前言：

脑卒中严重危害着人类的健康，在全球范围内，它是继缺血性心脏病后的第二大死亡原因[1]，而在我国，卒中则已成为首位死亡原因[2]。随着公共卫生和医疗事业的发展，脑卒中的死亡率近年来逐渐下降，越来越多的研究者开始关注卒中幸存者的残疾问题。在我国，卒中是所有疾病中伤残调整寿命年损失最高的[3]。脑卒中通常分为缺血性卒中和出血性卒中两类，其中缺血性卒中是最常见的类型，其数量约占所有脑卒中患者总数的80％。

缺血性脑卒中不仅能导致感觉、运动功能障碍，且会导致卒中后一系列的认知、躯体、行为和情感障碍[4]。研究表明卒中后20%~50%的患者可能受到其中一种不良预后的影响，而在上述各类功能障碍中，卒中后认知障碍的患病率较高，由于国家、种族以及评估标准等不同，PSCI的患病率为20％~80％[5]。认知是指人脑接受外界信息，经过高级神经中枢（如大脑皮层）加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取和应用知识的过程，是人类最基本的心理活动。它主要包括记忆、语言、执行、视空间、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语、失认或失用等改变的病理过程。卒中是导致获得性认知障碍的第二大常见原因，且伴有认知障碍的卒中患者更容易出现残疾、死亡率上升以及生活质量下降[6]。我国在2017年《卒中后认知障碍管理专家共识》中将PSCI定义为在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[7]。

PSCI的神经心理学特征复杂，可导致视空间障碍、执行功能障碍、记忆障碍、注意力障碍等，而这些功能障碍会影响卒中患者各项功能与日常生活能力。此外，随着时间的推移，PSCI患者的认知功能可能出现恶化，甚至进展为卒中后痴呆，继而严重影响患者的生存质量以及缩短患者生存时间[6]。但目前临床上尚无针对PSCI的特异性治疗方式。鉴于卒中发生与认知障碍出现之间存在相应的时间窗，如果早期和准确的风险评估能够识别出PSCI的高风险患者，继而可以针对这些患者进行积极的监测和预防性干预，则将具有重要的临床意义。因此，大量研究报道了PSCI相关的危险因素。传统的PSCI危险因素主要包括人口统计学因素（年龄、性别、种族、受教育程度等），血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、房颤、复发的卒中及卒中病史等）以及生物因素（肥胖、代谢综合征等）[5,7]。此外，近年来越来越多的研究者开始探索新的PSCI相关危险因素和生物标志物，如早期蒙特利尔认知评估量表评估分数降低、MRI颞叶内侧和全脑萎缩、血糖变异性、血浆β淀粉样蛋白和tau蛋白水平、血浆纤维蛋白原水平等，且上述危险因素和生物标志物或许可以作为早期预警PSCI发生的相关指标[8-12]。

尽管如此，但目前临床上仍缺乏针对PSCI敏感、特异的预警指标。因此，进一步探讨PSCI相关危险因素和生物标志物，有利于早期识别和干预PSCI，对于促进缺血性脑卒中后运动功能和认知恢复，改善患者生存质量以及延长生存期具有重要意义。

随着全世界老年人口的快速增加，人口老龄化成为全球面临的巨大挑战，其主要表现之一便是衰弱（frailty）[13]。衰弱是指由于多个生理系统功能累计下降引起的机体维持自身稳态能力减弱，继而导致机体的易损性增加、应激能力减弱的一种状态[13,14]。衰弱增加了机体暴露在应激源下产生不良后果的风险，研究表明它与死亡率增加、住院治疗、跌倒以及长期护理密切相关[13,14]。由于研究人群以及评估方式的不同，衰弱的患病率相差较大，一项荟萃分析显示中国老年社区人群衰弱的患病率为5.9％~17.4％[15]。此外，随着年龄的增长，衰弱的患病率越高，在65岁以上的人群中衰弱的患病率约为10％，而在85岁以上的人群中衰弱的患病率可达到25％～50％[16]。

衰弱这一新兴概念的提出以及临床应用，为老年人群的疾病预后的评估方案提供了新的方式，也为相关疾病提供了新的干预和治疗思路。目前，衰弱与心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾病等老年慢性疾病的预后之间关系的研究逐渐成为国内外的研究热点，其研究结果表明衰弱增加了患者出现不良预后的风险[17-19]。此外，认知障碍也被认为是衰弱的组成部分，研究发现衰弱与认知障碍、血管性痴呆以及阿尔兹海默病相关，且衰弱的人群更容易出现认知功能减退及痴呆[20-22]。上述大量研究结果表明机体衰弱与认知能力之间存在紧密的联系[23]。由于卒中是一种应激源同时也是导致认知障碍的重要因素，因此，由于衰弱而导致的机体易损性增加可能会增加患者在卒中事件后出现不良认知结局的风险。

PSCI作为脑卒中预后的重要防治目标，衰弱与其是否相关，目前尚少有报道。现仅有研究表明卒中患者衰弱与卒中后短期认知功能下降显著相关[24]，但卒中患者在急性期可能并没有出现认知功能下降，其认知功能可能在卒中后的几个月出现下降进而好转或稳定[6]。因此进一步探讨卒中前衰弱与卒中后长期的认知功能（3月）之间的相关性，对于早期筛查和预警PSCI具有重要的意义。

目前，在全球范围内仍然没有评估衰弱的金标准，运用最广泛的衰弱的评估方式主要包括表型评估与衰弱指数，此外根据上述评估方式衍生出的评估工具包括临床衰弱量表、埃德蒙顿衰弱量表、FRAIL量表等[14]。但上述评估方式均存在着一定的局限性，如评估时存在受评者主观因素、受评者难以完成以及衰弱指数中部分资料获取困难等。因此，衰弱相关生物标志物得到了研究者关注的热点。

白蛋白（Albumin）是人体血液中主要的蛋白质之一，具有维持机体营养和渗透压的作用，是反映机体营养状态的重要指标，低白蛋白水平通常反映机体营养不良。众多临床研究表明，低白蛋白水平与衰弱密切相关，且白蛋白易于临床检测、半衰期长，因此其可能是衰弱潜在的生物学标志物[25]。此外，白蛋白是一种独特的多功能蛋白，具有多种生理特性，如抗氧化、抗炎、抑制血小板聚集以及抑制血栓形成等功能[26,27]。动物模型研究表明血清白蛋白对缺血性脑卒中具有神经保护作用，且临床研究结果也证实较低的血清白蛋白水平可以增加卒中后神经功能缺损（3月时mRS评分）的风险且与卒中后抑郁相关[27,28]。除此之外，低水平的血清白蛋白可能与老年人群的认知功能障碍和痴呆相关，表明白蛋白可能与机体认知功能之间存在某些机制上的联系[29]。

