前言

腹泻病是一组由多种病原多种因素引起的消化系统疾病，是世界性的公共卫生问题，是导致全世界儿童（5岁以下）死亡的第二大原因[1]，因此WHO将该病列入全球性战略[2]。在我国，该疾病为婴幼儿童常见疾病，病位列我国儿童中常见病的第二位，小儿腹泻不单单影响小儿健康问题，更是会导致严重的生长发育障碍。临床上大部分患儿前来就诊时并不单纯以大便次数增多为症状，轻者可伴有食欲不振，呕吐等；重证者可出现精神萎靡，发热，脱水，甚者可出现昏迷及休克。故本病的病因、症状复杂，治疗难度较大，治疗失当甚至会导致患儿死亡，因此有效控制大便的次数、性状成为亟待解决的最关键的问题。

小儿腹泻病的病因可以分为感染性和非感染性，按病程分可为急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻[3]。急性腹泻在未明确病因前统称为感染性腹泻病，主要是于细菌毒素作用、病原体的直接侵袭、渗透性及病毒作用有关；迁延和慢性腹泻主要与患儿本身、肠道微生物作用及肠黏膜的损伤有关。在治疗原则上，均离不开液体疗法的支持治疗，在此基础上再针对病原体进行抗感染治疗或针对营养状况进行营养支持治疗及肠道的保护和微生态系统的调节。针对小儿腹泻疾病，该病出现后不是一个单纯的腹泻症状，而是一个机体整体功能失调的疾病，需要从患儿整体的各方面进行治疗和调护，通过中医学对于人整体的把控，运用整体观念，针对小儿体质和生理病理特点，准确的进行辨证施治，在治疗患儿腹泻的同时从整体调节其阴阳失衡的状态，提高患儿的整体身体素质，使其阴阳平衡，正气内存，减少疾病的再发生，也能降低药物的毒副作用。

临床上小儿脾虚寒湿泻较为常见，导致小儿发生脾虚寒湿泻常见原因：一是小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃常有不足的生理特点。二是小儿卫表之气不固，秋冬之时则外感风寒之邪，夏日则因居于空调房中以致风寒邪气外侵；三是现今小儿贪食瓜果凉食，寒湿内生。四是因抗生素的滥用而致脾气虚弱，寒湿之邪凝聚不散。脾乃太阴湿土，湿乃脾之正气，但因寒邪与湿相结，湿气太过则为邪，脾为湿困，故湿邪为患则阻滞脾之运化，又兼寒邪与之相互凝结致使寒湿邪壅滞中焦，中焦运化不利则下焦分泌清浊无权，水反为湿，谷反为滞，清浊合而下降，形成泄泻。故秦艳虹教授在继承江育仁教授“健脾贵运”的观点上，结合当前临床实际，发扬提出了“健脾贵运，运脾贵温”的观点。在此观点的基础上辨证用方，总结出治疗脾虚寒湿泻经验方温运调脾汤，并根据临床需要加减变化，取得满意的临床疗效。

脾虚寒湿型泄泻治疗上以温阳、运脾、化湿为基本大法。温运调脾汤为秦艳虹教授在临床上通过大量的临床观察和实践总结出的经验方，在临床实践中根据患儿实际，辨证加减运用，往往能一定乾坤，效果显著，现为总结临床经验，探析理论及通过临床试验数据分析证明疗效，故进行本课题研究，经客观数据评价得出结果，从而使温运调脾汤方得以推广。

1.临床资料

1.1病例来源

本次课题中所有病例均采集于2019年01月至2019年12月期间就诊于山西中医药大学附属医院儿科门诊，在此期间共收集到84例与中西医诊断标准、纳入标准相符的患儿病例，并记录在案，且采用随机对照的临床试验方法，其就诊顺序编号，采用随机数字表法，随机分为治疗组和对照组，分别编入42例。

1.2一般资料

本研究共选取入组病例有92例，脱落病例3例，剔除病例5例，最终纳入研究的样本数为84例。其中男46例，女38例，年龄10～34月。对照组42例，男22例，女24例，月龄平均为20.85±6.06月；病程平均6.61±1.03天。治疗组42例，男24例，女18例，月龄平均为21.95±5.80月；病程平均6.54±1.13天。经统计学分析比较，在性别、月龄、病程、治疗前症状体征积分方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。结果如下，见表1～表4：

1.3主要诊断标准

1.4主要症状体征中医证候积分及中医病情分析标准

2.研究方法

2.1病例分组

将所有收集的病例按照就诊顺序编号，采用随机数字表法，随机分组，对于符合本次课题的中西医诊断、纳入、排除、剔除脱落标准的患儿纳入治疗组（温运调脾汤组）、对照组（酪酸梭菌活菌片组），以5天为一个疗程，持续用药一个疗程，通过对患儿的用药前后病情变化及中医症状体征积分变化情况，进行统计学数据的检验和分析。

