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会阴损伤管理在初产妇自然分娩中的应用分析

2021-01-07 195 上传者：管理员

摘要：目的：探讨产前和产程中会阴损伤管理在初产妇自然分娩中的应用效果。方法：前瞻性选取2018年9月—2019年1月西北妇女儿童医院产科接收的600例初产妇,根据随机数字表法分为对照组和观察组二组,各300例。对照组采用传统助产分娩方案,观察组采用产前和产程会阴损伤管理方案指导分娩。观察二组会阴侧切、会阴损伤情况及新生儿窒息率和阿普加(Apgar)评分;对比二组各产程时间及产妇产后2h出血量、压力性尿失禁发生率情况;比较二组产妇第二产程和分娩后1d会阴疼痛程度。结果：二组均未发生Ⅲ/Ⅳ级会阴损伤,观察组Ⅰ/Ⅱ级会阴损伤率、会阴侧切率及会阴完整率优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组新生儿窒息率及Apgar评分稍优于对照组,但差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组第一、第二、第三产程时间及产后2h出血量低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);二组产后压力性尿失禁发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组第二产程和分娩后1d会阴疼痛程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：基于产前和产程的会阴损伤管理应用于初产妇自然分娩能够有效减轻分娩疼痛,缩短产程,降低会阴损伤。

关键词：
会阴损伤
会阴损伤管理
初产妇
助产学
自然分娩
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会阴损伤是指在经阴道分娩过程中造成的自发性生殖道撕裂伤或人为干预造成的损伤,其作为最常见的分娩并发症之一,在初产妇中发生率最高,可达90%[1]。有研究[2,3]表明,产时会阴损伤程度会加深产妇产后会阴疼痛程度,增加产妇出血、感染、张力性尿失禁、盆腔脏器脱垂等并发症出现的可能性,严重影响产妇产后生活质量,不利于产妇产后恢复以及母乳喂养。会阴损伤的影响因素很多,目前临床上采用全身运动、盆底肌肉锻炼、会阴按摩、自由体位、第二产程湿热敷、适度保护会阴接产等一系列干预方法来降低会阴损伤和疼痛[4,5],但实际效果均有偏差,多数为回顾性研究。基于此,本研究前瞻性选取2018年9月—2019年1月我院产科接受的600例意向自然分娩的初产妇,观察基于产前和产程的会阴损伤管理对初产妇自然分娩的临床效果,以期指导临床。

1、资料与方法

1.1一般资料

前瞻性选取2018年9月—2019年1月西北妇女儿童医院产科接收的600例意向自然分娩的初产妇作为研究对象。纳入标准:①正常足月且头位符合阴道分娩的初产妇;②单活胎,头位、骨盆各径线正常,头盆对称;③无阴道分娩禁忌证;④会阴发育良好,无瘢痕。排除标准:①合并严重妊娠并发症或并发症者;②阴道流血者或孕期高危因素;③合并肝炎、梅毒等传染病;④胎膜早破,胎先露高浮者。按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各300例,其中因临产状态异常,胎头先露过高或胎儿窘迫或伴头盆不称采取剖宫产;产妇患有阴道疾病、会阴部水肿及外阴皮肤破损;产妇要求退出研究等,观察组剔除样本24例,对照组剔除样本16例。对照组采用传统分娩方案,观察组采用产前和产程会阴损伤管理方案指导分娩;二组初产妇各项基本资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审核,入组孕妇及家属均知情研究,并签署知情同意书。见表1。

表1二组初产妇基本资料比较

1.2方法

二组产妇入院后均给予产前分娩教育,包括孕期保健、营养指导、胎动监测、产后母乳喂养、新生儿护理等知识;生产时对照组给予传统助产分娩方案,观察组给予产前和产程会阴损伤管理方案指导分娩,具体如下。对照组:采用传统分娩方案,全程取仰卧位分娩,常规行会阴冲洗消毒做好接产准备,待胎头露出3～4cm,会阴后联合紧张,医生使用右手托住产妇会阴部,宫缩时向内上方托起产妇会阴,助产人员左手帮助胎头俯屈,保护产妇会阴,直到胎儿娩出。观察组:①产前管理。从孕34周起给予所有孕妇产前会阴按摩,拉伸会阴肌肉组织,促