因此，我们推测低血清白蛋白水平可能是PSCI的危险因素，它或许可以作为早期预警PSCI发生的血清学生化指标。然而，需要提出的是，PSCI的潜在机制十分复杂，其发生、发展过程涉及多种不同的病理生理途径，使用单一的临床或实验室指标对PSCI进行预测，其敏感性和特异性可能受限，而联合不同的生物学指标对疾病预后进行判断已经成为临床上的常用手段。那么，卒中前衰弱联合血清白蛋白水平是否能更好、更有效的预警PSCI呢？

综上所述，我们认为，急性缺血性脑卒中患者卒中前衰弱与卒中后3个月认知障碍的相关性仍需要进一步探究；白蛋白作为重要的营养指标，其可能是衰弱的潜在生物标志物，它与卒中预后及认知障碍密切相关。衰弱和血清白蛋白水平均可能是PSCI相关危险因素；同时，两者联合可能更有效的预警PSCI的发生。

材料和方法

1.研究对象与资料

1.1研究对象

连续纳入2017年7月～2019年11月间在中国人民解放军西部战区总医院神经内科住院且符合纳入标准的缺血性脑卒中患者。

1.2纳入标准

（1）年龄＞50岁；（2）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中急性缺血性脑卒中的诊断标准[30]；（3）首次发病；（4）48小时内起病；（5）患者本人或者监护人自愿签署研究相关知情同意书。

1.3排除标准

（1）既往有明确的认知障碍或痴呆病史（临床诊断或治疗）；（2）既往有短暂性脑缺血发作病史；（3）存在可能导致认知功能受损的中枢神经系统疾病，包括帕金森病、帕金森综合征、脑积水、颅内肿瘤、癫痫、颅内感染等疾病；（4）既往存在明确的焦虑、抑郁或精神障碍病史；（5）存在严重的肝、肾功能障碍以及恶性肿瘤；（6）患有急性感染性疾病或正处于慢性感染性疾病急性发作期；（7）因意识障碍、视觉障碍、失语、听力障碍等原因无法完成认知评估及衰弱评估；（8）入院24h内认知评估提示认知功能障碍

1.4临床伦理和临床实验注册

本研究已获得中国人民解放军西部战区总医院医学伦理委员会批准，伦理批件号：2018ky06；并且已完成中国临床实验注册，注册号：ChiCTR180020330。

2.研究方法

2.1基线资料收集

在患者入院后，由对本研究不知情且具有资质的神经内科医师对其进行相应的临床评估以及实验室标本采集，并收集所有纳入本研究的急性缺血性脑卒中患者的临床和实验室资料。

临床资料包括（1）人口学特征：年龄、性别、受教育程度、身体质量指数；（2）心血管危险因素：高血压（定义为：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg、有高血压病史或使用降压药）、糖尿病（定义为：血清空腹血糖≥7.0mmol/L、糖化血红蛋白水平≥6.5%、有糖尿病病史或服用降糖药物）、高脂血症（定义为低密度脂蛋白≥3.62mmol/L，总胆固醇≥5.69mmol/L，甘油三酯≥1.69mmol/L，高脂血症病史或接受降脂治疗）、房颤、冠心病、吸烟史、饮酒史等；（3）相关检查数据：头颅CT/MRI、心电图、心脏彩超等。实验室资料包括空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯等。

此外，入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表评估患者的卒中严重程度，并在出院时采用改良Rankin量表评估其卒中后残疾程度。上述评估均采用盲法，由两名经验丰富的神经内科医师按照标准评估，并在评估结束后记录相关评估数据。

2.2衰弱评估

由两名对本研究内容不知情的神经内科医师按照相应评估标准在患者入院后24h内对其卒中前衰弱进行评估。本研究采用国际营养与衰老协会提出的FRAIL量表，该量表是一种简单的、基于面谈方式的且易于管理的衰弱评估工具，包括下列5项标准：疲劳（fatigue）、阻力（resistance）、移动（ambulation）、疾病（illness）、体重下降（lossofweight），每项标准均通过1个问题来代表。每个问题回答“是”或“有”得1分，回答“否”或“无”得0分，总分在0~5分之间，得分越高代表机体衰弱程度越高。总分等于0分代表健康，1~2分代表衰弱前状态，31.疲劳：在最近1个月里您是否经常感到疲劳？是=1，否=02.阻力：您在没有借助辅助工具帮助的情况下独自攀爬1层楼是否有困难？是=1，否=03.移动：您在没有借助辅助工具帮助的情况下独自行走200-300米是否有困难？是=1，否=04.疾病：医生是否告诉您患有以下11种疾病？这些疾病包括高血压、糖尿病、心绞痛、心脏病、充血性心力衰竭、卒中、慢性肺疾病、哮喘、关节炎、癌症(轻微皮肤癌除外)以及肾脏疾病。是=1（≥5种疾病），否=0（＜5种疾病）5.体重下降：在过去的6个月里你的体重减轻了多少？体重减轻比率表示为k，k=[（1年前体重—现在体重）/1年前体重]×100％是=1（k≥5％），否=0（k＜5％）

2.3血清白蛋白检测

所有入组患者均在入院后次日清晨完成血液样本采集。所有的血样在采集后1小时内送往西部战区总医院中心实验室，以3000r/min的转速在4℃条件下离心10分钟，取上层血清，编号后送至西部战区总医院检验科，由具有资质的专业人员使用全自动生化分析仪（贝克曼AU5800，东京，日本）测定血清白蛋白水平，检验结束后记录相关数据。

2.4认知功能评估

所有入组患者分别于入院后24h内和卒中后3个月随访时由对本研究内容不知情且具有资质的神经内科医师使用简易智力状态检查量表对其进行认知功能评估。MMSE是一项包含30个项目的认知功能评估工具，每个项目均包含一项测试（完成为1分，未完成为0分，总分30分），其测试的领域包括定向（时间定向和空间定向）、回忆（即可记忆和延迟回忆）、注意力和计算力、语言和视空间能力。MMSE得分越低表示认知功能越差。在本研究中我们将认知功能障碍定义为MMSE评分≤26分[32]。