2.2.治疗方案

2.3疗效评定

2.3.1疗效观察指标

两组分别在治疗前及治疗后对患儿的症状体征，程度用积分法进行记录，具体积分见附录病例观察表。

2.3.2安全性观察指标

（1）血常规、便常规试验开始结束前各1次。（2）一般检查：如心率、呼吸、血压、腹部体格检查等。（3）观察药物的不良反应（随时记录）。

2.3.3疾病疗效判定标准

治疗5天后，疾病疗效判定标准依照全国腹泻病综合疗效评判标准[11]制定如下：（1）显效：大便性状明显好转、大便次数相比治疗前减少2/3以上；全身症状及体征明显好转；大便常规复查基本正常。（2）有效：大便性状好转、大便次数相比治疗前减少1/2以上；全身症状及体征好转；大便常规复查好转。（3）无效：大便性状及大便次数、全身症状及体征均无改善甚至恶化；大便常规复查无改善。

2.3.4疗效判定标准

根据2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]对症状体征进行量化计分制定。临床痊愈：治疗3天以内主要症状、体征减轻，一个疗程基本消失，或证侯积分减少量≥95%；显效：治疗一个疗程主要症状、体征明显改善，证侯积分减少量≥70%；有效：治疗一个疗程后主要症状、体征好转，证侯积分减少量≥30%；无效：治疗一个疗程后主要症状、体征无改善或好转，甚或加重，证侯积分减少量<30%。

2.3.5疗效计算公式

尼莫地平法:治疗后疗效=[(治疗前症状总积分－治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分]×100%。

2.4统计学处理

上述所有的临床统计学数据都通过Excel软件进行数据的录入、整理后，采用SPSS20.0统计学软件进行计算分析，性别采用卡方分析；其余呈正态性分布的计量资料运用t检验；不符合正态分布的采用秩和检验。

3.研究结果

4.讨论

4.1中医对小儿泄泻的认识

中医学将小儿泄泻定义为：以大便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚则泻出如水样为主症的病症[12]。本病首见于《内经》[13-14]，在《素问·举痛论》中有言：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”此为内经对于寒气这一病邪导致泄泻的重要认识，古代因衣物缺少，天气寒冷则寒气内侵，小儿机体本虚，御外之力弱于成人，故风寒泄泻多见。当然，小儿卫外不固，脾胃本虚，更有风、热、湿皆可为导致泄泻的外在因素，此在《素问·至真要大论》及《素问·阴阳应象大论》中均有言及，如“暴注下迫，皆属于热”，“湿盛则濡泻”等等。这些对于泄泻病因的描述充分表明了外感邪气是泄泻发病的重要因素。

在感受外邪为泄泻重要发病因素的基础上，医家李中梓及万全均特别提出了湿邪在泄泻发病中的主导地位，万全认为小儿泄泻以湿邪为要[15]，其言及：“泄泻症虽各有别，大要总因湿成”。此言论与《医宗必读》中的“无湿不成泻”大致相仿。湿邪是导致脾胃运化失司的根本原因之一，脾为太阴湿土，脾之本性喜燥而恶湿，故湿邪为患则阻滞脾之运化，湿邪壅滞中焦，中焦运化不利则下焦分泌清浊无权，水反为湿，谷反为滞，清浊合而下降，形成泄泻。在《三因极一病症方论·泄泻叙论》中言：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”[16]宋代陈无择认识到泄泻的发病并非单纯由外邪所引起，情志的失调也为泄泻形成的重要因素，郁怒伤肝，肝气郁结，肝失条达，则犯逆脾土；又或者思虑太过，脾气失运，脾气虚则肝乘之，均可导致脾土失运，气机升降失常，导致泄泻的发生。泄泻发病特别是在小儿泄泻中，还有一重要病因即饮食所伤，《伤寒论·辨合病并病脉证并治篇》中256条：“阳明、少阳，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”[17]饮食不节则脾胃受损，或寒、或热，食滞中焦脾胃，则脾胃运化失职，气机升降逆乱，清浊不分，泄泻由生。在《医宗金鉴·编辑幼科杂病心法要诀·泻证门》中将小儿泄泻的病因病机概括为“伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飧水泻”[18]。其高度概括了小儿泄泻的病因，脾为湿困，外感寒暑之气，或乳食所伤，食物停滞而内蕴化火，又有小儿易受惊吓，惊邪外触而为泄泻；更兼小儿脏腑娇弱，脾胃本虚，脾胃虚寒则更易产生飱泻、水泻之证。

由此，古代医家针对泄泻的病因病机提出了治疗的原则，最为著名的便是李中梓[19]的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。该治疗方法的提出全面完善了泄泻治疗的要点，为后世对泄泻的治疗提供了指导作用，后世医家在泄泻治疗上的创新也建立在这九法之上，为泄泻治疗学上的里程碑。当代中医名家取精用宏，推陈创新，对小儿泄泻的病因病机在结合当代社会环境的基础上有了新的变化，作出了新的理解。刘弼臣教授[20]注重整体与局部辨证施治泄泻，认为小儿泄泻病情危急，易伤阴伤阳，因为泄泻者水液丢失，水液者为人之阴津，日久失治则气随液脱，阳随阴脱。更认为久泻不止会形成慢疳。因脾土虚衰，则木乘土之虚，肝阳化风，而成慢惊风。