进阴裂松弛而增大出口,孕妇本人或其家属将拇指和食指放入阴道3～5cm,配合使用消毒液体石蜡扩展阴道,每次按摩10min/d,每周1～2次,持续3周;至孕37周后使用Epi-No阴道扩张器(形态为充气式硅胶气球的新型阴道分娩球),将气球插入阴道2/3的位置处,充气至会阴有膨胀感再通过腹腔用力,模拟胎头着冠和娩出从阴道排出气球,以5min/次的频率循环,连续不超过20min,2～3次/d,直至分娩。②产程管理。采用适度保护会阴生产,即在第二产程中助产士双手不托压会阴体。通过指导产妇宫缩时用力,控制胎头娩出速度小于0.5～1.0cm/s;宫缩时让产妇深呼吸、放松,产妇可自主选择垂直式、卧位式等体位,配合助产人员给予产妇相应指导,当产妇屏气用力见胎儿胎头完全娩出时由医生协助经阴道娩出胎儿。第二产程中以5～6min时间间隔采用预热的无菌生理盐水浸湿无菌纱布垫湿热敷会阴部,并用温水冲洗;第一产程指导产妇利用胸式呼吸逐渐转浅呼吸,第二产程宫缩时控制好胎头娩出速度,宫缩间隙让产妇稍作休息,向下屏气用力,待可见胎头娩出时快速向外吹气呼吸,利用产妇腹压将胎儿从宫腔中缓慢娩出。观察组产妇均完成产前、产程综合会阴损伤管理。

1.3评价指标

①会阴损伤程度评价[6]:Ⅰ度——仅为会阴部皮肤包括阴唇和前庭黏膜撕裂,出血不多且伤口愈合快;Ⅱ度-在Ⅰ度损伤基础上,会阴体筋膜及肌层撕裂,出血较多,伤口愈合缓慢;Ⅲ度——出现裂伤并向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整;Ⅳ度——累及内外括约肌和直肠黏膜,肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠黏膜外翻。②会阴疼痛程度评价:第二产程会阴疼痛程度(分娩后离开产房前评估)按WHO评分标准分为,无痛——疼痛不明显或无疼痛感;轻度——感觉轻微疼痛或腹部、腰骶酸胀;中度——腹部、腰骶疼痛明显,但可耐受;重度——腹部、腰骶疼痛明显,不可耐受。分娩后1d会阴疼痛程度评价采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)[7]标准使用标有0～10刻度的标尺进行判定,0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～9分为重度疼痛;10分为剧烈疼痛。

1.4观察指标

①二组产妇会阴侧切、会阴损伤及会阴完整率情况比较;②二组新生儿窒息率及Apgar评分比较;③二组各产程时间及产妇产后2h出血和压力性尿失禁发生情况比较;④二组第二产程及分娩后第1d会阴疼痛情况。

1.5统计学方法

采用SPSS22.00统计软件对数据资料进行处理分析,其中符合正态分布的计量资料用(x¯±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,检验水准α=0.05。

2、结果

2.1二组产妇会阴损伤、会阴侧切情况比较

二组产妇均未发生Ⅲ～Ⅳ度会阴损伤,观察组Ⅰ度会阴损伤率和会阴完整率高于对照组,Ⅱ度会阴损伤率和会阴侧切率低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2二组产妇会阴损伤、会阴侧切情况比较(例,%)

2.2二组新生儿窒息率及Apgar评分比较

观察组新生儿窒息率及Apgar评分稍优于对照组,但差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3二组新生儿窒息率及Apgar评分比较

2.3二组产程时间及产妇产后2

h出血和压力性尿失禁情况比较观察组第一、第二、第三产程时间及产后2h出血量小于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),二组产妇产后压力性尿失禁发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4二组产妇会阴疼痛程度比较

观察组第二产程和分娩后1d会阴疼痛程度均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表4二组产程时间及产妇产后2h出血和压力性尿失禁情况比较