2.5分组

（1）依据MMSE分数将所有完成认知评估的患者分为PSCI组（MMSE≤26分）和非PSCI组（MMSE＞26分）。（2）依据中国FRAIL量表分数将所有入组患者分为衰弱组（FRAIL量表≥3分）、以及非衰弱组（FRAIL量表=0~2分）。在本研究中我们将健康患者（FRAIL量表=0分）以及衰弱前状态患者（FRAIL量表=1~2分）归为非衰弱组[33]。（3）依据血清白蛋白水平临界值（40g/L）将所有入组患者分为低白蛋白组（血清白蛋白水平≤40g/L）和正常白蛋白组（血清白蛋白水平＞40g/L）[34]。（4）在（2）、（3）分组的基础上将患者分为衰弱/低白蛋白组、衰弱/正常白蛋白组、非衰弱/低白蛋白组以及非衰弱/正常白蛋白组。

2.6统计学分析

本研究采用SPSS23.0进行统计分析。服从正态分布的连续变量以均值±标准差（x±s）表示，偏态分布连续变量以中位数（四分位数间距）[M(IQR)]表示；分类变量以计数（百分率）[n(%)]表示。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验或卡方检验比较PSCI与非PSCI组间以及衰弱与非衰弱组间的基线学特征。采用卡方检验比较PSCI与非PSCI组间衰弱比例、FRAIL分数比例、低白蛋白比例以及衰弱与非衰弱组间低白蛋白比例；采用独立样本t检验比较上述组间血清白蛋白浓度。MMSE分数与FRAIL分数、MMSE分数与血清白蛋白浓度以及FRAIL分数与血清白蛋白浓度的相关性采用Spearman秩相关分析。PSCI及衰弱与相关变量的相关性分析采用二分类Logistic回归进行分析；除性别、年龄外，所有单因素分析中P<0.20的基线变量均纳入Logistic回归分析，结果用比值比与相应的95%置信区间表示。所有的假设检验均为双尾检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

实验结果

1.患者纳入

在本研究中，我们连续纳入了397例在西部战区总医院神经内科住院治疗且符合纳入标准的急性缺血性脑卒中患者。依据排除标准排除146例患者，其中有明确的认知障碍或痴呆病史17例，TIA病史18例，可能导致认知障碍的中枢神经系统疾病21例，焦虑、抑郁或精神障碍11例，肝肾功能障碍或恶性肿瘤6例，急性感染性疾病或慢性感染性疾病急性发作期5例，无法完成认知、衰弱等评估36例，入院认知评估提示认知障碍（MMSE评分≤26分）32例，共251例患者进入本研究。此外，32例患者失访，其中8例患者复发卒中、4例患者在随访期间死亡、20例患者数据丢失或无法联系，失访率为12.8％，最终获得219例患者临床资料（图1-1）。其中男性142例（64.85%），平均年龄66.67±8.38岁，入院NIHSS评分3（2-6）分，入院MMSE分数28（27-29）分，PSCI患者145例（66.21%），衰弱患者68例（31.05%），低白蛋白水平患者89例（40.64%），平均血清白蛋白浓度40.64±3.44g/L。依据TOAST分型，所有卒中患者中大动脉粥样硬化型147例（67.12%）、心源性栓塞型22例（10.05%）、小动脉闭塞型37例（16.89%）、有其他明确病因型/不明原因型13例（5.94%）。

2.衰弱与PSCI的相关性分析

3.血清白蛋白与PSCI的相关性分析

4.衰弱与血清白蛋白的相关性分析

5.衰弱联合血清白蛋白与PSCI的相关性分析

如表5-1所示，以是否发生PSCI为因变量，将年龄、性别、受教育程度、高血压、吸烟史、LDL-C、HDL-C、CRP、衰弱联合血清白蛋白纳入自变量，采用二分类Logistic回归分析，结果显示非衰弱/低白蛋白患者（OR=2.691,95%CI:1.219-5.944,P=0.014）、衰弱/正常白蛋白患者（OR=3.239,95%CI:1.154-9.090,P=0.026）的PSCI发生率显著高于非衰弱/正常白蛋白患者，且衰弱/低白蛋白患者的PSCI发生率是非衰弱/正常白蛋白患者的7倍以上（OR=7.166,95%CI:2.233-22.992,P=0.001）。此外，回归模型中的高血压（OR=2.153,95%CI:1.016-4.561,P=0.045）、LDL-C（OR=1.510,95%CI:1.043-2.187,P=0.029）也与PSCI显著相关。

讨论

急性缺血性脑卒中是指因脑的供血动脉狭窄或闭塞导致血液循环障碍，继而出现相应供血区缺血、缺氧所致的局部脑组织的缺血性坏死。缺血性脑卒中发生后会在脑组织损伤的基础上产生一系列病理生理变化，继而再次损伤机体各部位组织，最终导致机体出现运动、感觉、认知、情绪等障碍，主要表现为卒中后肢体瘫痪、失语、感觉障碍、PSCI、卒中后焦虑、卒中后抑郁以及卒中后睡眠障碍等。

由于血管性认知障碍与缺血性脑卒中有着相似的病理生理机制，认知功能障碍和痴呆成为缺血性脑卒中后主要临床症状之一[35]。对于缺血性脑卒中患者，认知功能降低对卒中后依据个体健康状况坚持治疗方案和开展日常活动有着不利的影响[32]。此外，随着卒中后时间的推移，经过不断的药物治疗和康复训练，大部分患者的肢体、语言、感觉功能可以得到改善，然而认知功能却可能进一步降低，目前其机制尚不明确[36]。研究表明，6％~32％的缺血性卒中患者在卒中后出现认知功能持续降低，继而在卒中发生后3个月出现痴呆[37]。

但是，与躯体残疾症状相比，认知障碍可能并不明显，容易被患者、家属甚至临床医生忽视[38]。然而，由于PSCI患病率极高，公共卫生负担可能会更重。因此，积极防治PSCI的发生对于提高脑卒中患者卒中后长期生活质量、降低患者医疗卫生经济负担以及节约社会医疗资源具有重要的意义[39]。近年来，PSCI逐渐成为国内外脑卒中研究者探讨的热点，正如2015年《世界卒中日宣言》中提出的内容：脑卒中的防治要从关注卒中后残疾转变到关注卒中后认知[40]。所以，早期识别及干预是防治PSCI的重要策略，而防治PSCI的主要策略就是早期发现并干预PSCI相关的危险因素。目前传统的PSCI危险因素的预警体系已经建立，如年龄、高血压、糖尿病、高脂血症等[41]。在本研究中，我们发现PSCI患者的高血压发生率、年龄、LDL-C水平显著高于非PSCI患者，且经Logistic回归分析后，LDL-C水平、高血压与PSCI的发生仍然相关。但这些传统的危险因素可能并不能完全解释PSCI的发生发展。因此，进一步探讨PSCI相关的危险因素和生物标志物对于PSCI的防治具有重要的意义。

