的发生。崔丽敏[19运用清单和胃颗粒(清半夏9g、黄芩10g,青蒿10g、大腹皮10g、竹茹10g、徐长卿10g、枳实10g、陈皮10g、茯苓l5g)治疗PBRG,.取得了良好的治疗效果。姜竹冠等120]运用胆宁片(主要成分为:虎杖、大黄、陈皮、青皮、郁金、山楂、白茅根)治疗PBRG,疗效优于奥美拉唑。戴益琛等叫运用邦消安(土木香、大黄、山奈、诃子、寒水石、碱花)治疗PBRG,总有效率为80%，且能使胃液中的NO水平明显下降，促进胃窦排空，增加幽门的紧张性，从而抑制胆汁反流。

1.3.4针灸

黄晓青等[22]研究发现，温针灸配合药物治疗PBRG,可以提高药物治疗的有效率，且不良反应小。蔡晓刚等[23]研究发现，运用针刺拔罐治疗PBRG,可以起到畅通督脉、柔肝健脾的功效，对胃肠功能具有良好的调节作用。马骥[4]通过联合运用调中汤联合针灸治疗肝郁脾虚型PBGR患者，其有效率高于单纯使用调中汤治疗的患者。陈宏伟等12)通过针刺中脘、膻中、天枢、天突、足三里、太冲、阳陵泉治疗PBRG，效果优于口服法莫替丁和多潘立酮。张征等[6运用浮针联合消痞降浊汤治疗PBRG,有效率明显高于口服雷贝拉唑的患者。

1.3.5穴位埋线及穴位注射

穴位埋线以经络腧穴理论为基础，在学位中埋入可降解蛋白线，从而达到疏通经络，调和气血，协调脏腑，调和阴阳的作用。林宝城等[27通过临床试验研究发现，穴位贴敷治疗PBRG，效果优于铝碳酸镁片联合莫沙必利片，能有效改善患者临床症状，且不良反应小。梁镇宗[28]通过联合黄芪注射液穴位注射治疗PBRG,能提高中药治疗有效率，临床疗效良好，能改善患者的症状。

2现代医学对PBRG的认识

2.1现代医学对PBRG病因及发病机制的认识

2.1.1PBRG的病因

现代医学对PBRG的病因及发病机制尚不清楚,目前认为可能与胆囊疾病、幽门螺杆:菌感染、精神心理等因素有关。另有研究表明PBRG还与性别、年龄、烟酒嗜好等有关[29-30]。.田莉等通过临床研究发现，消化系统疾病史与PBRG密切相关。同时还发现，35-52岁的患者PBRG发病的发病比例最高;有烟酒嗜好的患者胆汁反流严重程度明显高于无烟酒嗜好的患者。商西丹等通过临床研究发现，胆囊炎与胆汁反流性胃炎密切相关，胆囊炎可能是胆汁反流性胃炎病因之一，临床上这两种疾病具有相关性。赵亚男等13)研究发现，PBRG还与糖尿病、缺乏运动、便秘以及长期服用阿片类止疼药等有关。

2.1.2PBRG的发病机制

PBRG的发病机制目前考虑与胆道系统疾病、胃一幽门一十二指肠运动功能的障碍、胃肠激素和神经肽分泌紊乱、幽门螺旋杆菌感染等相关。胆汁反流使胆汁酸破坏胃黏膜上皮细胞，使胃黏膜屏障受损，从而产生炎症、糜烂、出血，甚至肠.上皮化生、不典型增生、癌变等病变。

2.2现代医学对PBRG诊断的认识

2.2.1胃镜诊断

胃镜插入后静止1分钟以上，幽门口仍见胆汁反流及胃黏膜、黏液湖黄染，胃黏膜可见充血、水肿、糜烂等炎症表现时，可考虑存在胆汁反流。胃镜检查的优点是操作快捷，临床广泛应用。缺点是易受显像饱和度、对比度、亮度差异及胃腔内充气量的影响，造成结果的差异。随着内镜技术的发展，无痛胃镜和磁控胶囊胃镜(MCGE)在临床上也得到了广泛的应用。有研究发现34-36),在PBRG的临床诊断中,无痛胃镜比普通胃镜检出率高、肠胃刺激小，值得采纳应用。磁控胶囊胃镜安全可耐受，对男性及>45岁受检者的病变检出率更高，为临床上选择受检者及评估检查结果提供依据。

