首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 妇产科论文 > 子宫肌瘤论文 > 子宫血管内平滑肌瘤病例报道及临床分析

子宫血管内平滑肌瘤病例报道及临床分析

2024-09-10 90 上传者：管理员

摘要：目的:通过分析子宫血管内平滑肌瘤病[亦称静脉内平滑肌瘤病(intravascular leiomyoma, IVL)]的临床病例资料，洞悉该病的核心特点以指导临床。方法:以短期内发现的2例IVL为重点，回顾性分析该院确诊为IVL的12例患者资料，结合相关国内外文献对该罕见疾病进行综合的分析探讨。结果:包括重点介绍的2例患者，该院共收治IVL患者12例，年龄介于42～55岁之间。从患者高发人群、临床症状、影像学检查、手术情况、术后病理、预后及随访等各方面分析结果。结论:IVL好发于绝经前女性，均合并子宫肌瘤，术前明确诊断困难。血管内瘤栓沿着血管分支蔓延，并不依赖于静脉回流方向。手术是最直接有效的治疗方式。IVL术后复发与残留病灶密切相关。保留卵巢的年轻患者，内分泌治疗是一种选择，但是内分泌治疗的适应人群、治疗维持时间、疗效仍然存在争议。

关键词：
侵犯心脏
子宫血管内平滑肌瘤病
血管腔内
诊断及治疗
误诊
加入收藏

血管内平滑肌瘤病定义为静脉自身的平滑肌组织增生，向血管腔内生长形成瘤体，并顺着血管壁生长的特殊类型的平滑肌瘤，亦称为静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis, IVL),临床上罕见[1-3]。1897年BIRCH-HIRSCHFIED首次报道该病[4]。WHO(2014年)指出[5-7],按照女性生殖器官肿瘤的组织学分类，IVL应归为良性疾病，但具有蔓延生长、易复发等恶性表现。IVL肿瘤多起源于子宫平滑肌瘤细胞，生长并侵袭进入静脉系统，逐渐沿着静脉系统向盆腔静脉、髂静脉、下腔静脉、右心房甚至右肺动脉生长，引起相应的临床表现，严重的可出现心脏瓣膜梗阻及肺栓塞[8-9]。因此临床上亦称IVL为子宫血管内平滑肌瘤病。我院短期内收治了2例子宫血管内平滑肌瘤病患者，本文将回顾我院所收治的血管内平滑肌瘤病患者的病例资料，并以该2例患者为重点进行回顾性分析讨论。

1、资料与方法

1.1资料来源

我院2020年12月至2021年03月短期内收治的2例子宫血管内平滑肌瘤病患者及1984年建院以来收治的资料完整的IVL患者。

1.2方法

从2例患者的临床症状、辅助检查、术中情况、术后随访等各方面做详细的描述；查阅我院既往所有最终诊断为子宫血管内平滑肌瘤病患者的病例资料，并结合相关国内外文献，重点围绕该2例患者病例特点进行分析。

2、结果

2.1病例报告

病例1,患者47岁女性，因自觉腹围增大在当地医院行超声：盆腹腔巨大混合性包块。心超：右心房内中等回声团块，考虑血栓。给予华法林抗凝治疗后转入我院。我院CT提示：盆腔内不规则肿块，最大层面37 cm,病变由子宫动脉分支供血，包绕推压子宫，子宫体密度不均并肌瘤。下腔静脉充盈不佳，请排外栓子。术前考虑“盆腹腔巨大肿瘤，多考虑子宫肿瘤，卵巢肿瘤待排”,拟行剖腹探查术。

术中情况：盆腹腔巨大以囊性为主的混合包块，来源于左侧附件或左侧子宫壁，左侧输尿管被肿瘤挤压、包绕。子宫与肿瘤分解不清，考虑巨大子宫肌瘤。行“全子宫、左附件及肿瘤切除术”。后探查见左侧骨盆漏斗韧带残端实性条索状物，遂全面探查盆腹腔静脉见：左侧骨盆漏斗韧带残端及其汇入下腔静脉处、汇入水平上下腔静脉内均可触及条索状肿物。向远心端蔓延至左侧髂血管，向近心端蔓延一直延伸汇入心脏。瘤栓顺着血管累及右侧骨盆漏斗韧带。血管内肿物活动度好，透过静脉壁可见。此时高度怀疑血管内平滑肌瘤病，请血管外科医生协助手术。切开腔静脉壁，见白色实性条索状物，较细，直径约2～4 mm,与血管壁无粘连，给予完整抽出。并切除右侧附件。

