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不同缝线缝合法对腹腔镜子宫肌瘤切除术中术后及妊娠结局的影响

2020-09-24 246 上传者：管理员

摘要：目的：比较不同缝线缝合法对腹腔镜子宫肌瘤切除术(LM)术中、术后及妊娠结局的影响。方法：选择2013-01～2018-03于该院接受LM治疗的子宫肌壁间肌瘤患者174例。根据手术不同缝线、缝合法将其分为薇乔线褥式法组(34例)、薇乔线棒球法组(34例)、V-Loc线褥式法组(55例)和V-Loc线棒球法组(51例)。比较四组术中出血量、手术时间，术后血红蛋白(Hb)下降程度、肌瘤残留率和妊娠情况。结果：四组手术时间、术中出血量、Hb下降量方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。在随访期间，受孕成功52例，共59次，妊娠率为29.89%(52/174)。其中5例首次妊娠流产后再次足月妊娠1次，1例2次妊娠流产后足月妊娠1次。四组妊娠率及妊娠间隔时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。四组无一例发生术中、术后并发症，术后3个月复查B超均无肌瘤残留。结论：采用V-Loc线棒球法缝合可缩短手术时间，减少术中术后出血量。不同缝线缝合法可对患者LM后妊娠结局有一定影响。

关键词：
妇产科
子宫肌瘤
缝线
腹腔镜子宫肌瘤切除术
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子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤[1]，对于肌壁间子宫肌瘤切除的手术方式主要为腹腔镜子宫肌瘤切除术和开腹子宫肌瘤切除术。LM以其手术路径微创、环境密闭、器械操作对盆腔环境干扰少、术后造成粘连少、恢复快成为单个肌壁间肌瘤的首选手术方式[2]。LM成功的关键是能否有效地关闭瘤腔、止血及恢复子宫解剖结构。本研究旨在分析不同缝线缝合法对LM后患者妊娠结局的影响，为临床合理地选择子宫肌瘤切除手术方式及缝线缝合法提供一定的理论依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2013-01～2018-03于我院接受LM治疗的子宫肌壁间肌瘤患者174例。年龄20～45(35.67±6.13)岁，肌瘤体积(120.47±78.13)cm3。根据术中使用的手术缝线(普通可吸收薇乔线及V-Loc缝线)和缝合法(连续褥式缝合及连续棒球式缝合)分为薇乔线褥式法组(34例)、薇乔线棒球法组(34例)、V-Loc线褥式法组(55例)和V-Loc线棒球法组(51例)。四组在年龄、体重指数、孕产次、肌瘤体积和手术者技术水平(按医院统一手术医师分级授权，3、4级分别赋值3、4)等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1四组基线资料比较

1.2纳入与排除标准

纳入标准:(1)有生育要求;(2)阴道超声确诊为子宫肌瘤;(3)经病理诊断为子宫肌壁间肌瘤，个数1～2个，最大的肌瘤直径4～8cm，符合子宫肌瘤剔除术指征;(4)子宫体积均大于孕6周，小于孕12周。排除标准:(1)合并宫颈病变和子宫内膜病变患者;(2)合并糖尿病、高血压、甲状腺疾病、肝肾疾病、重度贫血等严重的原发性疾病患者;(3)合并有其他疾病需行子宫全切手术患者;(4)合并严重盆腔粘连、子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤、子宫恶性肿瘤等妇科疾病患者;(5)妊娠者;(6)合并其他不宜进行子宫肌瘤剔除术的子宫肌瘤患者;(7)合并其他部位肌瘤患者。

