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血小板计数与重度早产儿视网膜病变的关系

2025-04-29 28 上传者：管理员

摘要：目的：探讨血小板（PLT）计数与重度早产儿视网膜病变（ROP）的关系。方法：回顾性选取2018年6月至2022年11月温州医科大学附属第一医院新生儿重症监护室收治的胎龄（GA）≤32周和（或）出生体质量（BW）≤1 500 g的115例早产儿为研究对象。根据眼底筛查结果，将未发生ROP的新生儿纳入对照组，发生重度ROP的新生儿纳入ROP组。比较两组早产儿GA、BW、脏器出血发生情况、有创机械通气时间、无创机械通气时间、氧疗时间等临床资料及出生后1 h、2周和4周的PLT水平。采用多因素Logistic回归分析影响重度ROP发生的独立危险因素。采用ROC曲线评估出生后2周PLT预测重度ROP发生的效能。结果：115例早产儿，经眼底筛查确诊为重度ROP患儿30例，未发生ROP患儿85例。ROP组患儿GA、BW均低于对照组，脏器出血发生率均高于对照组，有创机械通气时间、无创机械通气时间、氧疗时间均长于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析发现出生后2周PLT升高是发生重度ROP的独立保护因素（OR=0.967,95%CI=0.946～9.988,P=0.003）。ROC曲线分析显示，PLT在预测重度ROP方面具有良好的诊断效能（AUC=0.846,95%CI=0.771～0.921,P<0.001），最佳临界值为219×109/L，灵敏度为0.788，特异度为0.767。结论：出生后2周PLT的变化可能与重度ROP的发生相关。

关键词：
ROP
VEGF
早产儿视网膜病
血小板计数
视网膜血管化疾病
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早产儿视网膜病变(retinopathyofpremature,ROP)是一种可导致早产儿视力损伤的视网膜血管化疾病,是世界范围内儿童失明的主要可预防原因[1]｡ROP的早期诊断和早期手术治疗可有效防止ROP进展,避免ROP引起的视力损伤｡2014年发布ROP筛查指南后[2],我国ROP的预后有所改善｡不过,视网膜筛查不仅需要专业的设备,还需要知识渊博､经验丰富的眼科医师｡对于基层医院来说,眼底筛查的要求并不能完全满足,一个简单､可靠､早期的预测指标对于筛查高危新生儿至关重要,临床医师及时发现异常的预测指标,就有很大的机会能够延缓甚至逆转ROP的进展｡目前认为血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)和胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactor,IGF-1)失衡可能与重度ROP的发生有关[3]｡血小板(platelet,PLT)α颗粒中储存有促血管生长因子和抑血管生成因子,在不同刺激下呈差异性释放,故而PLT可能参与血管生成,而新生血管形成是ROP发病的关键病理改变｡有研究提示PLT与重度ROP的发生有关[4-5]｡本研究旨在探讨PLT与早产儿重度ROP之间的关联,以期发现一个有效的生物标志物,帮助临床更早地识别和干预高风险新生儿,能够为ROP的早期诊断和治疗提供新的视角,并为预防重度ROP的发生提供科学依据｡

1、对象和方法

1.1对象

回顾性选取2018年6月至2022年11月温州医科大学附属第一医院新生儿监护室收治的早产儿为研究对象,根据纳入标准和排除标准,最终入组115例早产儿｡对入选的早产儿进行眼底筛查,直至达到以下终止条件:①视网膜血管化;②视网膜病变退行;③纠正胎龄45周时无阈值前病变或阈值病变｡此次研究随访至每个儿童的眼底筛查结束,根据每个阶段的筛查结果,以最严重阶段的筛查结果作为分组标准｡纳入标准:①胎龄(gestationalage,GA)≤32周和(或)出生体质量(birthweight,BW)≤1500g;②入住后有在本次研究要求的时间点即生后1h､2周､4周有PLT记录;③病例资料完整｡排除标准:①治疗期间转院､治疗中死亡或资料不完整的患者;②轻度ROP患者(包括1期以及2期且后期缓解的);③接受过PLT输注治疗｡本研究经本院医学伦理审查委员会审查通过(批准文号:KY2022-R063)｡

