子宫肌瘤是女性最常见的，由子宫平滑肌细胞增生而引起的良性肿瘤。据不完全统计，子宫肌瘤在育龄妇女中的发病率可达25%,在女性尸体解剖中的发病率可达50%以上[1]。子宫肌瘤可导致组织器官受压、异常子宫出血等一系列症状，严重者会导致女性不孕[1,2]。手术切除肌瘤能改善症状，减少肌瘤恶化风险。经腹手术曾经是子宫肌瘤的传统及主流治疗手段，但腹部切口较大，术后恢复慢，且手术伤口影响美观。随着对子宫肌瘤病因、发病机理的深入研究及生活质量的提高，女性对自身的外形要求亦随之提升，具有创伤小、术后恢复快等优点的微创手术得到大多女性的青睐。子宫肌瘤剔除术在保留患者生育功能和完整的生育器官的同时，还可维持盆底解剖结构的完整[3],因此越来越多的女性选择保留子宫。目前保留子宫常见微创手术包括腹腔镜子宫肌瘤剔除术和经阴道子宫肌瘤剔除术。本次研究回顾性分析本院收治的327例行子宫肌瘤剔除术患者，比较分析经阴道、多孔腹腔镜和单孔腹腔镜3种子宫肌瘤剔除手术方式的临床效果，为经阴道子宫肌瘤剔除术的临床治疗可行性提供进一步的依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2020年6月—2022年6月西安市人民医院因子宫肌瘤入院手术治疗且病理证实的患者327例，所有入选患者资料可靠且完整。其中108例患者成功施行经阴道子宫肌瘤剔除术(观察组),同期行多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的107例患者为对照组A,同期行单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的112例患者为对照组B。3组患者身高、体质量、年龄、最大肌瘤直径及孕产次比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。所有手术均由同一手术团队完成。仔细阅读3组患者的临床资料，记录患者术前、术中及术后相关临床数据及患者住院时间、术后并发症发生率。探讨经阴道子宫肌瘤剔除术的围手术期处理，从而为经阴道手术治疗子宫肌瘤提供进一步的依据。纳入标准：①符合2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》相关诊断；②子宫肌瘤合并月经过多、异常子宫出血或压迫症状等，或绝经后无激素补充治疗但肌瘤持续增长；③年龄20～60岁；④要求生育妇女或患者年龄虽大但要求保留子宫；⑤子宫肌瘤直径≤10 cm;⑥子宫肌瘤数量≤5个；⑦术前经B超或核磁共振诊断为肌壁间或浆膜下子宫肌瘤；⑧临床资料完整，对手术内容知情同意。排除标准：①生殖道感染或全身急性期感染；②患有严重内科疾病，如严重心、肝、肾功能衰竭急性期；③严重凝血功能障碍或血液疾病；④经麻醉科评估，存在其他不能耐受麻醉或者手术的情况；⑤膈疝患者不宜行腹腔镜检查术；⑥盆腔粘连严重；⑦宫颈、黏膜下、阔韧带等特殊部位肌瘤；⑧肌瘤增长速度快，术前影像学检查疑有肌瘤恶变；⑨子宫超过孕4月大小。

表1入选对象的一般情况(x¯±s)

1.2方法

1.2.1经阴道子宫肌瘤剔除术

手术前，通过B超或盆腔MRI确定肌瘤的位置，子宫前壁肌瘤取阴道前穹隆横切口，后壁肌瘤取阴道后穹隆切口，经阴道进入腹腔后，手指进入盆腔进一步检查子宫肌瘤的位置、数量以及体积，在手指引导下用布巾钳夹住肌瘤，或者用肌瘤螺钻拧入肌核中向外牵拉肌瘤，然后用电刀或冷刀切开包膜，取出肌瘤。

1.2.2多孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

一般采用3个穿刺孔，采用10 mm Trocar从脐孔或脐上1 cm穿刺进腹腔镜，其余两个辅助套管采用5 mm Trocar,腹腔镜直视下分别于左右下腹穿刺。在腹腔镜下观察子宫肌瘤的大小、位置和形态，用单极钩在肌瘤表面环形切开包膜，用分离钳或剥离棒分离肿瘤与包膜之间的组织，游离部分瘤核，用大抓钳钳夹瘤核或用肌瘤螺钻拧入瘤核，将其夹出。扩大左下腹或右下腹切口，肌瘤用子宫粉碎器旋切成条状从套管取出。

1.2.3单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

取跨脐纵行切开皮肤约2.5 cm,于脐上缘置10 mm Trocar穿刺进腹腔镜，并于其旁0.5 cm处分别穿刺置入5 mm、5 mm Trocar作为辅助套管。用单极钩肌瘤表面环形切开包膜，用分离钳或剥离棒分离肿瘤与包膜之间的组织，游离部分瘤核，用大抓钳钳夹瘤核或用肌瘤螺钻拧入瘤核，将其夹出。将剔除肌瘤置入标本袋，纵行扩大脐部Trocar口至2 cm左右分块旋切取出肌瘤标本。