小儿稚阴稚阳之体，阴阳皆未全，无论伤阴或是伤阳，都会迅速发展成阴阳两伤之证，因此小儿泄泻的急危重症就是阴阳两伤之证，在治疗时应有目的的提前预防该证的出现。安效先教授[21]辨治小儿泄泻首辨虚实，将泄泻病因概况为外感邪气、湿邪中蕴、饮食内停、脾胃气虚以及脾肾不足。通过这五种病因的概括，提纲挈领，有效的指导了临床对小儿泄泻的辨证施治。邵铭熙教授[22]认为无论是外邪亦或是情志，饮食内伤，小儿泄泻的病因根本在于小儿的脏腑娇弱，脾胃虚弱。此观点已经成为了各大家的共识，小儿素体脾胃虚弱，脾虚则运化失职，胃弱则水谷无以腐熟，水谷并走于下，而成为脾虚之泄泻。汪受传教授[23]提出了药毒伤脾这一新论点，认为如今临床上在治疗小儿疾病过程中使用的某些药物使小儿出现偏颇，伤及小儿脾胃，从而出现泄泻之证，又将药毒伤脾分为三大方面：伤阴、伤阳、伤气。这一观点的提出不仅有助于临床上的辨证，更有益于提醒对于小儿用药需慎重，切忌伤及小儿脾胃，脾胃乃后天之本，不可因用药不当致正气亏损，而病情缠绵。

4.2现代医学对小儿腹泻病的认识

4.2.1现代医学定义及诊断

腹泻病是一组由多种病原多种因素引起的消化系统疾病，为一种世界性的公共卫生问题。在我国，小儿腹泻病位列我国儿童中常见病的第二位，小儿腹泻不单单影响小儿健康问题，更是会导致严重的生长发育障碍，一次腹泻病的发生会导致小儿身高和体重的发育落后健康小儿6个月，因此小儿腹泻被列入我国儿科重点防治和研究的“四病”之一。惠艳霞[24]等人运用通过Mantal-Haenzen进行单因素分析后再用Logistic进行多元分析有关腹泻的31种发病因素，得出联合危险因素有：1岁以内的小儿；饭前不洗手；看护人卫生意识薄弱；饮用水不洁；既往常患腹泻病；禽畜放养。在诊断依据方面，我国在参照WHO方案及我国实际情况修订[25-29]，其必备条件为大便性状改变，辅助条件为大便次数比平时增多，每日≥3次；分为急性腹泻病（2周以内）；迁延性腹泻病（2周-2个月）；慢性腹泻病（2个月以上）。4.2.2现代医学病因及发病机制

急性腹泻病在未明确病因前统称为感染性腹泻病，其发病机制大致有以下几种[30,31]：1.细菌毒素作用，肠毒素促使前列腺素（PGE2、PGF2a）在肠道大量合成激活腺苷环化酶，引起cAMP促肠黏膜细胞功能亢进；2.病原菌的直接侵袭作用，各类病原菌直接侵袭致使肠道黏膜炎症、充血、水肿渗出；3.渗透性腹泻，一般以先天性或继发性缺乏在临床上多见；4.病毒作用，轮状病毒可以侵犯小肠上皮细胞，导致小肠微绒毛的破坏，致使乳糖酶缺乏，影响水和食物的吸收消化。非感染性腹泻则可以针对患儿病史、症状、体征以及实验室检查指标给予分析，从而诊断症状性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、过敏性腹泻等。

迁延和慢性腹泻病为导致现代小儿腹泻病死亡的主要分型。其发病：1.跟患儿自身有较大联系，一为年龄多在1岁以内；二为患儿自身营养状况较差，原有营养不良的患儿更易使腹泻迁延难愈；三则是患儿免疫状况差。2.肠道微生物作用，国外报道中在迁延性腹泻患儿的粪便中可分离出吸附型大肠埃希菌，致病性大肠埃希菌和隐孢子虫，但在国内据观察所知，大部分我国迁延性腹泻患儿迁延不愈主要仍与肠道消化功能未能恢复有关；3.肠黏膜继续损害，肠黏膜损害屏障功能不全，吸收带抗原性蛋白质，触发免疫机制持续损伤肠黏膜；4.黏膜修复迟缓。

4.3小儿脾虚寒湿型泄泻病因病机探析

在当今物质生活得到极大丰富的现代化社会环境下，对于医疗行业和整体医疗环境有了新的要求和发展，中医药的作用不断被挖掘和重视，中医药治疗小儿腹泻也被患儿家长广泛的接受，在运用整体观念，从脏腑辨证出发，结合儿童生理病理特点，针对小儿体质制定个体化的治疗对策，使得中医药治疗效果显著，更为患儿家长所信赖。

针对小儿脏腑娇嫩，形气未充，突出表现在肺、脾、肾三脏功能不足的生理特点上，脾乃后天之本，水谷精微运化全身以营养机体全赖于脾之转运，在小儿泄泻中脾乃病之本位，治疗之关键所在，中医药在准确辨证前提下不但能祛除外侵稽留之邪，更能健运脾气，使中焦转运之枢纽升降调畅，调节患儿体质，固护患儿正气，从根本上减少疾病的再次发生，也能降低现代医学中药物的毒副损伤。秦艳虹教授在三十多年的临床工作中总结经验，通过长期的临床观察发现前来就诊的患儿多属小儿泄泻之脾虚寒湿型，何为脾虚寒湿？介乎于寒湿泻与脾胃虚寒泄泻之间者。此因小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫表之气不固，秋冬之时则外感风寒之邪，夏日则因居于空调房中，父母照料不当以致风寒邪气外侵；又因现今小儿贪食瓜果凉食，寒湿内生；脾本喜燥恶湿，但其本位居中央，中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾。