本研究为一项单中心、前瞻性队列性研究，研究结果表明：在急性缺血性脑卒中患者中（1）PSCI患者的衰弱比例与高FRAIL分数比例显著高于非PSCI患者，所有患者的FRAIL分数与卒中后3个月MMSE分数呈负相关，衰弱以及增加的FRAIL分数与PSCI发生显著相关；（2）PSCI患者的血清白蛋白浓度和低白蛋白水平比例显著高于非PSCI患者，所有患者的血清白蛋白浓度与卒中后3个月MMSE分数呈正相关，降低的血清白蛋白浓度以及低白蛋白水平与PSCI发生显著相关；（3）衰弱患者的血清白蛋白浓度和低白蛋白水平比例显著高于非衰弱患者，所有患者的血清白蛋白浓度与FRAIL分数呈正相关，降低的血清白蛋白浓度以及低白蛋白水平与衰弱存在相关性；（4）同时存在衰弱与低白蛋白水平的患者发生PSCI的概率更大。上述研究结果表明，卒中前衰弱和血清白蛋白水平可能均是卒中后3个月认知功能障碍的独立危险因素，二者或许可以作为PSCI的早期预警指标，且二者联合可能具有更好的预测效能。

衰弱是一种重要的老年综合征，它反映了机体在应激事件下的易损性增加，因此常作为预测社区老年人群出现入院、残疾、死亡等不良结局的指标，且有助于判断患者出现疾病不良预后的风险。最近的研究表明，衰弱与缺血性卒中后28天死亡率增加以及卒中急性期认知功能降低独立相关[24,48]，但目前仍然没有研究探讨衰弱与卒中后3个月出现认知功能障碍相关性。目前衰弱的评估工具主要包括表型评估、FI以及相应的衍生工具。表型评估是通过5个领域来评估衰弱，包括身体质量降低，步速下降，疲劳感，体力活动少以及低握力，而FI是反映机体各系统生理缺陷积累，通过计算健康变量（如临床症状，共存疾病，残疾，实验室指标等）中的缺陷变量的数量来评估衰弱[49]。研究表明，可以在卒中发生后早期通过问卷或者量表的方式由临床医生或研究者对患者进行卒中前衰弱状态评估，目前已有研究证实了FI在卒中患者中的适用性[50]。但是，FI的测评需要大量患者卒中前的临床以及实验室数据，在我国，临床医生可能难以在患者就诊后获得完整的衰弱相关数据。因此，需要一种简便、快速、且易于评估的工具对卒中患者进行衰弱评估。FRAIL量表是一种简短的，基于对话且易于管理、评分和解释的衰弱评估工具，它由部分FI模型和表型评估模型中的内容组成，共包含5个生理领域，其中疲劳、阻力、移动、体重减轻反映了生理储备受损，而疾病共存部分则反映了压力易感性增加[33]。该量表已经被证实适用于中国社区人群以及糖尿病患者的衰弱评估，且同样适用于急性心血管疾病患者的早期评估[51-53]。此外，FRAIL量表可以作为预测不良结局的重要工具之一。研究表明FRAIL量表可以独立于其他重要的预后因素预测老年急性冠脉综合征患者的死亡率以及再入院率[54]；荟萃分析结果显示该量表可以有效的识别衰弱，并能够对衰弱与死亡风险之间的相关性进行分级量化[55]；通过该量表定义的衰弱状态是社区中老年人群出现残疾的重要预测指标[31]。在本研究中，我们采用FRAIL量表对219例卒中患者进行卒中前衰弱评估，其中衰弱患者68例（31.05％），该比例与国外卒中患者的衰弱患病率相似[24,50]，但高于中国社区人群的衰弱患病率（5.9％~17.4％）。其主要原因可能是因为大部分卒中患者在卒中发生之前均存在传统的心血管危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟等，而上述危险因素均与衰弱密切相关[18,56,57]，在本研究中有97.26％的患者存在至少1种心血管危险因素。

本研究中，PSCI患者中衰弱的比例较于非PSCI患者显著增加，卒中前衰弱患者的MMSE得分相较于非衰弱患者显著降低，且衰弱程度随着MMSE得分的降低而增高；此外，在校正了PSCI相关的危险因素后，衰弱与PSCI的发生密切相关。这种衰弱与认知功能之间的相关性与非卒中人群的发现相一致。既往的研究表明，衰弱是社区老年人群中出现阿尔兹海默病、血管性痴呆以及其他类型痴呆的重要预测指标[58]；一项针对住院人群的横断面研究显示认知功能受损的患者衰弱比例高于正常认知的患者，进一步回归分析发现衰弱与认知障碍密切相关[59]；在有心血管疾病史的老年男性人群中，衰弱的严重程度与整体认知功能密切相关，且在执行功能以及注意力两个认知域中的相关性最强[60]。上述研究结果提示了衰弱和认知障碍之间重要的潜在临床关系。

迄今为止，衰弱与PSCI之间联系的确切机制仍不明确。脑内小血管病变可能是二者相关的因素之一。脑小血管病是一种常见的与年龄有关的脑血管疾病，包括所有影响大脑微小动脉、小动脉、小静脉和毛细血管的病理过程，主要的病理表现为大脑微血管内皮功能障碍，其影像学特征主要包括皮层下小梗死、扩大的血管周围间隙、脑萎缩、腔隙性梗死、白质高信号和脑微出血[61]。一方面，卒中前衰弱的患者可能伴随着潜在的脑小血管改变和神经退行性变。一项基于社区人群横断面研究表明，在校正了所有相关影响因素后，较高的WMH负担与衰弱严重程度呈正相关[62]。而在非痴呆的老年人群中，增加的WMH体积以及复杂的WMH形状同样与衰弱相关[63]。此外，一项基于老年人群的多中心研究结果表明，相较于非衰弱人群，衰弱人群的脑容量和灰质体积显著降低，并表现出更多的皮质脑梗死和更高的WMH体积的趋势[64]。另一方面，脑小血管病变与卒中后认知功能减退相关。在急性缺血性卒中患者中，CSVD负担与降低的MMSE评分以及PSCI的发生密切相关，且在小血管病的影像学特征中，WMH是MMSE分数降低以及PSCI最有力的预测因子[65]。此外，研究表明，联合多种类型的CSVD影像学特征可以更有效的预测卒中后认知功能降低[66]。内侧颞叶萎缩是CSVD相关的影像学特征，既往的研究发现内侧颞叶萎缩与卒中后1年出现认知障碍密切相关[67]。PSCI的出现可能是由于大脑内神经网络损伤。人类的大脑内存在复杂的神经环路，各种神经环路相互交织形成了广泛分布的神经网络，使脑内每一个功能区域互相联系从而共同完成相应的机体活动，记忆、情感、随意运动等均与完整的神经网络密切相关[68]。研究表明，大脑内局部和整体的神经网络受损均与认知功能受损相关[69]。脑内不同程度的小血管病变以及神经退行性改变可能在卒中前不同程度的损伤了大脑的神经网络，当卒中事件发生之后，脑组织直接的损伤可能导致了直接局部的神经网络受损，继而导致了脑内一系列的病理生理过程，进一步加重了神经网络损伤的程度，从而引起了认知功能的下降。