1.2.4观察指标

比较3组患者术中出血量。经阴道手术组术中出血量=抽吸量+纱布增重×纱布量，多孔腹腔镜组及单孔腹腔镜组出血量=抽吸量-冲洗量；比较两组术后住院时间。住院时间=出院时间-手术结束时间；比较两组术后排气时间、术后并发症发生率。记录手术时间和切除子宫肌瘤的数量。

1.3统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以(x¯±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以[例(%)]表示，组间比较进行χ2检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1 3组术中出血量、剔除子宫肌瘤数量、住院费用及手术时间比较

观察组剔除肌瘤个数多于对照组A和对照组B,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组术中出血量与对照组A和对照组B比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组住院费用少于对照组A与对照组B,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组手术时间短于对照组A与对照组B,差异均有统计学意义(均P<0.05)。3组子宫肌瘤剔除术手术情况见表2。

2.2 3组患者术后情况

观察组住院时间与对照组A和对照组B比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组术后排气时间短于对照组A和对照组B,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组术后首次下床活动时间短于对照组A和对照组B,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表2 3组子宫肌瘤剔除术手术情况(x¯±s)

表3 3组患者术后情况比较(x¯±s)

3、讨 论

3.1微创是手术必然趋势

目前对于子宫肌瘤的治疗有手术治疗、微创手术、局部治疗和药物治疗[4]。子宫肌瘤的传统治疗手段是开腹全子宫或次全子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，但是该种术式对患者的创伤大，住院时间长，并发症较多，术后恢复慢。子宫肌瘤治疗宜选择操作简单、创伤小、恢复快，不易产生并发症或后遗症的术式[1,5]。Roomruangwong等[6]认为保留子宫不仅可保留生育功能，对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的影响最小，对于妇女的心理健康也有重要意义。近几年，经阴道、腹腔镜或宫腔镜下子宫肌瘤剔除术等新疗法广泛应用于临床。由于妇科手术入路方法多种多样，均具有良好的疗效。赵志勇等的临床研究表明，采用不同手术方法的不同患者往往具有疗效的差异[7,8,9,10],因此，手术方法的选择已成为临床讨论的热点。子宫肌瘤的手术治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑，制定个体化的手术方案[7,11]。

开腹手术腹部切口大，腹部形成瘢痕，不符合美观要求，且腹腔暴露时间长、易发生腹胀等并发症，术后恢复慢[8,12]。近几年，微创技术因其可加速患者术后病情的恢复，减少患者并发症的发生[13,14,15,16,17],并能优化医疗资源，在妇科良恶性疾病的治疗当中应用非常广泛。腹腔镜手段治疗子宫肌瘤，受限于腹腔的触摸不敏感及二维视野，难以发现<1 cm的子宫肌瘤[4]。腹腔镜超声是一种新的配合腹腔镜手术的检查方法，不仅腹腔镜术中可以帮助确定子宫肌层最佳切口位置，还有助于检查直径0.5 cm左右子宫小肌瘤，可以弥补腹腔镜下触觉不敏感的缺陷[4],但目前尚未广泛应用于临床，无法在基层医院推广。Makanyengo等[14]提出，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术主要的难点是肌瘤剔除术后切口缝合和创面的止血，在肌壁间肌瘤，尤其是穿透宫腔者，此问题更加突出，考验术者内镜缝合技巧，可能手术时间长。子宫肌瘤剔除术中使用电动旋切器对子宫肌瘤进行旋切分碎，然后将分碎后的肌瘤组织从穿刺孔取出，这会增加隐匿的恶变组织传播风险，许多学者不建议使用电动旋切器[15]。子宫肌瘤的微创手术治疗还有经导管子宫动脉栓塞术(UAE)和高强度超声聚焦消融(HIFUA)等。与传统子宫肌瘤剔除术和子宫肌瘤剔除术相比，这些方法通过缩小肌瘤体积或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤标本进行病理组织检查[15]。本院经阴道手术经验丰富，采用阴式子宫肌瘤剔除术，经阴道手术术者可以用手直接触摸患者子宫，不需要特殊手术器械直接操作，触觉更敏感，可触摸并剔除深部小肌瘤。经阴道子宫肌瘤剔除术，术者每一步操作可在直视下进行，直接触摸子宫进行缝合，关闭瘤腔缝合更可靠。因此，与腹腔镜手术相比，经阴道手术具有更高的子宫肿瘤清除率、更方便的直视手术、更好的缝合效果，同时不会严重影响盆腔内组织功能[16],有生育要求的患者尤其注意要分层缝合，不留死腔。此外，切除的肿瘤可以直接从患者阴道取出，可以有效节省手术时间，防止肿瘤扩散。经脐单孔腹腔镜是在传统腹腔镜基础上的改良术式，通过单一小切口进行操作，较传统腹腔镜创伤小、术后恢复快、疼痛轻、取标本快速安全[17]。经脐切口隐蔽性好，手术瘢痕被肚脐所覆盖，在保证手术效果的前提下，满足女性日益增加的美观需求，近来颇受女性青睐，但脐部为腹壁最薄弱处，脐部切口存在切口疝、感染及裂开等风险。研究[17]表明TU-LESS脐部切口并发症的发生率约2%～10%。本院经脐单孔腹腔镜采取脐部单一切口配合筋膜水平三个套管针，此种方法不需要商品化入路平台，节约费用，适合基层医院推广。但肥胖患者腹壁脂肪厚，腹腔内脏脂肪沉积引起腹压增高等原因导致腹壁缝合困难、组织愈合能力差，感染率增加，易导致发生腹部切口裂开、血肿及腹壁切口疝。不可否认，传统的开腹方法也具有其完整取出肌瘤或子宫标本、避免肿瘤扩散、直接缝合易于操作等等优势[15]。若子宫过大，子宫大小超孕4月大小[12,16],则腹腔镜或经阴道手术操作困难，需行开腹手术治疗。