脾乃太阴湿土，湿乃脾之正气，但因寒邪与湿相结，湿气太过则为邪，脾为湿困，故湿邪为患则阻滞脾之运化，又兼寒邪与之相互凝结致使寒湿邪壅滞中焦，中焦运化不利则下焦分泌清浊无权，水反为湿，谷反为滞，清浊合而下降，形成泄泻。此时本应及时温运健脾止泻，但或因家长耽误，致使病程延长，患儿脾气日益衰弱，脾气虚则寒湿之邪逾盛，邪气盛则正气衰，循环日久则病难愈；又或因抗生素的滥用而致脾气虚弱，寒湿之邪凝聚不散。此类患儿通常于发病一周左右前来寻求中医就诊，此时患儿尚未能定义为慢性迁延性腹泻，尚不至于脾胃虚寒而见一派脾阳虚衰之症，但也因前面所述诸多原因而致寒湿凝结，脾气虚弱，故秦艳虹教授将此临床上常见的称为脾虚寒湿型泄泻，并在继承江育仁教授“健脾贵运”的观点上，结合当前临床实际，发扬提出了“健脾贵运，运脾贵温”的观点，太阴湿土得阳始运，健脾即能祛湿，而祛湿健脾又当以温运为本，温运则寒湿之气去，脾之阳气健，脾气得温则谷精运[34]。在此观点的基础上辨证用方，总结出治疗脾虚寒湿泻经验方温运调脾汤，应用于临床屡见奇效。

4.4温运调脾汤治疗小儿泄泻脾虚寒湿型的机理探讨

4.5研究结果讨论

本次课题共纳入符合诊断标准病例84例，治疗组和对照组分别42例。治疗前通过对两组患儿的性别，月龄，病程，中医证候积分进行组内组间的数据对比，其差异无统计学意义（P>0.05），表明数据存在可比性。对照组男22例，女20例，治疗组男24例，女18例，分布较均衡；年龄段选取6-36个月，且20～27个月病例较多；病程为1-2周；治疗前两组各项症状积分均为P＞0.05，证明两组间数据无统计学差异。两组间的总体疗效分析，对照组治愈1例，显效11例，有效23例，无效7例，总有效率为83.3%；治疗组痊愈8例，显效20例，有效10例，无效4例，总有效率为90.4%。两组总体疗效有统计学差异（P<0.05），说明温运调脾汤对于小儿泄泻脾虚寒湿型的中医证候总体疗效优于酪酸梭菌活菌片的疗效。

从表13可知治疗组总体疗效优于对照组，二者差异主要体现在显效、有效两项，可看出治疗组的痊愈例数明显多于对照组，治疗组的显效例数多于对照组，有效例数对照组多于治疗组，失效例数治疗组少于对照组。对两组中医证候评分进行比较，两组治疗前后有统计学差异（P<0.05），因温运调脾汤为复方汤药制剂，针对脾虚寒湿型泄泻的症状药效更为全面，而酪酸梭菌活菌片主要针对止泻，调整肠道菌群，次要症状不具有针对性，因与温运调脾汤相比较，对照组次要症状治疗效果与治疗组相比相对较差，治疗后积分两组间相比具有差异。

5.结论

通过本次研究的数据对比及分析，可得出以下结论：

（1）温运调脾汤治疗小儿腹泻脾虚寒湿型具有确切的临床疗效，能改善脾虚寒湿型泄泻患儿各项症状、体征方面，其总体有效率为90.4%；

（2）治疗组在改善患儿的大便次数、大便性状、腹痛、呕吐、小便情况及食欲方面优于对照组。

（3）此研究证实了在治疗小儿脾虚寒湿型泄泻中，温运调脾汤在临床运用中有较好的效果，能够在临床推广使用，而建立在“运脾贵温”理论指导下治疗小儿脾虚寒湿型泄泻也是确切可行的，此理论为治疗小儿泄泻提供了新的思路和方法。

6.不足与展望

6.1本研究的不足之处：

（1）本次研究仅收集了84例病例，还不足以构成大样本数据分析，虽能说明有效性，但缺乏广泛性；（2）本次研究的病例全部来源于附属医院的儿科门诊，无论从地域还是病人群体上都具有局限性，而且患儿都居家治疗，无法严格控制其饮食作息等，会令研究在某些指标上出现偏差；（3）小儿腹泻的致病病原复杂，而且有严格分类标准，本次研究仅对其中的一个证型进行探讨，缺乏全面性；（4）本次研究在客观指标的（血液样本、大便样本）的收集上存在困难，一部分病例存在着客观指标缺失的情况。

6.2对本研究的展望：

（1）下一步可进行大样本的实验研究，提高样本含量，使实验数据具有广泛性；（2）建立动物实验模型，深入研究温运调脾汤的药理作用和分子机制，使其治疗效果有明确的动物实验数据支持；（3）在研究过程中对病例的收集要突破一家医院，形成同区域多家医院合作，乃至突破地域限制，进行多区域的合作，使研究结果不受地域、环境及病人群体的局限，让更多不同地区的患儿受益；（4）调整药物的剂型及口感，更方便患儿服用，提高患儿的接受度。