1.3治疗方法

采用气管内插管全麻，平卧位，常规消毒铺巾。分别选脐孔及左右下腹穿刺，造气腹。置镜孔均为10mm，肌瘤转的操作孔15mm，另一操作孔5mm，按常规手术步骤进行，术前常规宫体注射稀释后垂体后叶素6U，促子宫收缩减少术中出血量，仅缝合方式及缝线不同。缝合方式:(1)腹腔内连续褥式缝合法(褥式法):将缝线由操作孔置入腹腔，在腹腔内连续缝合，在切口一端缝第一针后打结，继而用该缝线缝合整个创口，每次进针方向与切缘垂直，一侧黏膜进针和浆膜出针，对侧浆膜进针和黏膜出针，使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。(2)腹腔内连续棒球式缝合法(棒球法):先常规缝合第一针打结后，此后每一针都是从瘤腔内进针，向外出针，类似棒球的缝合方法，连续缝合至关闭瘤腔，子宫表面浆膜面对合完整，切口就像棒球的缝合结合部一样。V-Loc线组使用45cm长度的V-Loc180聚丁酯缝线(型号:VLOCL0326，购自科惠医疗Covidien)，薇乔线组使用强生1-0可吸收薇乔线(型号:CL-914，购自科惠医疗Covidien)缝合，缝合方法同上。所有患者术后均予以20U缩宫素静滴维持促宫缩，常规预防感染。174例均顺利完成手术，无一例中转开腹。

1.4观察指标

(1)妊娠情况:观察患者术后随访期间(2～6年)的妊娠情况和术后妊娠时间(术后发生妊娠的时间距手术完成的时间)。(2)术中出血量:以术中总液量减去冲洗液量计算术中出血量。(3)手术时间:麻醉完成至手术结束的时间。(4)术后发热时间:手术结束至体温恢复正常时间。(5)术后并发症:包括感染、严重贫血、肠梗阻等。(6)术后血红蛋白(hemoglobin,Hb)下降情况:术后第2天复查Hb与术前Hb的差值，Hb采用SysmexXN1000血液体液分析仪进行检测。(7)术后肌瘤残留率:于术后第3个月行阴式子宫附件B超(GEHealthVolusonE6超声诊断仪)检查肌瘤残留情况。

1.5统计学方法

应用SPSS24.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法;不符合正态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。四组妊娠结局情况比较采用Kaplan-Meier检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1四组围术期及术后情况比较

四组在手术时间、术中出血量、Hb下降量方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中薇乔线褥式法组手术时间显著长于薇乔线棒球法组、V-Loc线褥式法组和V-Loc线棒球法组(P<0.05);V-Loc线棒球法组手术时间最短。薇乔线褥式法组和V-Loc线褥式法组术中出血量显著多于薇乔线棒球法组(P<0.05)。薇乔线褥式法组和V-Loc线褥式法组Hb下降量显著大于薇乔线棒球法组和V-Loc线棒球法组(P<0.05)。见表2。

表2四组围术期及术后情况比较

2.2四组术后妊娠情况比较

在随访期间，受孕成功52例，共59次，妊娠率为29.89%(52/174)。其中5例首次妊娠流产后再次足月妊娠1次，1例2次妊娠流产后足月妊娠1次。四组妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。Log-rank分析结果显示，四组妊娠间隔时间比较差异无统计学意义(χ2=4.164,P=0.244)，见图1。V-Loc线褥式法组发生1例先兆子宫破裂，四组术后妊娠结局情况见表4。

表3四组术后妊娠情况比较[n(%)]

图1四组妊娠情况的生存曲线

表4四组术后妊娠结局情况(n)

2.3四组并发症及术后肌瘤残留情况

四组无一例发生术中、术后并发症，术后3个月复查B超均无肌瘤残留。

3、讨论

3.1子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤[1],LM已成为单个肌壁间肌瘤首选手术方式[2,3]，但其机械操作缺乏敏锐触觉、手术难度大、要求缝合技术更高，且子宫创面修复欠佳可能影响瘢痕对妊娠的安全性[4]。而手术成功的关键在于能否迅速有效地关闭瘤腔、止血和恢复子宫解剖结构，因此术中使用不同的缝线及不同缝合技巧可能会产生不同的手术效果。LM常见的缝合方法为连续缝合(包括棒球式缝合、连续水平褥式内翻缝合法、连续锁扣双层缝合术、常规托底连续缝合等)和间断“8”字缝合方法。王婵妮[5]的研究认为，连续褥式缝合在子宫肌瘤剔除术中效果显著。但本研究结果显示，无论是薇乔线还是V-Loc线，使用棒球法缝合术中出血量及术后Hb下降程度均显著低于褥式法缝合，可能对同一技术水平操作者而言，连续棒球式缝合采用内进针外出针的方法，连续缝合后能保证切面压迫平滑肌止血时受力均匀不易撕裂，从而减少针眼渗血、术中出血量及手术创面渗血。王一子和欧阳玲[6]的研究也显示棒球法缝合出血量少于单纯连续缝合方式。对于出血情况的分析不仅要关注手术创面的渗血量，而且要复查患者术后Hb的下降情况，以能更客观反映术后子宫创面渗血情况。