表5二组产妇会阴疼痛程度比较

3、讨论

会阴损伤的发生原因主要包括会阴阴道未能充分扩张或者扩张程度超出其生理限度,为降低会阴损伤,促进会阴完整,在产前进行充分准备和产时产程管理至关重要。临床上传统会阴损伤管理为向上向内托住会阴体,该方式影响会阴扩展的完全性,并可能由于医护人员用力不当造成出口缩小,不利于新生儿胎头下降。且长时间地按压会阴部,会导致其局部组织缺血、水肿,增加阴道裂伤的发生率并加深会阴裂伤,延长产后愈合时间[8,9,10]。本研究中,采用的产前和产程的会阴损伤管理均不进行人为干预,适度保护会阴接产技术主要利用胎头枕骨以耻骨弓为支点使得盆底组织得到充分的伸展,使得阴道口得到最大扩张,从而减少会阴撕裂发生,避免分娩过程中会阴组织受到反作用力压迫,有效保护会阴。

在生产过程中医护人员指导产妇正确发力并及时实施会阴侧切可有效避免Ⅲ度、Ⅳ度会阴损伤的发生,本研究中二组产妇均未发生Ⅲ度、Ⅳ度会阴损伤,会阴按摩有助于减少Ⅲ度和Ⅳ度损伤。观察组Ⅰ/Ⅱ度会阴损伤率、会阴侧切率及会阴完整率优于对照组(均P<0.05);新生儿窒息率及Apgar评分小于对照组,差异未见统计学意义(均P>0.05),结果提示,基于产前和产程的会阴损伤管理会降低自然分娩造成的会阴损伤程度且不会增加新生儿窒息率。观察组采用产前会阴按摩配合阴道分娩球,增加阴道内肌肉组织弹性和柔韧性,松弛盆底肌和韧带,有效减轻发生会阴严重损伤和会阴侧切的概率[11,12]。在生产过程中医护人员给予产妇适度保护会阴接产,通过降低分娩过程中的人工干预最大限度地减少产妇会阴部损伤,有效降低产妇的会阴侧切率。配合第二产程湿热敷用温水冲洗并按压,可最大程度地增加产妇皮肤肌肉的伸展性,使从而减少会阴损伤及会阴侧切率,保持会阴的完整性;且相比于仰卧位分娩,采用自由体位分娩能改善分娩时盆底会阴组织受压状态,降低会阴侧切和裂伤发生率。

与传统分娩比较,观察组传统分娩模式上采用产程的会阴损伤管理并未增加产后压力性尿失禁的发生,且能有效降低产妇产后出血和出血量。对照组产妇取仰卧位分娩,因胎儿纵轴与产轴不在一条直线上,无法利用胎儿重力作用,胎头下降阻力加大致使宫颈扩张缓慢,延长产程时间。观察组产妇分娩过程的第二产程屏气时间增加,产前按摩会阴部可一定程度的促进阴道松弛,放松盆底肌肉,且采用垂直式体位可增加骨盆径线和空间,利用胎儿重力作用,加快胎头下降速度,利于胎儿娩出,缩短产程。第二产程湿热敷可加速血液流动,扩张局部血液,减轻分娩过程因牵拉局部组织释放的钾离子、组织胺等致痛物质对局部的刺激,减少疼痛冲动传送[13,14]。且按摩、热敷等措施会放松产妇肌肉,减轻其心理压力,提高疼痛阈值[15],从而减轻疼痛程度。本研究中给予产妇产前和产程的会阴损伤管理有效改善产妇在分娩过程中的疼痛程度。此外观察组行会阴侧切的例数显著小于对照组,避免了因肠括约肌损伤造成的产后疼痛,且会阴损伤程度较低,伤口愈合较快。

综上所述,基于产前和产程的会阴损伤管理应用于初产妇自然分娩可有效减轻分娩疼痛,缩短产程,降低会阴损伤程度。

参考文献：

[4]王晋芳,徐杨,陈延亭,等.顺产产妇会阴损伤预防与修复循证指南的质量评价[J].中华护理杂志,2018,53(2):162-168

[5]朱远,张爱霞,樊雪梅,等.降低产时会阴损伤干预方法的现状及展望[J].中国护理管理,2018,18(8):1116-1120

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[10]孙敏,龚晶晶,邢丽莉.不同助产技术对产妇盆底功能的影响[J].护理学杂志,2017,32(24):28-30

[14]李一美,王小梅,谢爱兰.第二产程会阴热敷对会阴损伤及疼痛的影响[J].中国妇幼保健,2017,32(23):6012-6014

刘晶,黄芝圃,李莉.会阴损伤管理在初产妇自然分娩中的应用分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2021,24(01):89-93.