3.2术前诊断的重要性

行子宫肌瘤切除术前应常规行宫颈癌筛查，排除宫颈癌变及宫颈上皮高级别上皮内瘤变等恶变潜能方可保留子宫。对于术前高度可疑平滑肌瘤恶性潜能甚至平滑肌肉瘤患者，肌瘤粉碎或分块取出过程中可能存在肿瘤播散风险[18],应行开腹手术切除。早期子宫肉瘤与子宫肌瘤患者症状、体征以及相关影像学检查方面很难鉴别，若子宫肉瘤患者因术中行无保护措施的分碎术可导致不良预后[19]。异常子宫出血的患者，子宫肌瘤剔除术前应进行子宫内膜活检。虽然子宫内膜活检诊断子宫肉瘤敏感性较低，但内膜活检结果阳性或可疑对选择手术方式有着重要的意义[19]。Yohannes等[20]的研究提出，不孕症患者适合行腹腔镜检查术，腹腔镜可发现并存的盆腔病变，如盆腔粘连或子宫内膜异位症等，给予及时诊断、治疗，同时可行镜下输卵管通液检查以了解输卵管通畅度，为不孕症患者的进一步治疗提供依据，同时腹腔镜下可将肌瘤剔除。子宫肌瘤术前需与子宫腺肌病鉴别诊断。局限型子宫腺肌病因为局部反复出血，导致病灶周围纤维组织增生，相对比子宫肌瘤疾病而言，手术时更难以根除[21]。弥漫型子宫腺肌病的患者会出现子宫增大，前后径增大较为明显，呈球形，一般不超过十二周期的妊娠子宫的大小，质地较硬[21]。子宫肌瘤与子宫腺肌症这两种疾病在症状上以及诊断上都有一定的相似度，临床中只根据患者的疾病症状来判断疾病有一定的难度。主要靠彩色多普勒超声对患者进行检测、诊断治疗，彩色多普勒超声可心更加清晰地看到子宫肌层病灶以及子宫内膜与病灶之间的关系以及内部的血液情况，可以明确地找到病灶的位置、形态以及肌层界限等，为患者疾病的诊治提供了参考依据[22],从而反映出患者的病情，避免了疾病漏诊以及误诊的情况发生。但是由于疾病的类型和患者的体型等方面的影响，还是会出现误诊，对于准确率有一定的局限性。