术后病理(图1):子宫肿瘤、血管内肿瘤考虑非典型性平滑肌瘤。术后3个月复查影像学无异常。至撰稿完成时为术后2年，患者病情平稳无复发。

图1病例1血管平滑肌瘤的组织学特征

病例2,患者50岁，发病半月前出现阴道不规则流血，量少，色暗红。就诊于我院，超声提示：子宫内多发实质性占位病变，盆腔内紧贴子宫右侧多发实质性占位病变，下腔静脉、右侧髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉起始处多发实质性占位，考虑子宫及静脉平滑肌瘤病可能。CT提示：盆腔内子宫右侧及下腔静脉-右侧髂总-髂内静脉多发占位，考虑子宫及静脉平滑肌瘤病。术前完善相关检查，联系血管外科拟手术治疗。

术中情况：子宫不规则增大，表面布满肌核，肌核包绕子宫向双侧宫旁、盆腔深部生长，右侧紧贴盆壁，双附件血管迂曲增粗，血管内可见灰白色瘤栓。右侧髂内静脉、髂总静脉直至下腔静脉内可触及瘤栓，几乎沾满整个管腔。先行全子宫双附件切除，再次探查见：瘤栓由子宫静脉长入右侧髂内静脉-右侧髂外静脉-髂总静脉-下腔静脉直至腰4椎体水平，瘤栓较粗，直径在1 cm以上，占据整个血管腔。请血管外科医生上台协助手术，于下腔静脉做切口，完整取出近心端瘤栓无阻力，远心端瘤栓取出困难，给予松解宫旁缝线后阻力未见减低。先给予缝合腔静脉切口，于髂内静脉上端做切口，瘤栓溢出，给予小心牵拉，逐渐将整个瘤栓取出。再次探查未见明显瘤栓残留。

术后病理(图2):子宫见富于细胞平滑肌瘤，伴间质玻璃样变性、黏液变性。静脉内肿瘤符合血管内平滑肌瘤。术后患者恢复好，随访2年余未见肿瘤复发。

图2病例2血管平滑肌瘤的组织学特征

2.2既往病例临床特点分析

回顾性分析2021年03月之前在我院诊断为IVL的患者共12例，对其临床特点进行分析总结，见表1。

我院共收治IVL患者12例，年龄介于42～55岁之间。其中6例有子宫肌瘤病史、2例无任何病史及临床症状、因“阴道流血”就诊的有3例、以“贫血”就诊的有1例；其中术前确诊为IVL的只有1例，5例术中探查发现，6例患者术后病理发现；6例瘤栓切除完整无残留，6例由于术中未发现该病，仅按子宫肌瘤行全子宫切除，术后病理确诊本病；5例术后免疫组化提示ER、PR阳性，7例患者ER、PR状态未知；4例患者术后给予GnRH治疗，均为保留卵巢并且年龄小于50岁。随访发现复发1例，复发部位为右侧髂内静脉系统。

表1 12例患者临床资料汇总表

3、讨论

IVL好发于绝经前女性，目前该病的发病及侵袭生长的分子机制尚不清楚，有学者认为肿瘤起源于静脉壁的平滑肌瘤细胞，而大部分学者认为肿瘤起源于子宫平滑肌瘤细胞长入血管腔，并沿着血管壁生长[10-11]。本文的2例患者，静脉内瘤栓起源于子宫平滑肌瘤，由子宫静脉逐渐蔓延至盆腹腔静脉，瘤栓与静脉壁无粘连，可以完整从血管内取出，因此作者更倾向于第二种假说，至少女性患者更符合第二种假说。IVL与一般的子宫平滑肌瘤是否具有相同的病理特征目前尚不可知，本文的2例患者病理提示为非典型的平滑肌瘤和富于细胞平滑肌瘤(图1-2)。因此，作者认为IVL的平滑肌细胞可能在某些方面区别于一般的子宫平滑肌瘤细胞，由于目前病理学及分子检测的局限性，无法明确其根本区别，有待于深入研究。但是，已有学者发现[7,12-14],透明质酸在IVL中的表达明显强于一般的子宫平滑肌瘤。透明质酸是一种酸性黏多糖，在机体起到调节血管壁通透性，调节蛋白质、水电解质扩散及运转等多种生理功能，并且具有较好的粘弹性。IVL组织中较高含量的透明质酸，被认为可能是IVL侵入血管的机制之一。

