无管化微通道PCNL的初期临床研究

2021-04-02 251 上传者：管理员

摘要：目的:探讨无管化微通道经皮肾镜取石术(mPCNL)治疗上尿路结石的疗效性及安全性。方法:选取我院2018年9月—2019年12月100例上尿路结石病例，根据手术方案不同分为无管化mPCNL(观察组)与标准mPCNL(对照组)两组，每组各50例。研究比较两组手术相关指标、术后疼痛、术后并发症发生率及术后住院相关指标。结果:两组患者年龄、性别、结石直径和部位、基础疾病等一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组相比对照组的手术时间[(61.57±4.52)minvs.(64.27±5.21)min]、术后尿管留置时间[(3.10±0.71)dvs.(4.17±1.68)d]、术后住院时间[(3.73±0.94)dvs.(5.00±1.84)d]均明显缩短，并且住院费用也比对照组减少[(21469.76±2940.37)元vs.(24384.67±3307.71)元],差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后第1天的VAS评分比对照组低[(2.53±0.68)分vs.(3.97±0.77)分],术后镇痛药物使用率也较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组的手术相关指标及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:无管化mPCNL治疗上尿路结石是安全有效的手术方式，具有减少术后疼痛、缩短住院时间及降低住院费用等优势。

关键词：
上尿路结石
微通道经皮肾镜取石术
无管化
泌尿外科
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尿路结石作为一种常见的泌尿系统疾病，其发病率在1%～20%不等，并且发达国家比发展中国家相对较高[1]。若尿路结石处理不及时，可引起肾功能损害，对患者健康有很大影响，导致肾脏萎缩甚至肾脏无功能。随着泌尿外科微创手术的发展，对于尿路结石的治疗已经发生了巨大的变化。经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)作为泌尿外科一项重要的进步，已经成为肾结石和输尿管上段结石的首选治疗方法[2]。随着碎石设备和内镜设备的改进，PCNL产生出2种发展趋势，一是微创化[3],即通过更细的穿刺通道，使肾脏损伤更小；二是无管化[4],通过术后有选择性地不留置肾造瘘管，避免置管给患者带来的疼痛不适。自从Bellman等[5]在1997年首次引入无管化PCNL以来，这种外科手术方式就得到了广泛的关注。我院已开始应用输尿管镜行微通道经皮肾镜取石术(microchannelpercutaneousnephrolithotomy,mPCNL),取得不错的效果。PCNL术后不留置肾造瘘管可以被认为是无管化PCNL,我院在mPCNL手术的基础上开始开展术后不留置肾造瘘管，即无管化mPCNL。本研究选取100例上尿路结石患者，通过对比无管化mPCNL与标准mPCNL治疗上尿路结石的效果，提供临床结果与经验，现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取我院2018年9月—2019年12月100例上尿路结石患者作为此次研究对象，根据手术方案不同分为无管化mPCNL(观察组)与标准mPCNL(对照组)两组，每组各50例。两组患者年龄、性别、结石直径和部位、基础疾病等一般临床资料均具有可比性，见表1。

表1两组患者一般临床资料例

纳入标准：经CT诊断为单纯肾盂结石或输尿管上段结石；结石远端无输尿管狭窄等梗阻因素；结石数量≤4个，结石最大直径≤3cm;术中未见明显出血及集合系统穿孔。排除标准：肾脏积水严重；术中见肾盂积脓；孤立肾患者；复杂性结石如铸型结石等；需要≥2个穿刺通道；患者尿路感染症状严重；碎石时间≥2h。

1.2手术方法

所有患者的手术均由同一个医生团队进行。手术患者气管插管全身麻醉，先取截石位，输尿管镜下沿斑马导丝将F6输尿管导管逆行插入患侧输尿管内直达肾盂，并与导尿管固定。取俯卧位，腹部垫高，隆起腰背部，保持一定张力。在B超引导下穿刺针穿刺进入目标肾盏，确定穿刺针位于集合系统后，置入导丝。依次使用筋膜扩张鞘扩张通道至F16或F18,输尿管镜进入肾盏、肾盂，灌注泵持续冲洗，保持术野清晰，结石予气压弹道或钬激光击碎后冲出肾脏。经镜检及B超确定结石取尽后，患侧输尿管留置F6双J管，缝合切口。对照组常规留置F14肾造瘘管并固定。观察组取石检查后，改低压灌注，沿镜鞘退镜继续检查，边退镜边观察穿刺通道无明显活动性出血，直至退至切口(图1),直接缝合切口，不留置造瘘管(图2),纱布覆盖局部加压粘贴。所有患者术后次日晨复查血常规+C反应蛋白、生化全套；于术后第1天在专科护士指导下填写疼痛视觉模拟评分(VAS评分),诉疼痛明显者给予使用镇痛药；术后1～2d复查KUB。

图1输尿管镜检查

图2观察组图

1.3研究指标

①比较两组手术相关指标，包括手术时间、结石清除率、术后血红蛋白变化值、白蛋白变化值，白细胞和中性粒细胞变化值，肌酐、尿素氮变化值，C反应蛋白变化值；②比较两组术后疼痛评分及术后镇痛要求的差异，术后疼痛评分以VAS评分评估，共0～10分，0分为无疼痛，10分为疼痛剧烈，难以耐受；③比较两组术后并发症发生率，包括发热、出血、尿液渗漏等；④比较两组术后住院相关指标，包括术后尿管留置时间、术后住院时间及住院医疗费用等。