除了小血管病变和神经退行性变，炎症可能是另一个连接衰弱与PSCI的因素。一项纳入35项研究的荟萃分析结果显示，衰弱前期以及衰弱人群的CRP水平显著高于健康人群，以健康人群作为参考，衰弱与衰弱前期与增加的血清白介素-6（IL-6）、白细胞以及纤维蛋白原均显著相关[70]。此外，血液中炎症标志物水平越高，肌肉质量和力量的损失越大，移动能力、下肢功能以及体力活动能力降低越快，而上述指标均是定义衰弱的基本要素[71]。作为衰弱的另一重要要素，多种疾病共存似乎与较高的基线水平的IL-6和增加的IL-6积累率密切相关[72]。上述研究表明，在老年人群中，衰弱通常伴随炎性水平的增加，且衰弱与炎症密切相关。动物实验的结果似乎同样支持这样的结论，老年雌性大鼠IL-6，IL-9，以及干扰素-γ（IFN-γ）水平与鼠类FI评分增高相关，而老年雄性大鼠体内IL-12p40水平随着鼠类FI评分的增加而升高[73]。除此之外，炎症与卒中后认知功能降低同样密切相关。一项针对老年卒中幸存者的研究显示，男性患者血清CRP和IL-6水平与卒中后认知功能下降相关[74]。另一项前瞻性研究中发现，增高的红细胞沉降率（反映机体慢性炎症的标志物之一）与轻中度卒中患者海马体积减少以及认知功能下降有关[75]。此外，缺血性卒中患者血清IL-8水平增高卒中后3个月认知功能障碍独立相关，且血清IL-12水平增高与卒中后5年的认知功能下降相关[76]。上述研究表明，卒中前衰弱的患者体内可能存在较高的炎症水平，而高炎症水平则可能增加了出现卒中后认知功能降低的风险。

基于以上所有证据，小血管病变和炎症可能是衰弱与PSCI关联的关键。在本研究中，我们发现PSCI与非PSCI组间、衰弱与非衰弱组间的血清CRP水平存在显著性差异，该结果与上述研究结果研究类似。本研究结果显示，PSCI组血清白蛋白浓度以及低白蛋白水平比例显著高于非PSCI组，Spearman相关性分析显示血清白蛋白浓度与MMSE分数具有相关性，进一步Logistic回归显示血清白蛋白浓度以及低白蛋白水平与PSCI的发生相关。在本研究中我们将血清白蛋白浓度≤40g/L定义为低白蛋白水平，尽管临床上常将低白蛋白血症的临界值设定为35g/L，但在本研究人群中仅有11例患者（5.03％）血清白蛋白浓度≤35g/L，且既往有研究表明，即使将低白蛋白水平定义为较高的临界值（40g/L），其依然可以预测人群出现功能恶化的风险[77]。本研究结果支持了白蛋白与认知障碍以及痴呆之间的关联性。一项回顾性队列研究表明，血清白蛋白浓度较低（＜40.5g/L）与老年人群出现轻度认知功能障碍风险增加独立相关，且这种相关性在伴随心血管危险因素的老年人中更强[78]。前瞻性队列研究结果显示，低白蛋白水平是中国社区老年人群认知能力下降的独立危险因素[79]。AD是痴呆的主要类型，其主要特征是Aβ在脑间质中的细胞外蓄积。研究表明，人体血清白蛋白可以抑制脑脊液内Aβ原纤维形成，显著增加了Aβ原纤维形成时间并减少了Aβ原纤维的总量[80]。

目前关于白蛋白与PSCI之间相关的潜在机制并不明确。一方面，缺血性卒中发生后，由于损伤部位缺氧，脑内会出现大量的自由基，自由基通过破坏脂质、DNA、蛋白质和碳水化合物导致细胞死亡，而自由基和神经递质之间的反应可以导致内源性神经毒素的形成，继而可能导致认知功能减退[29]。同时，白蛋白是血液中主要的氧自由基捕获和抗氧化防御物质，同时也是对抗内源性和外源性氧化剂的防御物质[81]。因此，低血清白蛋白水平降低了机体抗氧化的能力，导致脑内自由基的捕获减少，继而增加了认知功能降低的风险。另一方面，炎症与PSCI密切相关，PSCI患者体内可能存在较高的基线炎症水平，既往的研究已经证明了这一相关性。

肌少症被认为是骨骼肌质量、力量和功能的进行性丧失，是衰弱的重要组成部分[86]。在正常的生理状况下，肌肉稳态在肌肉细胞形成、肥大和蛋白质丢失之间保持着微妙的平衡，而神经、内分泌和免疫等系统的衰弱有可能破坏这种微妙的平衡，加速了肌少症的发展[13]。血清白蛋白被认为是反映机体状态的重要指标，低白蛋白水平常与机体营养不良密切相关[87]。既往研究表明，低血清白蛋白水平与老年人肌肉质量减少、肌肉力量减弱以及步态速度降低的风险增加有关[88,89]。因此，肌肉质量、功能可能由于机体的低营养状态导致的蛋白质合成降解而恶化。同时，由于肌少症所致代谢活跃的细胞数量减少以及肌肉无力引起的静息代谢率和体力活动量降低，继而导致完成日常体力活动困难，最终导致机体呈现衰弱状态。

最后，本研究探讨了衰弱联合血清白蛋白与PSCI之间的相关性，结果显示，在校正了其他PSCI相关危险因素之后，衰弱/低白蛋白水平的卒中患者出现PSCI的风险更大（OR=7.166,95%CI:2.233-22.992）。