2.2.224小时胆红素监测(Bilitc2000仪胆汁反流监测)

Bilitec2000仪胆汁反流监测能定量检测胆红素水平而成为公认的监测胃内胆汁反流最可靠而可行的方法。姜志茹等137]通过实验研究发现，24小时胃内Bilitec监测具有较高的阳性诊断率、准确性和敏感性。宋雪云等[8]通过临床研究发现，被24小时胃内胆红素.监测显示为病理性十二指肠胃反流的患者,如内镜检查显示存在黏液湖胆染、胆染伴糜烂、胆染伴中度及以上充血则可诊断为原发性胆汁反流性胃炎。

2.2.3放射性核素显像

有研究发现,以病理结果为诊断标准，核素显像诊断的准确性和特异性高于胃镜检查，且敏感度相近。胃镜联合放射性核素显像与病理诊断，可以提高诊断的准确性与敏感性。

2.2.4病理诊断

组织学检查可见胃小凹增生、间质水肿、固有膜平滑肌增生、黏膜表面毛细血管扩张和炎细胞浸润等表现，严重者可出现肠化生、腺体萎缩和异型增生。缺点是可能由于活检部位不准确，缺乏相应的深度等，从而造成检查结果的差异。

2.2.5胃肠超声造影

胃充盈超声造影通过动态观察胃窦→幽门→十二指肠蠕动，造影剂是否顺畅，有无滞留及逆蠕动，蠕动频率的改变、消失和内容物排空状态、实时动态观察幽门孔关闭状态，有无反流，如有则对反流情况评估，并记录5min内反流时间及反流次数。胃肠超声造影检查反流性胃炎有一定临床应用价值，其诊断简单易行，可重复性，准确率高，经济实惠,.且无损伤及放射性，可作为继胃镜检查PBRG的另一良好补充检查，是易于普及的影像学检查方法，有利于疾病早期发现及早期治疗。

另外还有诊断方法如24小时胃内pH值监测、胃析出物检测等，因有研究表明其检查结果与胆汁反流并无明显相关性，因此其诊断价值还有待商榷。

2.3现代医学对PBRG治疗的认识

2.3.1一般治疗

规律作息时间，合理均衡膳食，适当运动锻炼，摒弃不良生活习惯等对PBRG患者的治疗有重要影响。饮食对于PBRG患者的恢复至关重要,PBRG患者饮食宜清淡，忌烟酒、浓茶、咖啡，忌暴饮暴食，忌高脂肪、高胆固醇饮食。对于损伤胃黏膜的药物当谨慎服用。

2.3.2药物治疗

2.3.2.1调节胆汁成分药物

主要代表药物有消胆胺和熊去氧胆酸。消胆胺通过氯离子与胆汁酸结合的方法，从而促进胆汁酸排出体外，以达到减少胆汁酸对胃黏膜的破坏，保护胃黏膜的作用。熊去氧胆酸(优思弗)通过改变胆汁的成分，从而能够起到减少胆汁反流，降低反流的胆汁对胃黏膜的损伤的作用。

2.3.2.2质子泵抑制剂(PPI)

抑酸治疗在PBRG的治疗中尤其重要,因为在酸性条件下，胆汁对胃黏膜的作用和酸的作用叠加，损伤作用更强。质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌，达到抑制胰液及胆汁分泌的作用，从而减少胆汁及胰液对胃黏膜的损害,促进胃黏膜的修复。代表药物有奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等。

2.3.2.3改善胃肠动力药物

改善胃肠动力药物可以分为:胃动素受体激动剂、多巴胺受体阻断剂、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂、阿片肽受体激动剂。代表药物包括甲氧氯普胺、莫沙必利、多潘立酮、曲美布汀等。此类药物通过协调胃窦-幽门一十二指肠的运动，减少十二指肠反流，促进胃排空，并且缩短反流物在胃内的停留时间以减轻对胃黏膜的损害。

2.3.2.4胃黏膜保护剂

代表药物有铝碳酸镁、硫糖铝、康复新液等。此类药物可修复胃黏膜保护屏障，促进胃黏膜上皮生长，但单独应用时临床效果欠佳，故临床上多联合其他药物来减轻胆汁反流所引起的胃黏膜损伤。