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综述：《小儿腹泻的中医研究进展》

摘要：小儿腹泻属儿科常见病，多发病，临床上患儿多以大便次数增多及性状改变作为主要症状前来就诊。本病起病较急，可发展成慢性，且容易反复，给临床治疗增加了困难。根据其症状在中医称之为泄泻，中医认为本病的病因病机主要是与脾虚湿盛，喂养失当，脾运减退，饮食内停，肾阳亏虚等相关。中医治疗本病优势明显，本文通过阐述历代医家对该病的病因病机认识，以及中医对该病治疗的研究现状及进展，从而给临床提供参考。

关键词：小儿腹泻；病因病机；中医药治疗

前言

小儿腹泻病是一种由多个病原，多种因素引起的以大便次数增多和大便次数性状改变为特点的消化系统综合征，是导致全世界儿童（5岁以下）死亡的第二大原因[1]。该疾病为我国婴幼儿童常见疾病，临床上大部分患儿前来就诊时并不单纯以大便次数增多为症状，轻者可伴有食欲不振，呕吐等；重证者可出现精神萎靡，发热，脱水，甚者可出现昏迷及休克。故本病的病因、症状复杂，治疗难度较大，治疗失当，容易引起小儿营养不良等疾病，长期失治则影响小儿生长发育，乃至死亡，为发展中国家儿童死亡重要原因之一，WHO将该病列入全球性战略[2]。

现代医学认为小儿消化系统发育尚未完善，胃酸及消化酶的分泌少，不能完全对食物进行消化，且婴幼儿水液代谢能力与成人相比更显脆弱，一旦发生腹泻失水，则容易出现体液的代谢紊乱。肠道菌群的建立尚未完善也是疾病发生的重要因素，小儿尚未完善的肠道菌群不能对入侵的微生物进行有效的抵御。再加之现代人工喂养的增多，人工喂养产品在加热后，缺乏母乳中具有抗肠道感染的物质，且婴幼儿本身血清免疫球蛋白（IgM、IgA）和肠道分泌型IgA（SIgA），均较低，肠道粘膜的免疫防御反应及口服耐受机制均不完善，故容易出现肠道感染。

小儿腹泻的病因可以分为感染性和非感染性，按病程分可为急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻[3]。根据欧洲循证指南中提出，小儿腹泻与其所讲述的“以急性腹泻伴有或者不伴有发热、呕吐”为诊断要点的急性肠胃炎诊断实则可为相类似[4]。要做出腹泻病的诊断并不困难，根据2009年《中华儿科杂志》儿童腹泻病诊断原则专家共识中提出“根据家长和看护者对患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。”WHO对于腹泻的治疗原则可概括为：继续饮食、预防及纠正脱水、合理用药、加强护理，预防并发症[5]。对于急性腹泻可采用饮食疗法，调整导致腹泻的饮食结构；纠正水、电解质平衡及补充钙、镁；控制感染，根据细菌类型选用抗生素；肠道微生态疗法和使用肠粘膜保护剂为有效安全的治疗方法。对于迁延性和慢性腹泻需调整饮食，因长期腹泻，该类患儿大多有生长发育和营养障碍，肠道菌群失调，肠粘膜损伤，因此需积极寻找病因，针对病因治疗[6]。

针对小儿腹泻疾病，该病出现后不是一个单纯的腹泻症状，而是一个机体整体功能失调的疾病，需要从患儿整体的各方面进行治疗和调护，而整体观正是我国中医学的特色理论体系，诊断疾病注重从整体观念出发，并结合脏腑辨证，调整脏腑功能，以期达到阴平阳秘的效果。中医药在本病的治疗上有着独有的优势，也取得了很好的疗效。

1.中医对小儿腹泻的认识

中医学无腹泻之名，而将其名为“泄泻”，小儿泄泻其定义为：以大便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚则泻出如水样为主症的病症[7]。本病首见于《内经》[8-9]，在《素问·举痛论》中有言：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”此为内经对于寒气这一病邪导致泄泻的重要认识，古代因衣物缺少，天气寒冷则寒气内侵，小儿机体本虚，御外之力弱于成人，故风寒泄泻多见。

当然，小儿卫外不固，脾胃本虚，更有风、热、湿皆可为导致泄泻的外在因素，此在《素问·至真要大论》及《素问·阴阳应象大论》中均有言及，如“暴注下迫，皆属于热”，“湿盛则濡泻”等等。这些对于泄泻病因的描述充分表明了外感邪气是泄泻发病的重要因素。在感受外邪为泄泻重要发病因素的基础上，医家李中梓及万全均特别提出了湿邪在泄泻发病中的主导地位，万全认为小儿泄泻以湿邪为要[10]，其言及：“泄泻症虽各有别，大要总因湿成”。此言论与《医宗必读》中的“无湿不成泻”大致相仿。

湿邪是导致脾胃运化失司的根本原因之一，脾为太阴湿土，脾之本性喜燥而恶湿，故湿邪为患则阻滞脾之运化，湿邪壅滞中焦，中焦运化不利则下焦分泌清浊无权，水反为湿，谷反为滞，清浊合而下降，形成泄泻。在《三因极一病症方论·泄泻叙论》中言：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”[11]宋代陈无择认识到泄泻的发病并非单纯由外邪所引起，情志的失调也为泄泻形成的重要因素，郁怒伤肝，肝气郁结，肝失条达，则犯逆脾土；又或者思虑太过，脾气失运，脾气虚则肝乘之，均可导致脾土失运，气机升降失常，导致泄泻的发生。