1.4统计学方法

SPSS24.0统计分析数据，计量资料(手术相关指标、术后疼痛程度评分和术后住院相关指标等)用x±s表示，采用t检验；计数资料(术后并发症发生率及术后镇痛药物使用率)用例(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本临床研究中，100例患者手术均顺利完成，其中对照组有1例患者术后出现活动性出血，及时行DSA下肾动脉栓塞术治疗后恢复。我们发现观察组相比对照组，手术时间[(61.57±4.52)minvs.(64.27±5.21)min]、术后尿管留置时间[(3.10±0.71)dvs.(4.17±1.68)d]、术后住院时间[(3.73±0.94)dvs.(5.00±1.84)d]均明显缩短，并且住院费用[(21469.76±2940.37)元vs.(24384.67±3307.71)元]也相对减少，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，观察组患者术后第1天的VAS评分比对照组低\[(2.53±0.68)分vs.(3.97±0.77)分\],术后镇痛药物使用率也较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组术后血红蛋白变化值、白蛋白变化值、白细胞和中性粒细胞变化值、肌酐和尿素氮变化值、C反应蛋白变化值等手术相关指标比较差异无统计学意义；同时，两组手术在结石清除率上也无明显差异；PCNL术后主要并发症，如出血、发热、尿液渗漏等情况，两组之间也无显著差异，见表2。

表2两组患者手术及术后相关指标比较例

3、讨论

PCNL是目前治疗肾及输尿管上段较大结石的主要手术方法[6]。在PCNL结束时留置肾造瘘管已经成为手术的一个组成部分，具有保证足够的引流、填塞性出血的作用，若术后结石残留，则可进行二次手术，并防止尿液外渗[7]。然而，肾造瘘管也可能引起一些明显的术后不适和疼痛，延长住院时间以及增加住院费用等。1984年Wickham最先提出无管化的概念，但由于当时多数学者认为其风险较大，无管化的发展受到很大限制。近年来无管化的可行性研究逐渐增多，无管化PCNL得到了广泛的普及，PCNL术后不留置肾造瘘管可以被认为是无管化PCNL。我院在mPCNL手术的基础上开展术后不留置肾造瘘管，即无管化mPCNL。

在本研究中，我们发现观察组的平均手术时间要少于对照组，这可能与标准组术后留置肾造瘘管所需时间有关。因为无管化mPCNL术后避免了拔除肾造瘘管这一过程，故术后伤口恢复更快，并且带来术后尿管留置时间和术后住院时间明显减少。在标准mPCNL使用肾造瘘管，不仅需要额外的拔管程序和拔管的风险，而且会导致更多的术后疼痛等不适，从而使患者主观的镇痛需求增加。肾造瘘管引起相关的疼痛是标准mPCNL患者术后最常见的临床症状[8]。多项研究表明[9,10],标准mPCNL术后患者疼痛感增加，术后镇痛需求明显增加。因此，通过对患者实施无管化mPCNL,可以显著改善患者术后的疼痛状况，并减少术后止痛药的使用。减少术后疼痛、较短的术后住院时间、较少的住院费用，这正是本研究无管化mPCNL的优点。

两组患者的结石清除率大致相等，可能是因为两组患者术前一般临床资料均具有可比性，而结石清除率与结石各种特征[11]和肾脏解剖有关。PCNL术后主要并发症为出血、发热、尿液渗漏等。无管化mPCNL术后早期最严重的并发症是从经皮穿刺通道主动性出血，有研究表明使用止血基质可以有助于微通道的密封，防止术后早期从经皮通道大量出血以及降低肾旁间隙中尿液外渗的风险[12]。我们发现此研究两组患者的结石清除率及术后并发症并无显著差异。这些表明无管化mPCNL具有与标准mPCNL相同的疗效性和安全性。近年来随着对无管化mPCNL的深入研究，其手术适应证已明显拓宽，多项研究[13,14,15]均证实了无管化mPCNL对于治疗肾结石和输尿管上段结石的有效性及安全性，通过对患者的选择，有望实现日间手术的可能[16]。

随着现代泌尿微创技术的发展，无管化mPCNL在国内外获得了广大的认可。尽管无管化mPCNL具有许多优点，但它仍然有一些局限性，我们认为主要是其手术指征的准确把握。目前，无管化mPCNL的适应证尚无统一的标准，我们结合手术经验以及参考文献总结如下：①结石直径≤3cm;单一通道；②无明显残留结石；③远端无狭窄、梗阻等情况；④肾皮质厚度较好；无明显感染、出血[17,18]。此外，是否使用肾造瘘管还是取决于手术医生的经验和临床判断[17]。

综上所述，无管化mPCNL在治疗选择性上尿路结石患者方面不仅是一种安全有效的手术方式，而且具有减少术后疼痛、缩短住院时间及降低住院费用等优势，在临床中值得推广与应用。因本研究具有一定的未纳入标准，且研究样本量不是很多，临床上还需扩大样本量、完善评价指标、延长随访时间来进一步研究探讨无管化mPCNL。

蔡国烽,邓君鹏,阙宏亮,李权,谢建军,曹文舟,沈华.无管化微通道PCNL的初期临床研究[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(04):276-280.