重症肺炎(severepneumonia,SP)是危害全球人类生命健康的主要公共卫生问题,其死亡率高,可引起多种肺内外并发症[1-2]｡营养不良是SP的并发症之一,SP发生后,蛋白质和能量代谢加快,受疾病影响患者难以及时补充能量和蛋白质,易导致营养不良,加重感染病情[3]｡研究显示,营养不良是肺炎患者死亡的危险因素,加强预防和治疗有利于改善患者预后[4-5]｡目前鲜有SP患者营养不良影响因素的临床研究,导致相关防治措施的制定和实施缺乏循证依据｡近年Lasso-logistic回归分析广泛应用于疾病影响因素的筛查中,能降低均方误差,还能筛选出可被logistic回归模型解释的最佳预测变量,具有良好应用价值[6-7]｡因此,本研究通过Lasso-logistic回归分析SP患者营养不良的影响因素,并根据影响因素构建营养不良的列线图(Nomogram)预测模型,以期为临床防治SP患者营养不良提供重要依据｡

1、对象与方法

1.1对象选取2022年10月—2023年10月绍兴文理学院附属医院195例SP患者｡纳入标准:①符合SP诊断标准[8];②年龄18~75岁;③意识清晰;④SP患病前无营养不良;⑤能正常沟通交流;⑥临床资料完整,已签署同意书｡排除标准:①恶性肿瘤;②伴其他部位感染;③凝血功能障碍;④妊娠或哺乳期女性;⑤认知功能障碍或有明确的精神疾病､心理障碍史｡本研究通过医院伦理委员会审批[审批号:2023(技)-028-01]｡

1.2方法

1.2.1营养状态评估及分组采用微型营养评定量表(mininutritionalassessment,MNA)评估,包括4个维度:人体测量指标､主观评定､膳食评估､整体评估,共18个条目,总分30分,分值越高表示营养状态越好;MNA评分<24分为营养不良,MNA≥24分为营养正常[9]｡根据是否发生营养不良分为营养不良组和营养正常组｡

1.2.2资料收集通过调查问卷收集研究对象基本资料,包括①人口学资料:性别､年龄､体重指数(bodymassindex,BMI)､家庭人均收入､吸烟､饮酒､负性情绪,其中负性情绪采用焦虑自评量表[10]､抑郁自评量表[11]评估,存在其中任1种情绪或2种情绪判定为有负性情绪｡②合并症:糖尿病､心力衰竭､高脂血症､慢性阻塞性肺疾病､高血压､贫血｡③疾病相关资料:致病原因(院外获得性肺炎､院内获得性肺炎)､肺炎严重指数(pneumoniaseverityindex,PSI)评分[12]､急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡ,APACHEⅡ)评分[13]､日常生活能力量表(ActivityofDailyLivingScale,ADL)评分[14]､肠道菌群失调､机械通气,其中PSI分值越高肺炎病情越严重;APACHEⅡ总分71分,分值越高病情越严重;ADL总分100分,分值越低日常生活能力越差;肠道菌群失调的临床表现为腹泻､腹胀或腹痛,粪便检查球菌比例>40%或双歧杆菌/肠杆菌<1∶3,或非正常细菌明显增多[15]｡④实验室指标:入院时采集患者空腹静脉血,以AU5821型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特)检测外周血白细胞计数､血小板计数､红细胞计数､白蛋白(albumin,ALB)､中性粒细胞值及淋巴细胞值,计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyteratio,NLR);采用酶联免疫法(试剂盒:广州菲康生物)测定血清C反应蛋白(C-creactiveprotein,C-CRP)､白介素-6(interleukin-6,IL-6)､降钙素原(procalcitonin,PCT)水平｡

1.3统计学分析采用SPSS27.0统计软件进行数据分析｡计数资料､计量资料分别以n(%)､xs表示,分别用χ2､t检验｡通过Lasso-logistic回归分析SP患者发生营养不良的影响因素,采用rms程序包构建SP患者发生营养不良的Nomogram预测模型,采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线､决策曲线(decisioncurveanalysis,DCA)对Nomogra预测模型进行内部验证,P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1SP患者营养不良发生情况本研究共纳入195例SP患者,其中65例发生营养不良(营养不良组),130例营养正常(营养正常组),营养不良发生率为33.33%(65/195)｡