泄泻发病特别是在小儿泄泻中，还有一重要病因即饮食所伤，《伤寒论·辨合病并病脉证并治篇》中256条：“阳明、少阳，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”[12]饮食不节则脾胃受损，或寒、或热，食滞中焦脾胃，则脾胃运化失职，气机升降逆乱，清浊不分，泄泻由生。

在《医宗金鉴·编辑幼科杂病心法要诀·泻证门》中将小儿泄泻的病因病机概括为“伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飧水泻”[13]。其高度概括了小儿泄泻的病因，脾为湿困，外感寒暑之气，或乳食所伤，食物停滞而内蕴化火，又有小儿易受惊吓，惊邪外触而为泄泻；更兼小儿脏腑娇弱，脾胃本虚，脾胃虚寒则更易产生飱泻、水泻之证。由此，古代医家针对泄泻的病因病机提出了治疗的原则，最为著名的便是李中梓[14]的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。该治疗方法的提出全面完善了泄泻治疗的要点，为后世对泄泻的治疗提供了指导作用，后世医家在泄泻治疗上的创新也建立在这九法之上，为泄泻治疗学上的里程碑。当代中医名家取精用宏，推陈创新，对小儿泄泻的病因病机在结合当代社会环境的基础上有了新的变化，作出了新的理解。刘弼臣教授[15]注重整体与局部辨证施治泄泻，认为小儿泄泻病情危急，易伤阴伤阳，因为泄泻者水液丢失，水液者为人之阴津，日久失治则气随液脱，阳随阴脱。更认为久泻不止会形成慢疳。

因脾土虚衰，则木乘土之虚，肝阳化风，而成慢惊风。小儿稚阴稚阳之体，阴阳皆未全，无论伤阴或是伤阳，都会迅速发展成阴阳两伤之证，因此小儿泄泻的急危重症就是阴阳两伤之证，在治疗时应有目的的提前预防该证的出现。安效先教授[16]辨治小儿泄泻首辨虚实，将泄泻病因概况为外感邪气、湿邪中蕴、饮食内停、脾胃气虚以及脾肾不足。通过这五种病因的概括，提纲挈领，有效的指导了临床对小儿泄泻的辨证施治。邵铭熙教授[17]认为无论是外邪亦或是情志，饮食内伤，小儿泄泻的病因根本在于小儿的脏腑娇弱，脾胃虚弱。此观点已经成为了各大家的共识，小儿素体脾胃虚弱，脾虚则运化失职，胃弱则水谷无以腐熟，水谷并走于下，而成为脾虚之泄泻。汪受传教授[18]提出了药毒伤脾这一新论点，认为如今临床上在治疗小儿疾病过程中使用的某些药物使小儿出现偏颇，伤及小儿脾胃，从而出现泄泻之证，又将药毒伤脾分为三大方面：伤阴、伤阳、伤气。这一观点的提出不仅有助于临床上的辨证，更有益于提醒对于小儿用药需慎重，切忌伤及小儿脾胃，脾胃乃后天之本，不可因用药不当致正气亏损，而病情缠绵。

2.小儿泄泻的中医研究现状

2.1小儿泄泻的内治法研究

2.1.1辨证论治

徐斌[19]在治疗小儿泄泻中将其分为风泄，治疗大法为祛风健脾止泻，用痛泻要方加减治疗；寒湿泄需辛温散寒止泻，方用丁香散加减；脾虚泻应健脾益气，渗湿止泻，方用参苓白术散加减，在辨证治疗脾虚泻用方时可将党参改为太子参，对于慢性泄泻迁延不愈的患儿，可用红参温补元气，益气固摄。伤食泄为小儿泄泻中重要的一个辨证分型，因饮食不节引起，故宜消食导滞，用保和丸加减治疗。

肖智宇，张风丽，王国杰[20]在总结万全《幼科发挥》治疗小儿泄泻经验中说道：万全将泄泻分内因和外因，外因有单纯因为湿邪者，名之濡泄，用五苓散分消利水而止泻；合于风邪则称为飱泻，治疗用小建中汤(此非伤寒论之小建中汤原方，为万全之自创方，药用白芍、炙甘草、肉桂、防风)；合于热者，谓之洞泻，治疗宜清热止泻，用猪苓汤；合于寒者，则腹痛，称为溏泄，治疗应温中止泻，方用理中丸。内因即为伤食而宿食停滞中焦，化而生湿，谓之瘕泄，治疗应用拔本塞源的方法以化积消食，方用丁香脾积丸治疗。

万全更是提出无论从何治疗小儿泄泻，都应重视脾胃，皆要补脾。葛涛涛，邹胜男[21]将杨季国治疗小儿泄泻经验概括为四法：清宣分疏法治疗外感泄泻，尤见于湿热泻，用葛根芩连汤加减以清利湿热，加用疏散表邪且调理胃肠之品，如淡豆豉、桑叶、紫苏等；扶脾健运法治疗小儿脾虚泻，以异功散为主，针对久泄则合白术散、益黄散；疏肝平惊法，其认为小儿易受惊恐，受惊则肝失条达，气郁而犯脾，清浊混杂并走大肠而成泄泻，故用益脾镇惊汤加减治疗；通腑泄浊法为治疗小儿伤食泻的主要治疗方法，但小儿之体稚阴稚阳，不可过于攻伐，应在顾护脾胃同时稍兹通腑泄浊之法，方用保和丸加大黄，中病即止。