1.2重度ROP的诊断和分组

按发生区域分为3个区:①I区:以视乳头为中心,以视乳头至黄斑中央凹距离的2倍画圆;②II区:以视乳头为中心,从视乳头到鼻侧锯齿缘为半径画圆,去除I区后的区域;③III区:I区和II区之外的剩余部分｡病变按严重程度分为5期:第1期:视网膜颞侧血管化区与非血管化区之间出现白色平坦分界线;第2期:眼底分界线隆起为嵴样改变;第3期:除了嵴样隆起外,视网膜血管增生伴纤维组织增生;第4期:部分视网膜脱离,可根据黄斑是否脱离进一步分为A和B,4A为黄斑未脱离,4B为黄斑脱离;第5期:视网膜完全脱离｡重度ROP的定义为:侵袭性早产儿后部视网膜病变(aggressiveposteriorretinopathyofprematurity,APROP),任何阈值前1型病变､阈值病变和3期及以上[6-7]｡APROP:以病变位置位于后极部,附加病变突出以及边界欠清楚的视网膜病变特征为典型特点,病变进展迅猛｡任何阈值前1型病变:I区伴有附加病变(存在附加病变时用“+”表示)的任何一期病变､I区不伴附加病变的3期病变､II区的2期+或3期+病变｡阈值病变:I区或II区的3期+｡根据眼底筛查结果,将诊断为重度ROP的患儿纳入ROP组,未发生ROP的患儿纳入对照组｡

1.3观察指标

①比较两组早产儿的临床资料,包括GA､BW､脏器出血发生情况､窒息情况､有创机械通气(invasivemechanicalventilation,IMV)时间､无创机械辅助通气(non-invasivemechanicalventilation,NIMV)时间､氧疗时间､母亲子痫史｡②比较两组早产儿出生后1h､2周和4周的PLT水平｡

1.4统计学处理方法

采用SPSS24.0统计软件｡不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用MannWhitneyU检验;计数资料组间比较采用χ2检验;窒息程度为等级资料,组间比较采用秩和检验｡采用多因素Logistic回归分析影响重度ROP发生的独立危险因素｡采用ROC曲线评估出生后2周PLT预测重度ROP发生的效能｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组早产儿临床资料比较

115例早产儿,经眼底筛查确诊为重度ROP患儿30例,未发生ROP患儿85例｡ROP组患儿GA､BW均低于对照组,脏器出血发生率高于对照组,IMV时间､NIMV时间､氧疗时间均长于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1｡

表1两组早产儿临床资料比较

2.2两组早产儿出生后不同时点PLT比较

ROP组早产儿出生后2周PLT明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);而两组早产儿出生后1h､4周PLT比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2｡

表2两组早产儿出生后不同时点PLT比较(×109/L)

2.3影响重度ROP发生的Logistic回归分析

以发生严重ROP为因变量,以BW､GA､脏器出血､IMV时间､NIMV时间､氧疗时间､第2周PLT为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,IMV时间长是发生重度ROP的独立危险因素(OR=1.189,P=0.008),2周PLT升高是发生重度ROP的独立保护因素(OR=0.967,P=0.003),见表3｡

表3影响重度ROP发生的多因素Logistic回归分析结果

2.4出生后2周PLT预测重度ROP发生的效能分析

ROC曲线分析显示,PLT在预测重度ROP方面具有良好的诊断效能(AUC=0.846,95%CI=0.771~0.921,P<0.001),最佳临界值为219×109/L,灵敏度为0.788,特异度为0.767｡

图1出生后2周PLT预测重度ROP发生的ROC曲线

3、讨论

ROP是一种血管增生性疾病,可导致极低出生体质量儿失明｡ROP的发病机制复杂,目前认为其发病机制分为两个阶段[8],第一阶段是高氧环境下引起的视网膜血管痉挛,导致血管化抑制;第二阶段是局部缺氧引起的视网膜血管异常增生｡第一阶段发生在早产儿出生后早期,视网膜周边尚未完全血管化,而高氧环境抑制IGF-1和VEGF的产生,抑制了视网膜的血管化｡同时,早产儿体内IGF-1母体来源不足,且自身分泌缺乏,从而无法激发VEGF的产生,故引起生后视网膜血管生长障碍｡ROP发展第二阶段,随着早产儿的生长,视网膜代谢愈加活跃,未完全血管化的血管不能满足视网膜对氧的需求,造成视网膜相对缺氧,诱导VEGF分泌,刺激血管生长｡随着各器官功能发育,IGF水平逐渐升高,引起视网膜血管增殖,异常血管增生导致了视网膜新生血管形成,一般发生在矫正GA32~34周时｡ROP的危险因素已被广泛研究,目前公认BW低､GA小是ROP发病的独立危险因素,此外败血症､新生儿坏死性小肠结肠炎､高氧等也是驱动视网膜形成严重ROP的重要原因[9-12]｡本研究结果表明,严重ROP组IMV､NCPAP时间和氧疗时间明显较非ROP组长｡多因素Logistic回归分析结果表明IMV时间长是发生重度ROP的独立危险因素,而公认的GA和BW未列入独立危险因素中,可能与本次研究纳入的新生儿GA和BW均较小有关｡但是以上因素与严重ROP发生的确切机制仍未准确阐明,故而目前重度ROP预测模型的灵敏度也有限,比如基于体质量和类胰岛素生长因子的早产儿视网膜病变预测模型(weight,insulin-likegrowthfactor,neonatalretinopathyofprematurity,WINROP),广州地区严重ROP预测的灵敏度为56%[13],非洲为76.9%[14],日本为84.4%[15],但马来西亚地区的灵敏度可达95.2%[16]｡