2.3.3手术治疗

对于常规及药物治疗无效的PBRG患者，在充分考虑手术风险的前提下，可以考虑手术治疗。常用的手术方法包括BillrothI术式、空肠间置术、Roux-Y术等。但由于手术风.险高，且手术创伤大，目前不作为常规的治疗方法。

2.3.4精神心理治疗

目前已有大量临床研究发现，精神因素在PBRG的发病中起到重要作用。张举垚等[40]通过对85例患者进行症状自评量表问卷调查发现，症状评分越高的患者，胆汁反流程度更严重，故考虑精神心理因素对PBRG的发生、发展及预后都有重要影响。目前临床主要应用药物包括黛力新、帕罗西汀、氟西汀等。研究发现41),黛力新联合铝碳酸镁对PBRG治疗效果与莫沙必利联合铝碳酸镁疗效相当，且常规治疗联合黛力新可明显改善患者情绪，促进疾病痊愈。在一般治疗中也应当让患者保持愉悦的心情，从而有利于疾病的恢PBRG是临床常见疾病，治疗原则应以清除和吸附反流胆汁，抑制胃酸分泌，促进胃.肠蠕动，保护胃黏膜屏障为主。临床上应当根据患者的主要症状，分析患者的病理生理机制，从而选择调节胆汁成分药物、质子泵抑制剂、改善胃肠动力药物、胃黏膜保护剂或者联合中医药治疗方法，以达到良好的治疗效果。

第二章 临床研究

1临床资料

1.1研究对象

本研究共收集病例60例，经电子胃镜检查确诊为胆汁反流性胃炎，并符合PBRG(脾胃湿热型)的西医诊断标准以及中医辨证分型标准。病例来源于南京中医药大学附属常州中医医院脾胃病科，包括门诊及住院病人，就诊时间为2019年5月至2020年1月。60例病例按就诊顺序遵随机数字表法随机分为治疗组(清中降逆汤组)30例，对照组(济诺+安达组)30例。

1.2诊断标准

1.2.1中医诊断标准

参照2017北京《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[42]拟定标准:主症:①胃脘疼痛;②胃脘痞满;次症:①胃脘灼热;②口苦口臭;③恶心呕吐;④大便黏滞。凡具备1项主证加次证2项，并结合舌脉(舌质红，苔膩或黄膩或黄厚，脉滑或滑数)即可诊断。

1.2.2西医诊断标准

参照2017《中国慢性胃炎共识意见》[43)和2011《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[4,拟定诊断标准:①症状:患者可表现有上腹痛、上腹部不适、饱胀、嗳气、反酸等消化不良症状。②体征:患者有时没有明显体征，有时有上腹部按压痛或按压不适感。③胃镜检查:胃黏膜充血、水肿甚至糜烂，黏液湖有浅黄色、黄绿色甚至深绿色液体，或见呈泡沫状或水流状黄色黏液，从幽门向上反而入胃。

1.3病例筛选标准

1.3.1纳入标准

①符合胆汁反流性胃炎的西医诊断标准。②符合中医脾胃湿热证的辨证标准。③年龄在18-65岁之间。.④2周内未曾服过与治疗本病有关的药物(包括中药或者西药)。.⑤患者知情同意并签署知情同意书(见附表1)。

1.3.2排除标准

①年龄<18岁或>65岁的患者、妊娠、哺乳期妇女、精神残疾者。②合并消化性溃疡、胃癌、上消化道出血、Hp感染等;有消化系统手术史的患者。③患有严重心、肺、肝、肾、内分泌、血液系统等疾病者。④过敏体质或对本方剂药物组成成分过敏者。⑤未参加其它药物临床试验的患者。1.3.3脱落标准①发生严重不良事件、并发症不宜继续接受试验者。②试验过程中自行退出或失访者。③未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断者。

2研究方法

2.1实验分组

60例病例按就诊顺序遵随机数字表法随机分为治疗组(清中降逆汤)30例，对照组(济诺+安达组)30例。

2.2治疗方案

PBRG(脾胃湿热证)的病机是湿热中阻，肝胆疏泄失常，胃失和降，治疗大法当选清化湿热，疏肝利胆，降逆和胃，采用清中降逆汤进行临床治疗观察。

基础治疗:要求患者治疗期间，生活起居规律，合理清淡饮食，保持心情舒畅，适当参加体育锻炼。

治疗组:在基础治疗的基础上，口服清中降逆汤(黄连6g,吴茱萸lg,茵陈l0g,虎杖l0g，炒白术l0g，茯苓l0g,姜半夏l0g，延胡索20g,莪术l0g，炒枳实10g,煅牡蛎30g，瓦楞子*30g，海螵蛸30g，生甘草3g)。

