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精细解剖子宫深静脉及其属支在腹腔镜下系统性保留神经的广泛性子宫切除术中的应用研究

2020-09-24 256 上传者：管理员

摘要：目的探讨精细解剖子宫深静脉及其属支在腹腔镜下系统性保留神经的广泛性子宫切除术中的应用价值。方法选取2017年10月至2018年8月本院妇科收治的70例早期宫颈癌患者，按手术方法的不同分为观察组和对照组，各35例。观察组行腹腔镜下系统性保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（LNSRH），对照组行传统腹腔镜下广泛性子宫切除术（LRH）。比较两组手术相关情况、术后尿流动力学指标、膀胱、直肠功能。结果观察组手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中失血量、阴道切除长度比较差异无统计学意义；观察组最大排尿量高于对照组，排尿次数、残余尿量、强烈尿意时与初始尿意时膀胱容量、腹压排尿、尿潴留、膀胱功能障碍、尿失禁发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组留置尿管时间、排便、排气时间均短于对照组，且便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论精细解剖子宫深静脉及其属支在腹腔镜下系统性保留神经的广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌效果显著，可有效减小对直肠、膀胱功能的影响，缩短住院时间，促进病情恢复。

关键词：
保留神经
子宫深静脉
宫颈癌
广泛性子宫切除术
盆腔自主神经
直肠功能
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宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，近年来，发病年龄逐渐趋于年轻化且发病率呈增高趋势[1]。手术是临床治疗早期宫颈癌的主要手段，传统腹腔镜下广泛性子宫切除术为常见术式，可彻底切除病灶组织，改善病情，但因术中切除宫旁组织范围较广，易造成盆腔自主神经损伤，增加患者术后发生阴道、直肠、膀胱等盆腔器官功能障碍性并发症，导致患者生活质量下降[2,3,4]。腹腔镜下系统性保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术可精细解剖盆腔自主神经结构，并将其保留，改善术后直肠、膀胱等，具有安全、微创、恢复快等优势，逐渐应用于临床[5,6]。为此，本研究旨在分析精细解剖子宫深静脉及其属支在腹腔镜下系统性保留神经的广泛性子宫切除术中的应用价值，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年10月至2018年8月就诊于本院妇科的早期宫颈癌患者70例为研究对象，按手术方法的不同分为观察组和对照组，各35例。观察组年龄31～64岁，平均年龄（46.18±4.32）岁；疾病类型：鳞腺癌1例，腺癌4例，鳞癌30例；FIGO分期：Ⅰb1期18例，Ⅰb2期12例，Ⅱa期5例。对照组年龄32～65岁，平均年龄（46.25±4.29）岁；疾病类型：鳞腺癌2例，腺癌5例，鳞癌28例；FIGO分期：Ⅰb1期17例，Ⅰb2期11例，Ⅱa期7例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情书，本研究已通过医院伦理委员会的审核批准。纳入标准：经MRI、CT或病理检查确诊为宫颈癌；FIGO分期：Ⅰb1期～Ⅱa期；签署知情同意书；凝血功能正常；既往无腹部手术史。排除标准：血液系统疾病；肝肾等重要脏器功能不全；宫旁受侵及远处转移；术前存在直肠功能障碍或/和排尿功能障碍；术前行化疗、放疗等辅助治疗；自身免疫系统疾病；临床资料不完整；合并其他恶性肿瘤；合并结核等传染性疾病。

1.2方法

观察组行LNSRH，全麻后取膀胱截石位，做一10mm切口于脐上缘，将气腹针置入，创建CO2气腹，气腹压维持约为12mmHg，经此切口将腹腔镜置入，探查腹腔组织情况。分别于右麦氏点、左麦氏点与髂前上棘内做切口，将举宫器和相应操作器械置入。将腹膜切开，使髂血管、卵巢动静脉、输卵管等组织充分显露，行盆腔淋巴结清扫术。腹腔镜下沿髂内静脉-子宫深静脉及其属支膀胱中静脉、膀胱下静脉等精细解剖并切除，保留其下方盆腔内脏神经及外侧盆丛膀胱支。手术中解剖出骶骨韧带外侧、输尿管系膜内腹下神经并予以保留；解剖出主韧带后，沿髂内静脉分离并切除子宫深静脉及以上的血管部，保留下方神经部；解剖阴道旁组织复合体—膀胱宫颈韧带后叶时仔细分离并双极电凝、切断其内的膀胱下静脉、膀胱中静脉及其他分支，将盆丛的膀胱支保留。向下钳夹阴道旁组织，将子宫周围韧带分离，包括膀胱宫颈韧带、子宫主韧带等，对子宫游离，将膀胱下推，切除阴道旁组织、阴道直肠韧带，在穹隆下约3cm水平将阴道环形切开，切除子宫，经阴道取出标本，彻底止血后，将操作仪器退出，关闭切口。对照组行LRH：麻醉、取位和操作与观察组基本相同，区别在于术中对伴行的盆腔神经不做特殊处理。