本研究结果显示,严重ROP组早产儿出生后2周PLT水平明显低于对照组,这与既往研究结果一致[17-18]｡通过多因素Logistic回归分析,我们发现出生后2周PLT升高是重度ROP的独立保护因素,此外,ROC曲线分析进一步证实了PLT水平对重度ROP具有较好的预测效能,提示出生后2周PLT变化与重度ROP的发生可能有一定相关性｡LUNDGREN等[17]的研究指出,在出生后一个月内,9例急性ROP(APROP)患儿均出现了PLT减少(低于100×109/L),且APROP组的PLT计数明显低于无ROP组,而发生PLT减少症次数较少的早产儿,无ROP的病变通常呈现退行性变化｡AHINOLU等[18]回顾性研究发现,早产儿出生后第1周PLT水平降低是严重ROP进展的独立危险因素｡VINEKAR等[19]报道了1例诊断为APROP伴PLT减少的患儿在输注PLT后ROP自发消退的病例,随后VINEKAR等进行了进一步的回顾性分析,发现APROP患儿PLT减少的发生率明显高于正常组｡同样,CAKIR等[20]发现PLT输注后,血管增生期的ROP病变明显减轻｡以上结果均表明PLT可能在重度ROP的发生､发展中起重要作用｡

研究表明IGF-1和VEGF水平是影响ROP进展的主要因素[7],PLT的α颗粒中含有IGF-1､IGF-结合蛋白3(IGF-1的主要血清结合蛋白)､VEGF和血小板源性生长因子,有研究显示[20],在ROP血管增殖期间,重度ROP小鼠的PLT明显低于非ROP组,且VEGFmRNA的表达随着PLT的降低而升高｡这提示PLT可能通过调节IGF-1和VEGF水平影响视网膜血管的生成,从而参与ROP的发病｡本研究发现重度ROP患儿GA为27.1(26.3,27.6)周,而PLT异常的发生时间约为出生后2周｡因此,PLT异常发生于纠正GA30周左右｡CAKIR等[20]发现在GA30周后发生的PLT减少与严重ROP的发生独立相关｡JENSEN等[21]也发现34周前发生的PLT降低是严重ROP发生的独立危险因素｡由此假设,在视网膜血管形成阶段,PLT减少可能使VEGF表达增高,导致视网膜血管异常增值,从而最终发展为ROP,但本研究未能获取更多时间点PLT数据,故无法确定PLT减少持续时间与ROP的关系｡

综上所述,本次研究发现出生后2周PLT异常与重度ROP的的发生有一定的相关性｡但本研究的样本量较小,可能导致研究结果存在一定偏倚,还需进一步在更大的样本量中验证PLT与ROP之间的关系｡

参考文献:

[2]黎晓新.中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)[J].中华眼科杂志,2014,50(12):933-935.

[6]孙慧清,李明超,余增渊,等.平均血小板体积与重度早产儿视网膜病的关系研究[J].中国新生儿科杂志,2019,34(1):29-33.

[7]费萍,赵培泉.早产儿视网膜病变国际分类(第3版)国际指南解读[J].中华眼底病杂志,2021,37(12):915-919.

基金资助:温州市基础性科研项目(Y2020459);

文章来源:周朝霞,卢建双,金拼拼,等.血小板计数与重度早产儿视网膜病变的关系[J].温州医科大学学报,2025,55(04):311-315.