加减:湿盛加苍术l0g，热重加山栀10g，有胆道结石者加海金沙l5g。

中药煎服方法:选用砂锅、搪瓷锅等，将药物放入水中浸泡半小时，先煎药物无需浸泡，直接加水煎煮半小时，半小时后将浸泡的药物放入锅中一起煎煮，先用大火烧开,调成小火再煎半小时，将煎好的药汁倒出，再往锅中的药渣中加水，继续第二次煎煮，将第二次煎好的药汁与第一-次煎好的药汁倒在一起，调匀后分成两份，每份约250ml左右，分别于上午九点、下午三点服。

对照组:在基础治疗的基础上，口服济诺(雷贝拉唑肠溶胶囊)，20mg/次，早饭前半小时口服。(江苏济川制药有限公司，产品批号:国药准字H20061220)安达(铝镁加混悬液)，1.5g/次，每日三次，饭后2小时口服。(扬州一洋制药有限公司，产品批号:国药准字H10980322)疗程:4周。

2.3观察指标

2.3.1一般项目

患者姓名、年龄、性别、工作单位、联系方式、家庭住址等基本信息。

2.3.2疗效性观察指标(见附表2)

①中医证候评分标准(参照2002年《中药新药临床研究指导原则》和2011年《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》治疗前观察记录一次，治疗2周、结束后各记录--次。②胃镜查严重程度分级标准(参照2004年李承乾等编写的《实用中医消化病学》)包括胃镜下胆汁反流情况及胃黏膜情况，治疗前检查一次，治疗结束后复查-一次。

2.3.3安全性观察指标(见附表3)

①一般体检项目。药后不良反应。”②血、尿大便常规化验。③心电图、肝功能、肾功能检查。④用药不良反应。

2.4疗效评价标准

2.4.1疾病综合疗效评定标准

痊愈:临床症状体征基本消失;肾镜下显示无胆汁反流，胃黏膜无黄染;显效:临床症状体征明显改善:胃镜下胃黏液染色明显变淡，胃黏膜散在充血及少量黄染，幽门口胆汁反流情况明显减轻;有效:临床症状体征轻度改善，胃镜下胆汁反流减少;无效:临床症状体征无改善，胃黏膜无明显变化。

2.4.2中医证候疗效判定标准

(参照2002年《中药新药临床研究指导原则》和2011年<慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》)痊愈:证候积分减少≥95%;显效:证候积分减少<95%，且≥70%;有效:证候积分减少<70%，且≥30%无效:证候积分减少<30%。注:计算公式为尼莫地平法，疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]*100%

2.4.3胃镜疗效评定标准

2.4.3.1胆汁反流疗效标准

痊愈:胃粘液糊清亮，幽门口未见黄绿色液体;显效:胃粘液糊清亮或呈淡黄色，幽门口偶尔见少量淡黄色或黄绿色反流物:有效:胃粘液糊呈黄色清亮，较治疗前黄绿色潴留液有明显减轻，少量黄绿色反流物溢出;无效:胃粘液糊颜色呈明显黄绿色，较治疗前未见明显好转。

2.4.3.2胃黏膜疗效标准

治愈:胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度;腺体萎缩、肠化生和异型增生消失。显效:黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转;腺体萎缩、肠化生和异型增生明显减轻。有效:黏膜病变范围缩小1/2以上，炎症有所减轻;腺体萎缩，肠化生和异型增生减轻。无效:内镜及病理所见均无好转者。

2.5统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件建立数据库并进行数据分析。计数资料用频率进行描述，.采用卡方检验。计量资料以均数士标准差表示，符合正太分布者采用1检验方法，不符合正态分布者用非参数检验。等级资料采用秩和检验。以a=0.05为检验标准，P<0.01为差异具有显著统计学意义，P<0.05为差异具有统计学意义，P>0.05无统计学意义。