近年来研究中提出的PSCI相关危险因素和生物标志物通常包括两类。一类是临床评估指标，包括头颅影像学（CT或者MRI）、神经电生理、早期认知储备评估以及本研究中提到的衰弱状态[90-92]；另一类则是实验室相关指标，如尿液甲醛、C反应蛋白、血浆内皮抑素等[47,93,94]。但是，PSCI的发病机制目前尚不明确，可能涉及到机体内多系统以及多个生理途径，因此，单一的临床或实验室指标可能难以准确预测PSCI的发生发展。临床指标以及与其相关的实验室指标的联合可能具有更好的预测效能。本研究中采用FRAIL量表对卒中患者进行衰弱评估，尽管该量表简单、易于快速筛查且在急性心血管病早期评估中表现出较高的信效度，但评估结果可能并不能完全准确的反映机体实际的衰弱状态。FRAIL量表完全基于受评着主观的回答，容易产生信息偏倚，在评估过程中可能由于疾病所致的消极心理或对自己的实际能力的低估，从而产生不准确的结论。此外，尽管既往研究已经证明了在卒中发生后采用量表形式评估卒中前衰弱状态的可行性，但是在评估实际过程中，可能由于受评者对卒中前自身身体状态的不准确回忆而出现评估结果偏倚。因此，本研究团队积极探索相关的实验室指标用于预警PSCI的发生。白蛋白在调节机体炎症水平、抗氧化以及维持机体营养中都发挥着重要的作用。本研究表明白蛋白浓度降低以及低白蛋白水平均与PSCI发生的风险增加相关。同时，本研究与既往基于非卒中人群研究结果均表明白蛋白与衰弱具有一定的相关性。因此，我们假设白蛋白与衰弱联合可能更好的反映卒中患者整体的机能状态，从而增加PSCI发生的风险。本研究中进一步分析结果证实了这一假设，衰弱伴有低血清白蛋白的卒中患者可能更容易发生PSCI，对于这部分患者或许需要尽早的予以相关干预和治疗。

但本研究尚存在一些不足。第一，本研究为单中心前瞻性队列研究，可能会因为样本量小从而产生相关结果的偏倚，比如，既往研究表明糖尿病、受教育程度、BMI是PSCI常见的危险因素，但本研究中并未显示PSCI与上述因素的相关性。第二，本研究并排除脑卒中病变部位和病变大小、卒中后肢体运动和感觉功能、卒中后焦虑抑郁等混杂因素对PSCI的影响。第三，既往研究在卒中发生后采用FI、表型评估以及CFS对患者进行卒中前衰弱评估，而本研究则采用了简便易行的FRAIL量表评估，尽管FRAIL量表已经在不同人群以及不同疾病患者的评估中表现出较高的信效度，但是在卒中患者中则是首次使用，其信效度尚未得到验证。最后，本研究仅将卒中事件发生后3个月作为认知功能评估的时间点，尽管有研究表明卒中后3个月时PSCI发生率最高，但进一步探讨衰弱及血清白蛋白与卒中后不同时期认知功能的相关性可能能够更好的预测PSCI的发展。本研究只是初步探讨了衰弱、血清白蛋白以及二者联合与PSCI的相关性，今后有待大样本、多中心的随机对照试验进一步研究。

结论

综上所述，缺血性卒中后容易出现PSCI，严重影响患者的生存质量、缩短患者生存时间。积极防治PSCI的发生对于提高脑卒中患者卒中后长期生活质量、降低患者医疗卫生经济负担以及节约社会医疗资源具有重要的意义。早期识别及干预是防治PSCI的重要策略，但目前其相关预警指标仍处于探索阶段。衰弱是指机体由于生理储备能力降低而导致在应激事件下的易损性增加，主要反映人体综合机能状态，与老年人群的不良预后密切相关。血清白蛋白具有调节炎症、抗氧化、维持机体营养等功能，且与认知障碍及痴呆相关。此外，白蛋白同样与衰弱密切相关，因此白蛋白也被视为衰弱可能的生物学标志物。上述两种指标目前已被证明与卒中后不良功能结局相关，但尚无研究表明二者是否与卒中后3个月时认知功能降低相关。通过本研究探讨，我们得出如下结论：（1）卒中前衰弱可能是急性缺血性脑卒中患者发病后3个月出现认知功能障碍的独立危险因素；（2）低血清白蛋白水平可能是急性缺血性脑卒中患者发病后3个月出现认知功能障碍的独立危险因素；（3）衰弱和低血清白蛋白水平可能均是PSCI相关的预警指标，但单一生理途径的指标可能难以准确的预警PSCI发生发展，因此，衰弱联合血清白蛋白可能更准确的预测PSCI的发生。

文献综述《衰弱与老年心脑血管疾病关系的研究进展》

摘要：人口老龄化已经成为严重的公共卫生健康问题，老龄化增加了心脑血管疾病的风险。衰弱是近年来老年医学研究中提出的新兴概念，被定义为生理储备降低所致应激能力减退的状态，常导致多种不良结局的发生。近年来，大量研究关注于衰弱与心脑血管疾病及其预后的相关性，为评估心脑血管疾病预后、降低死亡率与致残率、提高生活质量提供了重要的理论依据。本文拟就衰弱与各类心脑血管疾病及相关预后之间的关系进行综述，并阐述其中可能的机制。在此基础上我们提出，衰弱与急性缺血性脑卒中患者不良预后之间或许存在相关性。

关键词：衰弱；老年；心脑血管疾病；预后；机制

人口老龄化是我国日益面对的沉重负担，年龄老化严重影响人体机能从而增加了人群患病的风险。心脑血管疾病是当今社会中危害老年人健康的常见多发疾病，目前心脑血管疾病仍是全球最常见的死亡原因，据统计，2016年全球有大约1760万人死于心脑血管疾病，约占全球全年死亡人数的三分之一[1]。其高致残率和死亡率严重影响老年人的生活质量和寿命，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。衰弱是一种年龄相关的常见老年综合征，可导致老年人出现各种不良结局。近年来，衰弱在老年心脑血管疾病发病中的作用及其对预后的影响渐受关注，越来越多的研究揭示二者之间的相互影响对评估老年心脑血管疾病预后、降低死亡率、提高生存质量有重要意义，我们拟就这方面的研究进展综述如下。