侯林翼，甄小芳[22]总结陈昭定治疗小儿泄泻经验，虚寒者以肉豆蔻、赤石脂、肉桂、丁香、茯苓温中涩肠，健脾止泻；体虚者加用党参、黄芪；强调治病求本，寒热并调。

牛溪苑，邢玉瑞[23]整理宋代医家钱乙关于小儿吐泻的文献中总结出其辨证论治如下：伤风吐泻中可分表寒夹食证，先以大青膏，再以益黄散；伤风兼胃虚热泻，则可白术散先运脾止泻，再大青膏发散表邪；伤风虚寒泻，益黄散温补脾阳。伤食吐泻则用白饼子及益黄散。脾胃虚寒泄泻以调中丸温补脾阳。调中丸即伤寒论中理中丸，同方而异名也。寒热错杂泄泻则可白附子香连丸、豆蔻香连丸、小香连丸、没石子丸及二圣丸辨证施治之。

赵兰才[24]认为小儿泄泻分湿热泻，以葛根芩连汤合六一散清热利湿，升阳止泻；寒湿泻，则需散寒健脾止泻，用藿香正气散加减治疗；伤食泻方用保和丸合胡黄连清积热消食和中止泻；脾肾阳虚泻需扶阳升清止泻，方用扶阳醒脾汤（丁香、茯苓、车前、陈皮、藿香、葛根、牡蛎、白术）。

袁海霞，韩新民[25]总结民国大家张锡纯对于小儿泄泻的用药特点，在其中言及：益阴护阳为治疗小儿泄泻首要原则，治疗热泻者用滋阴清燥汤；对于相火不足而致泄泻者用生硫磺但热下焦而不上越；针对小儿不喜汤药，且为少阳之体，故选用药食同源之山药，煮之为粥，取其粘稠之性，可留滞于胃肠保护胃肠粘膜，调以砂糖，使小儿喜而食之。

2.1.2经典方论治

郝瑞芳[26]提出用保和丸加减治疗小儿食滞胃肠型泄泻，随症加减，如患儿口干而汗出，合葛根芩连汤；若小便不利，咽干口燥则加用五苓散；五更作泻为脾肾阳虚，四神丸合入而效果佳。赖秋香，陈百祥[27]用苓蔻人参汤加减（党参、炙甘草、炒白术、干姜、茯苓、肉豆蔻、桂枝）作为治疗组治疗小儿脾阳虚泄泻，兼挟风寒者加紫苏叶，白芷等；伤食加麦芽，山楂，神曲；夹肾阳虚加补骨脂、五味子；伴脱肛或者滑泻不止则加黄芪，升麻，石榴皮等。对照组用蒙脱石散及妈咪爱联合治疗，3天为1个疗程，2个疗程后评定两组疗效；治疗组总有效率为97.8%，对照组总有效率为85.7%。

安效先[28]与张士卿[29]均善用七味白术散加减治疗小儿泄泻，切都持同一观点认为可以用太子参易人参，因为其温和而不壅滞之性；程科，姜杰等[30]亦对此观点展开了陈述及对治疗小儿泄泻应用七味白术散进行了较为深入的理论研究。崔霞，王素梅[31]运用经典方剂，紧扣运脾化湿这一中心治疗，用药不离健运祛湿，往往效果显著。王茂源，剡亚[32]化裁使用健脾丸治疗小儿泄泻，针对肝郁乘脾作泄泻的患儿，酌加白芍、木香及柴胡，疏肝缓急，健脾止泻。

2.1.3自拟方论治

袭雷鸣，金喻[33]运用自拟车葛楂苓汤，组成为（车前子、山楂、葛根、茯苓）作为治疗组，对照组用蒙脱石散，结果显示加减车葛楂苓汤组明显优于对照组。颜姝[34]运用郑家远自拟方止泻运脾汤（苍术、豆蔻、苏梗、黄连、陈皮、车前草等）治疗小儿泄泻130例，痊愈113例，好转15例，总有效率达98.46%。

梁姗姗，孙丽平[35]根据小儿脾虚为本，湿邪为致病关键的原则，自拟三白汤（炒白术、白屈菜、白芍、茯苓、党参、白扁豆、陈皮、炒薏米、砂仁、甘草）随症加减治疗婴幼儿泄泻，取得满意疗效。陈锴，董继业，董幼琪[36]根据婴幼儿脾受邪困则升降失调这一病机，创立升清运脾汤（黄连、乌梅、二花、甘草、石榴皮等）用以清热固涩，升清健脾而小儿泄泻得止。

王婧，杜文娟[37]根据小儿易停食化热的特点，自拟青泻汤观察治疗食郁化热而作泄泻的患儿60例，有效率达95%。

翁泽林，江文文，杨京华等[38]根据岭南的地域环境和气候特点，湿邪尤重，故自拟苍苓汤加减治疗（炒苍术、姜厚朴、新会皮、甘草、云苓、猪苓、蚕沙、焦三仙、火炭母）水煎100-150ml，3天1个疗程，2个疗程后观察发现总有效率98.46%。郑珊，文仲渝[39]自拟止泻方（此方以健脾燥湿之白术、苍术为君；淡渗利湿之茯苓、猪苓为臣，配以山药、薏米等助君健脾之品而成方）加减治疗小儿泄泻，湿热加黄芩、金银花、连翘；形寒肢冷加肉豆蔻，补骨脂；湿浊偏重则加白扁豆。