3研究结果

3.1一般资料比较

本次研究共入组60例患者，试验过程中脱落病例5例(其中治疗组3例，观察组2例),共有55例患者完成试验研究，其中治疗组27例，对照组28例。

3.1.1两组患者性别分布比较

由表1可知，治疗组共男性16名，女性11名;对照组共男性15名，女性13名;两组患者性别分布比较，经卡方检验，P=0.671>0.05,提示两组患者在性别方面无统计学差异，具有可比性。

3.1.2两组患者年龄分布比较

由表2可知，治疗组患者平均年龄38.56士2.21岁，对照组患者平均年龄35.68士1.97岁，两组患者年龄分布比较，经1检验，得出P=0.546>0.05，提示两组患者在年龄方面无统计学差异，具有可比性。

3.1.3两组患者治疗前中医证候总积分比较

由表3可知，两组患者治疗前中医证候总积分方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

3.1.4两组患者治疗前各症状积分比较

由表4可知，两组患者治疗前各症状积分方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

3.1.5两组患者治疗前胆汁反流程度分级比较

由表5可知，两组患者治疗前胆汁反流程度分级无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

3.1.6两俎患者治疗前胃黏膜相分级比较

由表6可知，两组患者治疗前胃黏膜相分级无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

3.2疗效指标比较

3.2.1两组总疗效比较

由表7可知,治疗组共治愈8例,显效11例,有效6例,无效2例,总有效率为92.59%。对照组共治愈5例，显效6例，有效11例，无效6例，总有效率为78.57%。经秩和检验，Z=-2.118，P=0.034，P<0.05，有统计学意义，提示治疗组有效率高于对照组。

3.2.2两组患者治疗前后中医证候总积分比较

由表8可知，治疗组治疗前、治疗后中医证候总积分分别为13.81土1.10、6.63士1.05,对照组治疗前、治疗后中医证候总积分分别为14.29士1.14、10.79士1.25;治疗组治疗前后比较，治疗后中医证候总积分明显低于治疗前(P<0.01);对照组治疗前后比较，治疗后中医证候总积分明显低于治疗前(P<0.0I);提示两组疗效均有统计学差异x，而两组在改善中医证候方面，治疗组优于对照组(P<0.05)。

3.2.3两组患者治疗前后各症状积分比较

由表9可知，治疗组治疗前后各症状积分比较，在改善胃脘疼痛、胃脘痞满、胃脘灼热、口苦口臭、恶心呕吐、大便黏滞方面均有显著疗效(P<0.0l):对照组治疗前后各症状积分比较，在改善胃脘疼痛、胃脘痞满、胃脘灼热、恶心呕吐、大便黏滞方面有显著疗效(P<0.01)，在改善口苦口臭症状方面有疗效(P<0.05)。治疗后两组比较，治疗组在改善胃脘灼热方面明显优于对照组(P<0.01)，在改善胃脘疼痛、胃脘痞满、口苦口臭、恶心呕吐方面优于对照组(P<0.05),在改善大便黏滞方面无统计学差异(P>0.05),提示两组患者治疗后大便黏滞均较前好转，两组疗效相当。

3.2.4胆汁反流疗效比较

由表l0可知，在胆汁反流疗效方面,治疗组有效率为88.89%,对照组有效率为78.57%,无统计学差异(P>0.05),表明治疗组与对照组在减轻胆汁反流方面疗效相当。

3.2.5胃黏膜相疗效比较

由表11可知，在胃黏膜相疗效方面，治疗组有效率为85.19%,对照组有效率为75.00%，有统计学差异(P<0.05)，表明治疗组在胃黏膜相疗效方面优于对照组。

3.3安全性分析

完成本治疗方案的55例患者治疗后的安全性指标:三大常规、肝肾功能、心电图等均未出现明显异常。

第三章 讨论

1立题依据

1立题依据随着时代的发展，人们的生活方式及饮食条件都发生了变化，PBRG的发病也随之增长。现代医学手段治疗胆汁反流性胃炎的方法主要包括抑酸、结合胆盐、促进胃动力，保护胃黏膜等，但存在着短期内易复发、不良反应多等缺点。目前已有大量临床试验研究发现，中医药在治疗PBRG方面已取得了明显的疗效。