1、衰弱

1.1衰弱的定义及影响因素

衰弱（frailty）是指由多个生理系统衰退积累导致生理储备能力下降，使机体维持自稳态的能力减弱，导致机体增龄相关的易损性增加、应激能力减退的一种临床状态[2,3]。衰弱增加了机体暴露在压力源下产生不良后果的风险，这些风险包括跌倒、谵妄、残疾、住院甚至死亡[2,4]。年龄是影响衰弱的一个重要因素，随着年龄的增加，出现衰弱的可能性越高，研究表明，65岁以上的人群中仅有10％衰弱，而85岁以上的老年人中有25％~50％的人呈衰弱状态[5]。正常人随着年龄的增长，机体内生理储备逐渐缓慢的减少，但是衰弱患者的生理储备大幅下降，并且机体体内平衡机制开始衰退[2]。除此之外，目前现有研究认为流行病学、激素水平、肌少症、营养状态、遗传因素、免疫失调和老化、慢性炎症、认知功能及心理状态等众多因素都不同程度的对衰弱产生影响[6]。另外，衰弱是一个动态的过程，它可以随着时间的推移以及外部干预的变化改善或者恶化[7]。

1.2衰弱评估

经过多年来的研究，形成了许多关于衰弱状态的评估工具，但是评估衰弱的最佳标准目前仍然有许多争议。其中运用比较广泛并且较为受到公认的包括Fried等提出的表型测评和Rockwood等提出的衰弱指数（FI）。表型测评是通过5个变量来确定衰弱，即不明原因的体质量降低，步速下降，疲劳感，体力活动少以及低握力，符合其中0项的即为健康，1~2项为衰弱前期，≥3项可评估为衰弱[8]。FI是反映机体各系统缺陷积累，通过计算健康变量（如临床症状，疾病，残疾，实验室指标等）中的缺陷变量的数量来评估衰弱，最后缺陷变量与总的健康变量的比值即为FI，FI越大表示受评者衰弱程度越高[9]。另外，有研究者根据实际情况和条件的不同在以上两种评估工具的基础上进行完善或者简化，从中衍生出其他测评工具，其中包括国际营养与衰老协会提出的FRAIL量表，荷兰学者提出的蒂尔堡衰弱指标（TFI）,Rockwood等提出的临床衰弱量表（CFS）以及埃德蒙顿衰弱量表（EFS）等[10-13]。除此之外，有研究提示在临床上可以采用一些反应营养状况的相关指标（如血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、维生素D及25羟维生素D水平）来辅助评估老年人的衰弱状态[14,15]。

2、衰弱与老年心脑血管病的流行病学及预后相关性

心脑血管疾病是与血管相关的所有心脏和大脑疾病的统称，主要包括动脉粥样硬化、心肌梗死、心律失常、心力衰竭（心衰）、高血压和脑卒中等[16]。由于采用的评估工具不同，很难对不同人群研究的患病率进行比较，但心脑血管疾病患者衰弱患病率大约是普通社区人群的3倍，且衰弱与老年心脑血管病患者的预后密切相关[17,18]。

2.1衰弱与冠心病

既往一项对234例年龄≥75岁的急性心肌梗死患者的前瞻性研究中采用欧洲衰弱指数中的健康老龄化和退休调查（SHARE-FI）评估入选者的衰弱状态，其中94例（40.2％）被评估为衰弱，66例（28.2％）为衰弱前期，74例（31.6％）为非衰弱状态，通过6个月的随访后发现衰弱是老年急性心肌梗死患者出现心肌再梗死及再次入院的独立预测因子[19]。Alonso等采用SHARE-FI对190例年龄≥75岁的急性冠脉综合征患者评估，结果衰弱患者72例（37.9％），衰弱前期患者54例（28.4％），经过30天随访后发现，衰弱是老年心肌梗死患者出现大出血并发症的独立预测因子[20]。此外，衰弱与冠心病患者的生活质量相关,衰弱的患者患病后的生活质量（包括身体、心理、社会等方面）显著降低[21]。

2.2衰弱与心衰

衰弱与心衰密切相关，由于所研究的人群和评估方法不同，衰弱在心衰患者中的患病率在15％~74％之间[22]。Denfeld等对26项研究中的6896例心衰患者的Meta分析中发现，心衰患者的衰弱患病率约为44.5％（95％CI:36.2％~52.8％,Z=10.54,P＜0.001）[23]。大量研究在分析相关流行病学的同时证实了衰弱与心衰患者的短期死亡率、再入院率以及残疾等不良结局独立相关[24-26]。此外，Uchmanowicz等使用TFI对100例年龄≥60岁的心衰患者进行评分，显示衰弱患者的焦虑和抑郁水平增加且生活质量下降[22]。

2.3衰弱与心房颤动

心房颤动是老年人常见的心律失常，其患病率随年龄的增长而增加。Kim等[27]连续纳入了年龄≥65岁的心房颤动患者365例，对其进行FI评估，其中衰弱（FI≥0.35）和衰弱前期（0.2≤FI＜0.35）患者分别为176（48.2％）例和68（18.6％）例，经过平均22.9个月的随访发现，衰弱是心血管事件和全因死亡率的独立预测因子。Nguyen等的前瞻性研究对302例心房颤动患者采用EFS评估衰弱，衰弱的患病率为53.3％，且衰弱与住院时间（OR:2.05,95％CI:1.15~3.65）和死亡率（HR:2.33,95％CI:1.31~4.14）增加独立相关[28]。另外，Induruwa等的研究表明，衰弱是入院时未抗凝治疗的独立预测因子（OR:0.77,95％CI:0.70~0.85,P＜0.001）[29]。

2.4衰弱与高血压

Aprahamian等对619例巴西老年人进行高血压筛查，并采用FRAIL量表评估衰弱状态，其中高血压在衰弱、衰弱前期组中患病率分别为83％，72.5％，高于总样本中的高血压患病率67.3％（P＜0.001），分析后发现，高血压与衰弱显著相关（OR:1.77,95％CI:1.21~2.60,P=0.002）[30]。Kang等纳入韩国国家健康和营养调查（KNHANESV）中的4352例年龄＞65岁的人群，其中高血压患者2697例，并采用FI对所有参与者进行评估，结果发现，衰弱老人中高血压的患病率（44.2％）高于衰弱前期（39.2％）和健康老人（16.6％），且衰弱老人更多的接受降压治疗（P＜0.001），但是血压控制在150/90mmHg以下的比例要低于衰弱前期和健康老人（P=0.005）[31]。Jankowska-Polanska等对296例平均年龄（68.8±8.0）岁的高血压患者使用TFI进行衰弱评估，其中衰弱人数（TFI≥5）198例（66.8％），统计结果显示，衰弱患者比非衰弱患者药物依从性更低[(6.60±1.89)%vs(7.11±1.42)%,P=0.028][32]。