3.2LM常用缝线有普通1-0可吸收薇乔线及V-Loc180聚丁酯缝线等。V-Loc180聚丁酯缝线是爱尔兰都柏林Covidien公司的产品，是一种表面带有微小倒刺的免打结创口缝线，这些小倒刺呈相反方向位于缝线的两端，中心段为过渡的平滑线，缝合线顺着倒刺的方向进入组织后，随着另一端倒刺的打开可嵌入四周组织，形成自我锚定而无需打结，使外科医师可以迅速而牢靠地闭合伤口，有省时、免打结、不回缩、不需要采用止血式缝合、无需助手等优点。与普通可吸收滑线比较，学者们认为其可在减少LM术后并发症的同时获得理想的缝合效果、有利于缩短手术时间和促进患者术后恢复时间方面均优于普通可吸收滑线[7]。本研究也显示，V-Loc线棒球法组手术时间短于其他组，说明使用V-Loc线较薇乔线节省了缝合时间，具有免打结、不需要采用止血式缝合、无需助手配合等优点，故所需手术时间更短，与金凤斌等[8]研究结果相似。

3.3子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂发生率为0.24%～5.3%[9]。一项针对137582例患者的病例分析[10]发现，有133例患者在孕28周以后发生子宫破裂事件，其中仅有3例曾行LM。有研究[11]指出，LM对患者妊娠结局影响更有优势，术后出现子宫破裂的概率小。目前对于LM术后适宜的妊娠时机选择和避孕时间的长短与子宫破裂是否存在关联并无明确结论[12]，应结合术前超声及术中所见肌瘤大小及位置深浅进行评估。本研究中，获得妊娠者的妊娠间隔时间为4～53个月，无一例发生妊娠期子宫破裂，这与宋光辉等[12]的研究结果相似。在V-Loc线褥式法缝合组中1例行足月妊娠剖宫产术的患者发生先兆子宫破裂。本课题组的前期研究[13]认为，影响子宫肌瘤患者术后妊娠结局的因素有患者年龄、盆腔粘连情况、术前不孕病史及宫腔形态改变等。也有研究[14]表明，LM术后盆腔粘连和子宫瘢痕是影响妊娠的重要因素。然而Tian等[15]的研究发现，无论子宫肌壁间肌瘤是否扭曲宫腔，都会对生育能力产生不利影响;不明原因不孕和肌壁间肌瘤的妇女，在肌瘤切除后会获得更大的受孕机会。Bernardi等[16]的研究也发现，LM降低了流产率，增加了剖宫产率，并认为缝合技术的选择可影响子宫破裂的发生。本研究排除了患者年龄、宫腔形态及不明原因不孕因素，发现单个肌壁间肌瘤患者LM术后无论是采用何种缝线和缝合技巧，最终妊娠率及术后妊娠间隔时间均无差异。考虑到本研究样本量不大，随访时间最短仅2年，分析结果可能存在偏倚，需进一步延长时间，加大样本量加以证实。

综上所述，对于单发肌壁间肌瘤患者，腹腔镜手术应为首选，采用V-Loc线连续棒球式缝合可缩短手术时间，减少术中术后出血量，在LM手术时选择合适的缝线及缝合方法可能对患者LM术后的妊娠结局造成影响。

参考文献：

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[6]王一子,欧阳玲.棒球式缝合在腹腔镜子宫肌瘤核除术中的应用效果[J].现代肿瘤医学,2016,24(24):3981-3984.

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[8]金凤斌,任波,陈双,等.Quill缝线在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用效果[J].中国微创外科杂志,2016,16(1):24-27.

[10]马彩虹,乔杰.子宫肌瘤与不孕症相关性评估[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(12):898-901.

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[13]韦海棠.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后对妊娠影响的比较[D].南宁:广西医科大学,2013.

[14]杨清,王丹丹.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后生育问题[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2017,36(3):238-241.