导师费建平教授经过长期临床实践，观察到本病的发生主要是由于饮食不节、感受外邪、情志不畅、脾胃素虚等因素，基本病理机制是肝胆疏泄失常，胃失和降，临床常见的证型有:肝胃气滞型，脾胃湿热型，脾胃虚弱型。费建平教授曾统计200例临床资料进行分析，有62%的PBRG患者兼有胆道疾病，如胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、肝内胆管结石等，因此关注肝胆疾病的并存，注重疏泄肝胆的兼治，对于治疗PBRG,具有重要意义。本研究选择脾胃湿热型进行治疗观察总结。脾胃湿热型PBRG的基本病机是湿热阻滞中焦，肝胆疏泄失常，胃失和降。治拟清化湿热，疏肝利胆，和胃降逆，立方清中降逆汤。

2清中降逆汤方药探讨

2.1组成及立方特色

组成:黄连6g,吴茱萸1g,茵陈l0g,虎杖10g,炒白术10g,茯苓l0g,姜半夏10g,延胡索20g,莪术l0g,炒枳实l0g,煅牡蛎+30g,瓦楞子*30g,海螵蛸30g,生甘草3g。

立方特色:PBRG(脾胃湿热证)的基本病机是湿热阻滞中焦，肝胆疏泄失常，胃失和降，治拟清化湿热、疏肝和胃降逆。本方由左金丸化裁而来。左金丸出自《丹溪心法》，有泻肝火、化湿、开痞结之功效。方中仅由黄连、吴茱萸两味药组成，辛开苦降、相反相成。研究表明[4547]，左金丸具有抗炎镇痛、抗菌、抑制胃酸、抑制胃泌素分泌、抑制胃蛋白酶活性、调节机体免疫、抑制急性损伤、促进局部组织修复的作用。同时，本方注重疏泄肝胆，体现了“治肝可以安胃”的治疗特色。

2.2组方分析

君药:黄连:味苦，性寒，有清热燥湿、泻火解毒的功效。吴茱萸:味甘、苦，性热，有小毒，功效散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻。

臣药:茵陈:味苦、辛，性微寒，有清利湿热、利胆退黄的功效。虎杖:味微苦，性微寒，功效利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛、止咳化痰。炒白术:味甘、苦，性温，有健脾益气，燥湿利水、止汗、安胎的作用。茯苓:味甘、淡，性平，有利水渗湿、健脾宁心的作用。

佐药:.姜半夏:味辛，性温，有毒，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效。炒枳实:味苦、辛、酸，性微寒，功效脾气消积，化痰散痞。延胡索:味辛、苦，性温，能活血，行气，止痛。莪术:味辛、苦，性温，功效破血行气，消积止痛。煅牡蛎:味咸，性微寒，功效滋养补阴，重镇安神，软坚散结，收敛固涩，制酸止痛。煅瓦楞子:味咸，性平，能消痰化瘀，软坚散结，制酸止痛。海螵蛸:味咸、涩，性温，功效收敛止血，涩精止带，制酸止痛，收湿敛疮。

使药:生甘草:味甘，性平，有补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药的作用。

本方以黄连清热和胃、吴茱萸降逆止呕为君:茵陈、虎杖清利湿热，炒白术、茯苓健脾化湿为臣;煅牡蛎、煅瓦楞子、海螵蛸制酸止呕，姜半夏、炒枳实理气降逆，延胡索、莪术理气止痛，共为佐药:甘草补脾清热，调和诸药为使。诸药合用，共奏清化湿热、疏肝和胃降逆之功。

2.3药物现代药理学研究

黄连:主要含有小檗碱、黄连碱、药跟碱、巴马亭等生物碱。现代药理研究发现，黄连素具有较好的抑菌、杀菌作用，能够干预血清胃蛋白酶原及胃泌素水平，可通过减少模型大鼠促炎细胞因子，增加抗炎细胞因子释放，恢复致炎因子与抗炎因子之间的平衡，从而起到抑制炎症反应对胃黏膜的损伤，保护胃黏膜的作用。黄连还具有降血糖、强心、抗心肌缺血、抗心律失常、降压、抗血小板聚集、抗肿瘤、降脂等作用14849]。

吴茱萸:主要成分为挥发油如吴茱萸烯、罗勒烯、月桂烯等，现代药理学研究发现，吴茱萸能保护胃黏膜，避免胃溃疡的发生;亦能抑制胃肠肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡坏死。还具有降压、抑制血小板聚集、抑制血小板血栓及纤维蛋白血栓形成、保护心肌缺血等作用150-51。