陈万越，吕民英[40]总结朱珊运用自拟方健脾止泻汤辨证加减治疗小儿泄泻经验，紧扣脾虚湿盛，以此遣方用药，彰显中医辨证施治的独到，疗效逾佳。

2.2小儿泄泻的外治法研究

2.2.1推拿疗法

汤伟，符明进，李洲进[41]运用刘氏小儿推拿法，开窍（开天门、推坎门、分阴阳）、推五经（清四补一）、关窍（按肩井）治疗观察伤食泄泻患儿45例，总有效率为97.8%。徐珊，汪受传[42]通过多中心的随机对照研究，运用推拿手法对小儿泄泻伤食证观察治疗，得出无论是从大便质地，性状还是综合疗效均优于培菲康联合思密达治疗。朱曙光[43]辨证使用推拿手法治疗小儿泄泻，认为小儿泄泻均需用温阳之法，在推拿手法治疗的同时配合隔姜灸神阙，总有效率达100%。

2.2.2贴敷疗法

徐君英，赵君平[44]采用黄芪建中汤散剂加味（具体操作方法为以黄酒调和药物填于患儿脐中，覆盖姜片，再以艾灸盒艾灸，每次20min，7天为1疗程。原方增加药物党参、白术、吴茱萸）治疗小儿脾虚泻150例，总有效率为98.7%。施金凤，张富汉[45]在使用蒙脱石散及枯草杆菌二联活菌颗粒治疗的基础上，加用温中健脾穴位贴敷（白胡椒、丁香、吴茱萸、砂仁），穴位为神阙及脾俞，此疗法在临床上取得满意疗效。钟凤鸣，王婧[46]在纠正腹泻患儿水电解质紊乱，调整肠道菌群，保护胃肠粘膜治疗的基础上加用温中止泻贴（丁香、肉桂、车前子）贴敷于神阙穴，治疗效果明显优于单纯基础治疗。陈虹年，刘利[47]采用自拟四味温里散，该中药贴敷温中健脾，患儿易于配合，疗效满意。

2.2.3其他疗法

王秀娜，马秋艳等[48]运用热敏灸命门八阵穴，以命门穴守中宫，取左、右志室距离为半径，平分八等分而成八卦之势，先灸地坤，后顺时针方向进行。再配合推拿按摩手法，泄泻患儿及家长接受程度高，疗效满意，有效率达92.07%。全香美[49]运用葛根芩连汤保留灌肠治疗小儿泄泻（湿热证）具体方法为：加热药液至38℃，抽取20-35ml令患儿取卧位，注射器连接输液软管插入肛门11-15cm，缓慢推注，推注完毕嘱家长平抱患儿半到一小时以便吸收。该法50例治愈率为96%。

周莉，徐奇伟[50]点刺四缝穴法治疗小儿泄泻，取患儿双手四缝穴，碘伏棉球擦拭消毒，稍干后用一次性无菌注射针头挑刺，用手挤出少量淡黄色或带血色的液体，术毕，双手夹压消毒棉球5分钟。每次间隔10天，连续2次。该法结合西药治疗，疗效满意。

胡代平[51]运用子午流注艾灸，于巳时温灸神阙、中脘及关元15min，配合止泻膏贴敷治疗小儿泄泻效果显著。

总结

祖国医学指出小儿泄泻多与脾虚湿盛；喂养失当，脾运减退，饮食内停；肾阳亏虚；久病伤阴阳等密切相关。病位在脾胃，但不离乎肝肾。主要以湿热、风寒、伤食、脾虚、脾肾阳虚及气阴两伤、阴竭阳脱等证的研究为主。在治疗方面，诸多医家都有自己的临证经验，多自拟成方，但具体选药、用药万变不离运脾祛湿这一中心主旨。

现就各医家治疗本病的选药、用药经验总结如下：

1.小儿泄泻总的病机为脾困湿盛，升降失司，故治疗上应运脾化湿，结合有无表证及里虚加以驱邪扶正；

2.本病化湿运脾为治疗大法，临床上应酌加苍术、藿香、白术等健脾燥湿之品；

3.久泻伤阴耗气，在治疗慢性泄泻反复发作的患儿，须配伍五味子、乌梅、黄芪、党参等益气敛阴药物；

4.对于本病时间久，病程长，且较顽固反复发作者，治疗上在祛除表邪后应加用涩肠止泻之品，如石榴皮、诃子。

近年来虽然因为口服补液盐的广泛使用，该病的死亡率大幅度降低，但因生活条件改善，小儿恣食肥甘，或因喂养不当，腹泻病患儿数量仍高据儿科疾病前列，备受患儿家属及儿科医生的重视。中医药治疗本病方法众多，有中药口服内治法及推拿按摩、穴位贴敷、灌肠、针灸等外治法，且临床疗效显著。我们应充分发挥中医药的优越性，取其精华，致力于为广大腹泻患儿提供最佳的诊治方案。

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