1.3观察指标

(1)比较两组术中失血量、手术用时、阴道切除长度、住院时间等手术相关情况。(2)比较两组术后7d尿流动力学指标：初始尿意时和强烈尿意时膀胱容量、残余尿体积、排尿次数、最大排尿量；(3)比较两组术后直肠、膀胱功能，前者以术后首次排便、排气时间和是否出现便秘等评价，后者以否出现腹压排尿、尿失禁、膀胱功能障碍、尿潴留等以及留置尿管时间评价。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，比较采用c2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组手术相关情况比较

观察组手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组阴道切除长度、术中失血量比较差异无统计学意义，见表1。

2.2两组尿流动力学指标比较

观察组最大排尿量多于对照组，排尿次数、残余尿量、初始尿意时和强烈尿意时膀胱容量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组术后膀胱功能比较

观察组留置尿管时间为(9.94±2.21)d，短于对照组的（24.24±2.65)d，差异有统计学意义（t=24.518,P=0.000）；观察组腹压排尿、尿潴留、膀胱功能障碍、尿失禁发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表1两组手术相关情况比较（±s)

表2两组尿流动力学指标比较（±s)

表3两组术后膀胱功能比较[n(%)]

2.4两组术后直肠功能比较

观察组便秘发生率为17.14%(6/35），低于对照组的42.86%(15/35），差异有统计学意义（c2=5.510,P=0.019）。观察组术后排便时间、排气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4两组术后直肠功能比较（±s,d)

3、讨论

因腹腔镜手术具有解剖结构破坏少、切口小、视野清晰、恢复快等优势，逐渐成为临床治疗宫颈癌的主要手段，其中LRH为常用术式，能将病灶彻底清除，但术中将宫骶韧带、膀胱宫颈韧带、子宫主韧带切除时，会将腹下盆腔自主神经直接切断，导致患者术后发生尿潴留、便秘、膀胱功能障碍等诸多并发症，影响患者术后生活与工作[7,8,9]。

本研究结果显示，观察组手术用时长于对照组（P<0.05），分析原因在于LNSRH术中需对病灶周围神经进行处理，而延长手术操作时间。本研究结果显示，观察组住院时间、留置尿管时间、排便与排气时间短于对照组（P<0.05），排尿次数、残余尿量、强烈尿意时和初始尿意时膀胱容量、腹压排尿、尿潴留、膀胱功能障碍、尿失禁、便秘发生率低于对照组（P<0.05），最大排尿量高于对照组（P<0.05）；两组术中失血量、阴道切除长度相当。提示与LRH相比，LNSRH治疗早期宫颈癌患者可促进术后膀胱、直肠功能恢复，缩短住院时间。盆腔自主神经是由盆腔内脏神经、腹下神经和下腹上、下丛及其分支构成，兼有副交感神经与交感神经成分[10,11]。下腹上丛多分布骶岬、腹主动脉分叉、左右髂中动脉形成的三角区域内，其中骶岬下方分为左右腹下神经，其在S3～4骶神经、骶交感神经节后纤维和主韧带中外侧段发出盆腔内脏神经汇聚成下腹下丛，而发出膀胱支、直肠下支，可对膀胱逼尿肌、内括约肌、肛门内括约肌起到支配作用[12,13]。副交感神经兴奋可对内括约肌舒、膀胱逼尿肌收缩起到促进作用，控制排尿活动，还能促进直肠收缩、肛门内括约肌松弛，支配排便活动，并可对阴阜、阴道内血管平滑肌舒张起到刺激作用，增加血流量，使阴蒂勃起、阴唇肿胀、阴道分泌物增加[14]。LNSRH术将病灶组织切除的同时，最大限度将盆腔自主神经保留，对膀胱、直肠功能造成的损伤减轻，利于术后膀胱、直肠功能恢复，提高患者术后生活质量。

综上所述，早期宫颈癌患者使用精细解剖子宫深静脉及其属支在腹腔镜下系统性保留神经的广泛性子宫切除术治疗可减轻对直肠、膀胱功能的损害，安全性较高，促进患者病情恢复，缩短住院时间。

参考文献：

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[2]封菊.腹腔镜下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术对患者术后功能恢复的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(14):1506-1508.

[3]王倩青.宫颈癌根治术中保留盆腔自主神经的临床研究[J].肿瘤学杂志,2016,22(9):768-770.

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[7]王娟,罗明达,董潇楠,等.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术患者术后肛门直肠功能观察[J].山东医药,2016,56(43):88-90.

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