茵陈:主要成分包括黄酮类、萜类、香豆素类、挥发油类。现代药理学研究发现，茵陈及其成分能通过增强胆囊收缩、增强肝细胞功能、促进胆汁分泌、增加胆红素和胆汁酸外排发挥利胆作用。还具有抗炎、抗氧化、预防心血管疾病、防癌抗癌、调节免疫、抗衰老等作用[52]。

虎杖:主要成分为二苯乙烯类、醌类化合物、黄酮类等。现代药理学研究发现，虎杖有抗菌抗病毒、扩张血管降低血压、抗血栓、改善微循环、抗休克、抗炎镇痛、抗氧化及调节代谢等广泛的药理作用[53]。

炒白术:主要成分为白术内酯、白术多糖、苍术酮等，现代药理学研究发现，白术水煎剂能促进胃肠推进功能，并能防治实验性胃溃疡。白术内酯对胃黏膜有保护作用。白术多糖可以提高胃黏膜抗氧化能力。此外，还具有增强细胞免疫、抗衰老、抑制子宫平滑肌收缩、保肝利胆、降血糖等作用[54,55]。

茯苓:主要化学成分为茯苓聚糖、茯苓酸等，现代药理学研究发现，茯苓酸有抗肿瘤、抗炎、抗氧化、降血糖、镇静催眠等方面的药理作用。茯苓水提物可能通过抑制幽门螺杆菌增殖及其毒力因子脲酶的活性,同时促进GES-I细胞增殖来降低幽门螺杆菌感染胃部所引起的毒性作用。此外,还具有利尿、抗肿瘤、增加心肌收缩力、增强免疫功能的作用[56,57]。

姜半夏:主要成分为半夏淀粉、生物碱、半夏蛋白等，现代药理学研究发现，姜半夏可以通过抑制呕吐中枢而发挥镇吐作用，能显著抑制胃液分泌，水煎醇沉液对多原因所致的胃溃疡有显著的预防和治疗作用，能升高肝脏内酪氨酸转氨酶的活性，还有促进胆汁分泌、镇静催眠、降血脂等作用158]。

炒枳实:主要含黄酮类橙皮苷、橙皮素等，生物碱类成分辛弗林、挥发油等。现代药理学研究发现，炒枳实能通过改变胃肠激素的方法，对功能性消化不良有一定的作用。枳实总黄酮苷提取物可以降低近端胃体平滑肌张力，从而起到调节胃肠功能的作用。此外，还有调节子宫机能，升高血压、强心、抗氧化、抗菌、镇痛等作用[59-60]。

延胡索:主要含元胡总碱、延胡索甲素、乙素等多种生物碱。现代药理学研究发现，元胡总碱具有保护大鼠急性胃黏膜损伤的作用。延胡索甲素、乙素有镇痛、安眠、镇静与安定的作用，延胡索全碱及醇提物有抗溃疡，乙素能抑制胃液分泌。此外，延胡索还具有抗菌、抗炎、抗肿瘤作用[61]。

莪术:主要含挥发油类成分。现代药理学研究发现，莪术挥发油有抗炎、抗胃溃疡、保肝等作用，能抑制多种治病菌的生长，莪术挥发油制剂还具有抗癌作用此外，莪术对呼吸道合胞病毒有直接灭活作用[62]。

煅牡蛎:主要成分为碳酸钙，磷酸钙及硫酸钙。现代药理学研究发现，煅牡蛎有镇痛、抗胃溃疡、抗肝损伤、增强免疫、抗肿瘤等作用，自拟柴龙牡蛎汤能够有效提高慢性胃炎的临床疗效，能够降低血清炎性因子与胃泌素的表达水平[63]。

煅瓦楞子:主要含有碳酸钙，少量磷酸钙、硅酸盐等。现代药理学研究发现，碳酸钙、磷酸钙能中和胃酸，可对抗消化性溃疡，其中包含的黏液质胶可在胃、十二指肠黏膜表面性成薄的保护层并促进肉芽生长，加快溃疡面愈合，还有抑制幽门螺旋杆菌的作用[64]。