2.2营养不良组和营养正常组临床资料比较营养不良组年龄､心力衰竭占比､贫血占比､饮酒占比､PSI评分､APACHEⅡ评分､负性情绪占比､肠道菌群失调占比､血清C-CRP､IL-6､PCT水平､外周血NLR水平高于营养正常组,BMI､家庭人均收入､ADL评分､外周血ALB水平低于营养正常组(P<0.05),见表1｡

表1营养不良组和营养正常组临床资料比较

2.3SP患者发生营养不良的Lasso回归分析以SP患者是否发生营养不良为因变量,将结果2.2中差异有统计学意义指标:年龄､BMI､家庭人均收入､心力衰竭､贫血､饮酒､PSI评分､APACHEⅡ评分､ADL评分､负性情绪､肠道菌群失调､血清C-CRP､IL-6､PCT水平､外周血NLR､ALB水平(共16个)作为自变量,赋值方法见表2｡纳入Lasso回归分析,结果显示,当惩罚系数λ取0.014时可使模型性能优良且影响因素最少,依据此λ值筛选出10个影响因素:年龄､BMI､家庭人均收入､心力衰竭､饮酒､ADL评分､负性情绪､肠道菌群失调､外周血NLR､ALB水平,见图1､图2｡

表2赋值方法

图1Lasso回归筛选变量动态过程图

图2交叉验证最佳参数λ的选择过程图

2.4SP患者发生营养不良的logistic回归分析以SP患者是否发生营养不良为因变量,将Lasso回归分析筛选出的10个影响因素作为自变量,赋值方法见表2｡通过logistic回归分析显示,年龄越大(OR=3.172,95%CI:1.359~7.402)､心力衰竭(OR=3.566,95%CI:1.546~8.227)､饮酒(OR=2.751,95%CI:1.225~6.180)､负性情绪(OR=3.766,95%CI:1.552~9.138)､肠道菌群失调(OR=5.207,95%CI:2.176~12.459)､外周血NLR水平(OR=4.419,95%CI:1.813~10.772)越高是SP患者发生营养不良的危险因素,BMI(OR=0.433,95%CI:0.217~0.865)､家庭人均收入(OR=0.289,95%CI:0.162~0.517)､ADL评分(OR=0.286,95%CI:0.154~0.532)､外周血ALB水平(OR=0.472,95%CI:0.241~0.923)越高是SP患者发生营养不良的保护因素(P<0.05),见表3｡

表3SP患者发生营养不良的logistic回归分析

2.5营养不良的Nomogram预测模型构建根据Lasso-logistic回归分析筛选出10个影响因素:年龄､BMI､家庭人均收入､心力衰竭､饮酒､ADL评分､负性情绪､肠道菌群失调､外周血NLR､ALB水平,以SP患者发生营养不良为目标事件,构建SP患者发生营养不良的Nomogram预测模型,见图3｡

图3营养不良的Nomogram预测模型

2.6Nomogram预测模型的内部验证绘制Nomogram预测模型的ROC曲线,见图4,由图可知,该模型预测SP患者发生营养不良的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)为0.933(95%CI:0.900~0.966),预测敏感度､特异度分别为83.21%､85.19%;绘制Nomogram预测模型的DCA,见图5,由图可知,该模型具有明显的正向净收益,在预测SP患者营养不良发生风险方面拥有良好临床效用｡

图4Nomogram预测模型的ROC曲线

图5Nomogram预测模型的DCA

3、讨论

既往研究显示,老年SP患者能量需求较高,营养不良发生率高达60%,且营养不良能引起脏器功能衰竭,并增加各种并发症发生风险[16]｡新近研究显示,接受有创机械通气的老年SP患者营养不良发生率为37%~61%[17]｡本研究结果显示,SP患者营养不良发生率为33.33%,低于上述研究结果｡这可能与SP患者年龄､病情等不同有关,本研究包含中青年和老年SP患者｡