IVL术前很难明确诊断，早期临床表现无特异性，随着子宫肿瘤的增大，逐渐出现月经改变、压迫症状、腹围增大等非特异性症状，与子宫肌瘤的症状相同[15]。当肿瘤蔓延至心脏，可能引起三尖瓣梗阻和静脉回流障碍，导致充血性心力衰竭，往往临床上表现为呼吸困难、晕厥、肺栓塞、甚至休克猝死等相关症状。目前也有多例关于IVL延伸至右心的报道，大多数是以呼吸困难、晕厥等为首发症状[16-19]。并且有多例右心梗阻导致死亡的报道[20-23]。IVL在影像学上也无特异性，子宫肌瘤较大时影像学容易忽视血管内病灶或者误诊为血栓。当肿瘤蔓延至心脏时心超可以发现病灶但是也极易误诊为血栓。

在本文的12例患者中，多数患者有子宫肌瘤病史，少数甚至无症状。影像学均提示有子宫肌瘤，仅有1例术前影像学确诊本病。病例1术前影像学提示盆腹腔巨大占位性病变，考虑子宫来源肿瘤，未提示血管内病灶。但是术后再次请影像科医生阅片，发现静脉内及右心房瘤栓(图3中箭头所示)。虽然肿瘤累及右心房，但是尚未影响血流动力学，因此无特殊的临床表现，也给临床诊断带来了困难；病例2患者有阴道流血的病史，并且术前超声及CT已经提示了IVL的存在，给临床诊断和治疗带来了帮助。影像学给予的提示也可能得益于患者虽然为多发性子宫肌瘤，但是单个肌瘤并不大并且术中发现该患者主要以血管瘤栓为主，瘤栓粗大，几乎占据整个血管腔，影像学比较容易发现；其它10例患者中，有2例是在术中探查发现瘤栓，8例是术后病理确诊发现。由此可见，该病早期诊断确实比较困难。本研究还发现，12例患者中除了病例1肿瘤巨大占据整个盆腹腔外，其它11例患者子宫肌瘤大小均在8 cm以下，并且所有患者均为多发性子宫肌瘤。从而认为，子宫肌瘤患者是否伴有IVL与患者子宫肌瘤的大小似乎也没有较大联系。

图3病例1平滑肌瘤的影像学累及血管情况

手术切除是IVL最直接有效的治疗方式，手术方式以“全子宫双附件切除+静脉切开取瘤术”为主。但是大多数IVL术前诊断困难，往往是术中发现。病例1术前评估并未发现和警惕到有合并静脉肿瘤的情况，术中意外发现腔静脉内瘤栓，请我院血管外科医生台上会诊，于下腔静脉处切开腔静脉壁，见色灰白实性条索状物溢出，肿物与血管壁无粘连，可以轻松抽出。完整抽出远心端肿瘤后，发现近心端肿瘤抽出困难，给予松解右侧骨盆漏斗韧带残端线结后，肿瘤才得以完整抽出。再次证明了瘤栓由左侧卵巢静脉最终汇入腔静脉(见图4)。病例2,术前已经明确诊断(图5中箭头所示)。术中见静脉内瘤栓粗大，给予行全子宫双附件切除，再行静脉切开取瘤术，术中发现瘤栓粗大，直径约1.5～2 cm,几乎占据整个血管腔，近心端取瘤顺利，但是子宫端取瘤困难(见图6)。遂即更改手术方案，由近子宫端再次切开静脉取瘤。由于髂内静脉分支较多，位置较深，解剖不清，取瘤困难；其它10例患者有2例术中探查发现瘤栓，累及单侧髂血管及下腔静脉，给予切开取瘤顺利；8例患者术中并未发现血管内瘤栓，因此术中是否完全切除肿瘤未可知。综上，对于静脉内平滑肌瘤病的患者术前尽量充分评估，包括盆腹腔静脉、下腔静脉、直至右心房甚至到肺动脉，以便充分了解受累的血管，制定周密的手术计划，如果不能一次完全切除，可以分多次切除。本研究还发现，瘤栓蔓延方向并非是想象的沿着静脉回流方向生长。瘤栓可以顺着血管分支蔓延，并不依赖于血流方向。