海螵蛸:主要含碳酸钙，壳角质，黏液质等。现代药理学研究发现，海螵蛸种所含的碳酸钙能中和胃酸，改变胃内容物PH值，降低胃蛋白酶原活性，促进溃疡面愈合。其所含腔质与胃液作用后可在溃疡面上形成保护膜，使出血趋于凝固[65]。

生甘草:主要成分味甘草甜素，甘草酸，甘草次酸等。现代药理学研究发现，甘草具有良好的抗溃疡作用，因其主要活性成分能抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃黏膜黏液分泌，保护和修复胃黏膜，减少胃黏膜损伤，促进溃疡病灶肉芽组织生长，加快溃疡愈合。此外，甘草尚有保肝治肝、调节免疫、抗肿瘤、解毒、调和诸药等功效[66]。

3实验结果分析

3.1临床总疗效分析

治疗组共治愈8例，显效11例，有效6例，无效2例，总有效率为9259%。对照组共治愈5例，显效6例，有效11例，无效6例，总有效率为78.57%。提示治疗组临床总疗效优于对照组(P<0.05)。

3.2中医证候总积分疗效分析

治疗组治疗前、治疗后中医证候总积分分别为13.81+1.10、6.63+1.05，对照组治疗前、治疗后中医证候总积分分别为14.29士1.14、10.79土1.25;治疗组治疗前后比较，治疗后中医证候总积分明显低于治疗前(P<0.01);对照组治疗前后比较，治疗后中医证候总积分明显低于治疗前(P<0.01);两组疗效统计均有显著性差异，提示治疗组在改善中医证候方面疗效优于对照组(P<0.05)。

3.3各项症状疗效分析

治疗组治疗前后各症状积分比较，在改善胃脘疼痛、胃脘痞满、胃脘灼热、口苦口臭、恶心呕吐、大便黏滞方面均有显著疗效(P<0.0l);对照组治疗前后各症状积分比较,在改善胃脘疼痛、胃脘痞满、胃脘灼热、恶心呕吐、大便黏滞方面有显著疗效(P<0.01),在改善口苦口臭症状方面有疗效(P<0.05)。治疗后两组比较，治疗组在改善胃脘灼热方面明显优于对照组(P<0.01)，在改善胃脘疼痛、胃脘痞满、口苦口臭、恶心呕吐方面优于对照组(P<0.05)，两组在改善大便黏滯方面无统计学差异(P>0.05)。

3.4胆汁反流疗效分析

在胆汁反流疗效方面，治疗组有效率为88.89%，对照组有效率为78.57%，无统计学差异(P>0.05)，表明治疗组与对照组在胆汁反流疗效方面疗效相当。

3.5胃黏膜相疗效分析

在胃黏膜相疗效方面，治疗组有效率为85.19%，对照组有效率为75.00%，有统计学差异(P<0.05)，表明治疗组在胃黏膜疗效方面优于对照组。

脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的运化、吸收和输布、脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机，肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。饮食不节、感受外邪、情志不畅、脾胃素虛等均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职。脾胃湿热型PBRG的基本病机是湿热阻滞中焦，肝胆疏泄失常，胃失和降，胆液反流于胃，从而出现恶心、烧灼、反酸、呕吐等症状。

本方以左金丸化裁而来，诸药合用，共奏清化湿热、疏肝和胃降逆之功，故在改善胃脘灼热、胃脘疼痛、胃脘痞满、口苦口臭、恶心呕吐等症状的作用明显。同时，现代药理学研究发现，本方中茵陈、虎杖可促进胆汁分泌、增加胆红素和胆汁酸外排，从而增加胆汁的代谢;炒枳实可降低胃平滑肌张力，从而起到抗逆蠕动、增加幽门括约肌的收缩的作用;黄连、吴茱萸、炒白术、延胡索等药都对胃黏膜有保护作用，能促进胃黏膜修复，故本方在胃黏膜相方面有显著疗效。

4不足与展望

本课题结果表明清中降逆汤治疗脾胃湿热型PBRG疗效确切，能明显改善患者临床症状，改善内镜下胆汁反流及胃黏膜损伤情况。但本研究还存在着样本量较少，时间、经费不足，未完成随访等缺陷。综上所述，应加大样本量，延长研究时间，提高研究经费,密切随访患者治疗后症状及内镜下检查观察远期疗效,进而完善对清中降逆汤治疗PBRG的有效性和安全性评价。

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