本研究进一步分析了SP患者发生营养不良的影响因素,结果显示年龄是SP患者发生营养不良的独立危险因素之一｡分析其原因在于,随着年龄增加,患者消化系统功能､咀嚼功能逐渐降低,机体摄取能量､蛋白质的能力减弱[18]｡而SP导致机体能量､蛋白质代谢加快,能量､蛋白质的摄入难以维持代谢消耗,导致营养不良发生风险增高｡相关研究显示,合并心力衰竭是重症新型冠状病毒肺炎患者营养不良的危险因素之一[19]｡本研究亦发现伴心力衰竭能明显增加SP患者营养不良的发生风险｡这是因为心力衰竭患者心功能降低,且伴有胃肠道水肿､肝肿大等症状,可引起腹胀､恶心､食欲不振,影响其膳食摄入,促进营养不良发生[20]｡本研究发现,饮酒也会增加SP患者营养不良发生风险｡其原因在于饮酒会加重药物对肝脏的损伤,引起能量和蛋白质的摄入､吸收和消化障碍,最终导致营养不良｡Peng等[21]研究也指出长期饮酒会导致营养不良相关神经元损伤,但王安秀等[22]研究指出饮酒并不是老年慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的影响因素｡与本研究结果存在一定差异,这可能与疾病不同有关,说明饮酒对不同疾病患者营养状况的影响不尽相同｡本研究结果显示,肠道菌群失调能增加SP患者营养不良发生风险｡这是因为肠道菌群在保持机体营养平衡方面具有重要作用,肠道菌群失调影响肠道功能,致使消化吸收食物的能力减弱,并可导致细菌､内毒素进入血流,激活全身免疫系统,促进炎症因子､细胞因子､氧自由基等大量释放,促使机体炎症反应加重,导致炎症性肌肉蛋白丢失,最终促进营养不良的发生[23]｡本研究发现外周血NLR水平是SP患者发生营养不良的危险因素,这是因为NLR能准确反映机体炎症反应与免疫状态的平衡关系,其高表达提示炎症反应加重,促进蛋白质分解代谢,导致体重降低,促进营养不良发生[24]｡

本研究发现,BMI､家庭人均收入､ADL评分､外周血ALB水平是SP患者发生营养不良的保护因素｡原因考虑为,BMI和外周血ALB水平均是反映机体营养状态的指标,高BMI､外周血ALB水平提示机体蛋白质储备较高,营养状况较好,患病期间有相对充足的蛋白质储备弥补疾病消耗,从而避免营养不良的发生[25-26]｡家庭人均收入越高,患者及其家属购买高能量､高蛋白食物的机会和能力越充足,其身体营养状况越好,营养不良发生风险越低｡余莉等[27]研究结果显示,家庭经济状况较好的初治肺结核患者营养不良发生风险较低,并指出这与其购买高能量､高蛋白食物的能力充足有关,与本研究结果基本一致｡因此临床应加强对低收入水平SP患者的关注,给予更多支持和帮助,以降低营养不良发生风险｡ADL评分较高提示患者日常生活能力较好,能避免因摄食障碍､活动减少引起的营养不良发生｡而焦虑､抑郁等负性情绪会导致患者食欲降低,食物的摄入不能满足机体代谢所需,引起营养不良风险增高[28]｡曾珏等[29]研究也指出,有抑郁等负性情绪会增加老年人营养不良发生风险,与本研究结果基本一致｡因此,对于存在日常生活能力障碍､负性情绪的SP患者,应积极开展心理干预和膳食指导,在帮助患者缓解负性情绪的同时帮助其改善营养状况,以降低营养不良发生风险｡

本研究进一步根据以上影响因素构建SP患者发生营养不良的Nomogram预测模型,根据该模型,可结合患者实际情况直接获取每个预测指标对应的得分,这些得分之和对应的预测概率即是该SP患者发生营养不良的概率｡通过ROC曲线分析显示,该模型预测SP患者发生营养不良的AUC为0.933,具有较高预测效能,在预测SP患者营养不良发生风险方面拥有良好临床效用,可为临床预测SP患者营养不良发生风险提供可靠依据,从而指导相关防治措施的制定和实施｡

综上,BMI､年龄､心力衰竭､家庭人均收入､饮酒､ADL评分､负性情绪､肠道菌群失调､外周血NLR､ALB水平是SP患者发生营养不良的影响因素,根据影响因素构建Nomogram预测模型在预测SP患者营养不良发生风险方面具有较高预测效能和良好临床效用｡本研究仍存在一定局限性,如样本量偏少,且为多中心研究,未来仍需通过多中心､大样本研究进一步验证｡

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