2.5衰弱与脑血管疾病

Winovich等在心血管健康研究（5639例）中选取随访22年内发生脑卒中事件的893例，采用Fried表型评估方法评估衰弱，其中衰弱和衰弱前期比率为17.3％和54.9％,选取适合生存分析（717例）和适合回收分析（509例）样本统计分析后显示，握力（gripstrength）和步速（walkingspeed）与脑卒中后存活时间及脑卒中后认知、日常生活能力独立相关，且与衰弱相关的炎症、肾功能等也是脑卒中后生存及恢复的决定因素[33]。Siejka等连续纳入388例年龄（72±7.0）岁的脑小血管病（CSVD）患者，使用FI评估患者衰弱状态，其中9.02％为衰弱，59.3％为衰弱前期，调整了年龄、性别、受教育程度等因素后统计显示白质高信号（β=3.32;95％CI:1.92-4.72,P＜0.001）和皮质下梗死（β=4.49;95％CI:1.67-7.31,P=0.002）与高FI分数具有相关性，且白质高信号体积与高FI分数独立相关（β=2.16;95％CI:0.75-3.57,P＝0.003）[34]。而另一项研究表明，脑微出血（cerebralmicrobleeds,CMBs）的病灶数量与衰弱显著相关，且在所有病灶部位中仅有脑干部位CMBs与衰弱具有相关性[35]。

但是，目前有关脑血管疾病和衰弱之间的相关研究数量较少，而关于发病率高、起病急、致残致死率高的脑卒中，其研究的样本仅限于在健康研究人群，并没有研究纳入急性发病的脑卒中住院普通患者和重症患者。此外，也少有研究探索急性脑卒中的衰弱之间的相关机制。

3、衰弱与老年心脑血管疾病的发病机制

衰弱与心脑血管疾病的共同生物学机制目前仍不明确，二者共同的机制可能涉及到高龄、慢性炎症、内分泌和代谢途径的紊乱[36]。其中年龄是衰弱和心脑血管疾病相关的关键因素，有研究表明高龄的衰弱人群更容易出现心脑血管疾病，且衰弱的心脑血管疾病患者年龄显著大于非衰弱的患者[37,38]。另外，慢性炎症似乎是衰弱和心血管疾病（尤其是心衰、动脉粥样硬化）核心的病理生理基础[39-41]。因此，我们可以在衰弱和心血管疾病患者中发现循环炎性标志物，如中性粒细胞和单核细胞的激活以及C反应蛋白、（白细胞介素6）IL-6和血栓形成标志物（Ⅷ因子和D-二聚体）增高[42]。对衰弱和心衰之间的研究发现，慢性炎症伴随的细胞衰老、氧化应激增加、自噬或有丝分裂、DNA损伤增加、线粒体功能紊乱，同时出现在衰弱和心衰的病理生理过程中，而这些过程会破坏细胞内稳态，引起细胞死亡，继而激活先天性免疫系统再次诱导炎症，最终形成一个正反馈循环[40]。然而炎症似乎通过不同的途径促成了二者的发生，一方面炎症可以引起脂蛋白氧化和动脉粥样硬化斑块活化[43]。另一方面，炎症可引起一种分解代谢的神经激素状态，继而使得氨基酸从骨骼肌分布到其他器官，由此引发的肌肉质量损失和肌肉代谢改变从而降低了身体在面对压力时保持和自我修复的能力，导致肌少症和衰弱[44]。

低维生素D水平可能也与二者相关联，研究发现，衰弱老年人中维生素D水平较低，这可能是由于低维生素D水平降低了自身对肌肉中钙流量、矿物稳态以及控制蛋白质合成代谢的调控作用，导致肌肉质量和力量的下降[45]。而维生素D水平在心脑血管疾病发生中也起到重要作用，其机制可能是维生素D通过抑制巨噬细胞形成泡沫细胞以及其抗炎作用对血管壁产生保护，此外，维生素D可以通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统降低血压，且有降低血脂、降低胰岛素抵抗等功能，都对心血管起到了保护作用，因此当维生素D水平降低时，对心血管的保护功能下降，导致心脑血管疾病发生的风险增加[46]。

此外，胰岛素抵抗作为一个重要的代谢因素，似乎也在二者发生的过程中起到重要的作用。胰岛素抵抗可以使机体更加衰弱，一方面，胰岛素抵抗可以破坏机体的葡萄糖稳态，而骨骼肌是负责葡萄糖摄取和利用的主要外围器官，另一方面，胰岛素可以抑制骨骼肌的分解代谢，胰岛素抵抗降低了胰岛素的分泌，使骨骼肌分解代谢增加，两种途径最终都会引起骨骼肌功能和质量的下降，导致衰弱的出现[47]。另外，胰岛素抵抗可以引起血液流动速度减慢、高血压、心肌细胞和血管内皮细胞功能障碍，导致微血管病变、血栓形成和动脉粥样硬化，从而增加了冠心病、脑卒中、心衰的风险[48]。衰弱和心脑血管疾病的许多病理生理学机制，相互形成了一个共同的生物学途径，最终导致了心脑血管不良事件和衰弱的发生。

4、小结与展望

综上所述，衰弱与老年心脑血管疾病密切相关，是其独立的危险因素，且严重影响疾病的预后，降低患者的生存质量。因此，积极评测老年患者的衰弱状态，有助于对患者风险和预后的评估，对患者疾病的康复、生活质量的提高、死亡率和住院率的下降以及衰弱的逆转有重要意义。然而，虽然近年来脑卒中已成为我国居民的第一位死因，严重威胁着老年人的生命健康，但目前有关衰弱与急性脑卒中的相关研究甚少。卒中前衰弱状态是否与急性缺血性脑卒中及其不良预后相关，目前仍不得而知。因此，深入探讨老年衰弱状态在脑卒中发病中的作用及其对预后的影响，有助于进一步揭示脑卒中相关致病机制与危险因素，为探索卒中后不良结局的预警指标提供相关的理论依据，从而为改善缺血性脑卒中临床预后、提高患者生存质量提供新视角和临床实践依据。

参考文献：

[6]孙凯旋,刘永兵,薛谨,等.老年衰弱综合征影响因素研究进展[J].中国实用内科杂志,2017,37(4):357-360.

樊凡.急性缺血性脑卒中患者衰弱状态及血清白蛋白与卒中后认知障碍的相关性研究[D].成都医学院,2020.

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