IVL具有良性疾病的性质和恶性疾病的生物学行为，目前认为发病与雌激素相关[24-25],对于年轻及保留卵巢的患者，术后可以考虑GnRH维持治疗。主要是依据于为数不多的研究发现[26-28],ER、PR在部分患者的肿瘤组织中呈阳性表达。BODNER[29]、NISHIZAWA[30]、WU[31]报道了术前应用GnRH治疗可以明显缩小IVL的肿瘤体积。也有学者报道GnRH可用于术后有残留病灶的IVL,以降低其复发风险[25,32]。但是目前对于内分泌治疗的适应人群、治疗维持时间、是否具有确切的效果仍然存在争议。本研究的12例患者中，只要免疫组化做了ER、PR者均为阳性。术后内分泌治疗的患者4例，均为术中保留卵巢的患者，其中一例复发。2例重点报道的患者ER、PR表达阳性，考虑到术中已切除双侧卵巢，术后评估亦无肿瘤残留，未给予内分泌治疗。

IVL的复发与术后是否有残留病灶密切相关，在个案报道和病例分析中绝大多数复发病例均为术中有残留病灶的患者。特别是累及下腔静脉、心脏、肺动脉等血管的患者，手术切除率大大降低，复发率明显增加。12例患者有1例复发，该患者术前术中均未发现病变，术后病理明确诊断，由于患者保留了卵巢，故术后给予GnRH治疗，在治疗期间复发，复发部位为髂内静脉。该复发患者由于术中情况不明，无法判断是否有瘤栓残留。术后给予内分泌治疗仍然未避免复发。病例1虽然累及下腔静脉及心房，但是术中完全取出瘤栓无残留，由于患者术中同时切除双侧卵巢，因此术后未给予GnRH治疗。至撰写论文完成时，患者术后2年，无复发征象。鉴于目前循证医学证据，建议对于术后有残留病灶以及保留卵巢的绝经前患者给予GnRH治疗，对于已经切除双侧卵巢的并且没有肿瘤残留的患者可以随访观察。

图4病例1术中取瘤栓情况

图5病例2平滑肌瘤的影像学累及血管情况

图6病例2术中取瘤栓情况

综上，IVL在临床上异常罕见，临床表现多样，诊断和治疗困难。但是，通过对罕见病例的总结分析还是可以洞悉其发病特点、治疗重点以及预后。首先，本病多发于绝经前女性，绝大多数患者有长期的子宫肌瘤病史。本病术前诊断困难，绝大多数是在术中探查发现瘤栓。瘤栓累及血管的方式并不依赖于静脉回流方向，术中一旦可疑患有该病，应对盆腹腔静脉进行全面的探查，甚至需要检查心脏及肺血管。手术切净率是该病复发的主要决定因素，一次切除困难者，应该有计划地分次切除。术后内分泌治疗也是一种选择，多数用于有肿瘤残留的患者和保留卵巢的患者。

参考文献:

[3]中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组.盆腔静脉内平滑肌瘤病临床诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2023,58(4):252-258.

[5]卢朝辉,陈杰.WHO女性生殖器官肿瘤学分类(第4版)解读[J].中华病理学杂志,2014,43(10):649-650.

[6]沈丹华,陈定宝.解读第4版WHO女性生殖器官肿瘤分类中的变化[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):717-720.

基金资助:云南省教育厅科学研究基金项目(编号:2024J0264);云南省科技厅—昆明医科大学联合专项(编号:202001AY070001-243);

文章来源:刘莹,潘汉梅,汪宏谚,等.子宫血管内平滑肌瘤病例报道及临床分析[J].现代肿瘤医学,2024,32(19):3763-3768.