超声尤其经阴道超声可以准确判断子宫肌瘤的大小、数目及位置，是诊断子宫肌瘤首选影像学方法。经阴道超声探头距离盆腔脏器距离更近，不需要充盈膀胱，不受患者腹壁肥厚、肠胀气等因素干扰，较经腹壁超声准确性更高。有性生活史女性应尽量行经阴道超声检查以提高检出率，但超声对直径小于0.5 cm的子宫肌瘤准确定位及计数不敏感[23]。MRI检查对子宫肌瘤的准确性及敏感性更高，能发现直径0.3 cm的子宫肌瘤，是子宫肌瘤患者超声检查的重要补充手段。MRI具有软组织分辨率高、空间三维成像等优点，对子宫肌瘤的数量、大小、位置及肌瘤与宫腔的关系显示更清晰，对多发性小肌瘤的诊断优越性较超声更强，还可了解肌瘤有无变性及恶变及其与周围器官的关系。MRI可清楚显示病灶内部结构及出血、坏死等特征性改变，通过评估肿瘤坏死和周围边缘的关系来区别子宫肌瘤和子宫肉瘤。虽然MRI费用昂贵，但其空间三维成像较超声及CT更有优势[23]。行经阴道子宫肌瘤剔除术，手术视野狭窄，盆腔脏器暴露困难，术前行盆腔MRI可明确子宫肌瘤位置，有助于选取手术入路，子宫前壁肌瘤取阴道前穹隆横切口，后壁肌瘤取阴道后穹隆切口。若为阔韧带肌瘤或后腹膜肿物，经阴道入路手术暴露及止血困难，易对周围器官如输尿管、盆腔血管等造成损伤。应行经腹或腹腔镜下手术治疗。CT对软组织的分辨能力较MRI差，对肌瘤大小、数目、位置敏感性较差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查，但其对于肿大淋巴结、肿瘤的转移等诊断准确率较高。

3.3经阴道手术与快速康复理念

快速康复外科又称加速康复外科，是近几年来受到广泛关注的外科治疗新理念，是采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复[24]。强调应用微创、最佳镇痛及优质护理等一系列有循证医学依据的措施优化手术，减少手术应激损伤及术后并发症，以促进患者康复、降低手术应激和并发症发生率为目的。手术引起的麻痹性肠梗阻、感染及下肢静脉血栓等并发症是延迟术后康复的重要因素，也是增加住院时间及费用的重要原因。对妇科手术医师来说，所要面对的问题是在确保达到手术目的的基础上，帮助患者尽快康复。一直以来，如何有效地促进妇科手术患者的术后康复是妇科医师颇为关心的问题。ERAS的核心机制之一是肠功能的快速恢复，其围术期营养支持需围绕减轻手术应激反应、缓解术后肠麻痹开展，以此促进手术患者术后快速康复[24]。ERAS理念已应用于结直肠癌切除等手术治疗，并取得了良好疗效。经阴道手术主要是以自然腔道为手术入路，较开腹及腹腔镜手术具有腹壁皮肤及组织完整、体表不留疤、可同时行其他的阴式手术、无气腹对机体的不良作用、对胃肠道干扰少、术后减少疼痛、恢复快、并发症和术后病率低、住院时间缩短、不依赖昂贵医疗设备、医疗费用低等优点，最适合基层医院开展。尤其对于合并肥胖、糖尿病、高血压、心脏病等内科疾病患者，不能耐受开腹或腹腔镜手术时，是一种理想术式。经阴道手术这些安全、高效、微创的优点，与快速康复外科胃肠恢复快、住院时间短的理念相符合。

本次研究结果显示，观察组患者术后肛门排气时间及术后首次下床活动时间均早于对照组，而术后早进食、早活动及限制输液量等措施对于促进胃肠功能恢复非常有益，可节省住院费用。本次研究中腹腔镜手术组手术时间较长，可能是由于腹腔镜治疗需建立气腹，并做好穿刺准备工作，且镜下缝合较直接缝合慢。在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量实施阴式手术。但具体选择腹腔镜还是经阴道手术，取决于术者的手术操作经验、患者自身条件及对各种手术方式知情同意后的选择。

因为经阴道手术不需要开腹，手术成本低，随着手术技术和器械的不断改进及经验的积累，加上一些适宜专科手术器械的应用，手术方法不断改进，使很多复杂困难的经阴道手术变得简单易行[6,14],经阴道手术适应证在不断拓展，盆腔手术史亦不再是经阴道手术的绝对禁忌证，无阴道分娩史者也可选经阴道子宫手术，基层医院大力提倡经阴道手术。综上所述，经阴道子宫肌瘤剔除术用于子宫肌瘤的治疗，尤其针对子宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤切除是一项安全、有效、价格低廉手术方式，适合在基层医院开展。探索更为合理的子宫肌瘤治疗方法是当前医学界的一个重要课题，为基层医院培养精通经阴道手术医生任重而道远。

参考文献:

[4]子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2017,52(12):793-800.

[7]赵志勇腹腔镜下子言肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果[J]实用妇科内分泌电子杂志,2022,9(4):58-61.

[9]孙绍敏腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子官肌瘤的效果及对患者免疫功能的影响[J]中国妇幼保健,2018,33(1):213-216.

[12]鲍梦欣,刘侃,蔡力红腹腔镜下子官肌瘤剔除术与经腹子言肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果[J]当代医学, 2020,26(16):161-162.

基金资助:陕西省重点研发计划项目(2020SF-307);

文章来源:张超,安旭琢,张帆等.经阴道子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的可行性研究[J].中国妇幼保健,2023,38(16):2943-2948.DOI:10.19829