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巨大复杂性宫颈黏膜下肌瘤1例

2023-09-18 52 上传者：管理员

摘要：宫颈肌瘤为特殊部位的子宫肌瘤，巨大的宫颈肌瘤罕见，临床处理难度较大，目前尚无统一诊疗规范。对于青年患者，需考虑保护生育功能，完全切除肌瘤的同时还要着眼于子宫形态及功能的恢复，完成宫腔、宫颈管及子宫成形术。本文报道1例34岁未孕女性因巨大宫颈黏膜下肌瘤(30 cm×20 cm×20 cm)行经腹子宫肌瘤切除术，通过阐述其诊治过程，探讨对于巨大宫颈肌瘤术前预处理的方式、保护子宫形态和功能手术预案的选择，提供对于青年女性复杂肌瘤的诊治思路。

关键词：
子宫肌瘤
宫颈管成形术
巨大宫颈黏膜下肌瘤
生育功能
肌瘤切除术
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子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的子宫良性肿瘤，常见的临床症状包括异常子宫出血、盆腔疼痛或压力增加、不孕症和妊娠并发症。由于缺乏有效的药物治疗，手术是治疗子宫肌瘤的最终选择。宫颈肌瘤属于特殊部位的子宫肌瘤，占子宫肌瘤的0.6%[1],与正常位置肌瘤不同，宫颈肌瘤通常表现为下腹疼痛和盆腔压力症状，如尿频、便秘，有时还伴有性交困难，一般无明显月经改变。由于其位置特殊，因肌瘤牵拉宫颈，阴道检查时常表现为宫颈难以暴露、形态改变[2]。宫颈肌瘤早期无明显症状，大多都在体检时发现，影像学检查是主要的确诊方法。本文报道1例巨大复杂性宫颈黏膜下肌瘤患者，为临床诊治提供参考。

1、临床资料

患者，女，34岁，未婚，无妊娠史。2021年10月因查及巨大宫颈肌瘤于中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院妇科住院治疗。近5年来患者月经量异常增多，痛经严重，白带量多伴有异味，性交不适。妇科检查：阴道内可见赘生物，大小约10 cm×9 cm×8 cm,宫颈上唇略触及，下唇未触及，子宫大小如妊娠5个月。腹部CT示子宫巨大占位性病变，考虑子宫肌瘤，最大者横截面约21 cm×11 cm,双侧输尿管中上段、双肾积水。见图1。

图1本例巨大宫颈黏膜下肌瘤患者腹部及盆腔CT影像图

1A为冠状面，可见子宫体积增大，有巨大软组织肿块影；1B为横断面，可见肿块密度不均，有钙化影及低密度区

入院后予改善贫血、营养治疗，放置双侧输尿管支架管后，行经腹探查术。术中见盆腔被增大的子宫占据，子宫下段形成，后壁及子宫下段膨大增粗如筒状(图2),探查深度约25 cm后，仍未触及肿物底部。盆底被肿物占据，无间隙，无法放置橡胶止血带止血，暴露部分宫体后，无法暴露双侧髂内动脉区域，预先考虑行双侧髂内动脉临时阻断术无法完成。根据探查情况，行子宫下段剖开探查术，打开宫腔后发现瘤体蒂部位于子宫下段的黏膜下，为巨大的分叶状肌瘤，无法预估大小，暴露范围约10 cm×10 cm×10 cm,其蒂部面积约6 cm×5 cm,行暴露部分肌瘤切除(图2),快速病理结果提示子宫平滑肌瘤。再次探查发现余肌瘤呈多叶状增大，蒂部面积约15 cm×10 cm,肌瘤延伸至阴道下端。探查后上提肌瘤，此时见大量血液自宫腔流出，因宫腔被肌瘤占据，无法显示出血部位，遂采用前后壁“对合式”人工压迫止血，此时出血量共约1 200 ml。逐步钳夹瘤蒂根部，切断缝扎止血，后将肌瘤自阴道下段牵拉出子宫，肌瘤约30 cm×20 cm×20 cm,呈多发分叶状，共约十余个肌瘤(图2)。宫腔至阴道呈筒状(见图2),逐层关闭蒂部腔隙，恢复宫颈管形态，关闭子宫前宫腔内注射透明质酸钠凝胶3 ml。术中共出血2 000 ml。术后病理示多发平滑肌瘤伴出血。术中宫颈肌瘤、宫体及阴道形态见图2。

图2本例巨大宫颈黏膜下肌瘤患者术中宫颈肌瘤、宫体及阴道形态

2A为子宫增大如妊娠5个月，暴露出部分宫体；2B为挖除出全部肌瘤后，宫腔至阴道呈筒状；2C为切除的打开宫腔所能暴露的部分肌瘤；2D为切除完整的黏膜下肌瘤(止血钳长18 cm)

术后1周取出输尿管支架管，宫腔内放置带尾丝节育环，2周后出院。出院后给予戈舍瑞林皮下注射，每28天1次、共3次。术后3个月彩色多普勒超声示子宫复旧良好，恢复正常大小。患者完成3次戈舍瑞林治疗，术后6个月随访，月经恢复1次，量少，痛经情况明显减轻。

2、讨论

2.1术前准备

对于巨大宫颈肌瘤，预处理和手术预案是手术成功的关键。术前可选择以下预处理方式：①选用选择性孕酮受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物治疗1～3个月，以纠正贫血、缩小肌瘤体积[3,4,5,6,7,8,9];②条件允许可行三维重建检查，确定肌瘤范围、起源及与周围器官的联系[10];③肌瘤体积过大可导致输尿管受压、移位，术前放置输尿管支架管，有助于术中输尿管识别、剥离和术中损伤识别[11]。对于需保留生育能力的妇女来说，肌瘤切除术应该是宫颈肌瘤的首选手术方式，存在争议的仍是传统的经腹挖瘤术和腹腔镜挖瘤术的选择。腹腔镜具有术后恢复快及并发症少等优势，但手术过程中止血、切瘤时均有局限性，增加中转开腹的概率。2014年美国食品药品监督管理局提出不要对子宫肌瘤使用子宫肌瘤分碎器，因为可能使潜在的恶性肿瘤播散，再加上播散性腹膜平滑肌瘤病的风险增加[12],因此开腹手术有巨大的优势。

2.2术中处理

术中需注意出血量的监测和生育功能的保护。术前判断肌瘤体积巨大、出血量较多，可选择预先行双侧子宫动脉栓塞术(UAE)[13,14],术中行双侧髂内动脉临时阻断术，使用加压素、布比卡因和肾上腺素、米索前列醇、子宫颈周围止血带或明胶凝血酶基质等措施可减少失血[15]。本例患者术中出血量较多(2 000 ml),主要原因有以下3点：①术中探查时盆底被肌瘤占据，无间隙，无法放置橡胶止血带止血；②暴露部分增大的子宫后，仍无法暴露双侧髂内动脉，预先考虑行双侧髂内动脉临时阻断术无法完成；③有研究报道，UAE可引发子宫和卵巢并发症，包括月经量减少甚至闭经、宫腔粘连、罕见的子宫坏死等[16],此患者有生育要求，不考虑预先行UAE。为保护生育功能，挖除肌瘤后，尽可能恢复子宫的解剖结构、位置关系，完成子宫、宫颈管、宫颈成形术，通过放置防粘连材料、球囊或节育环等措施预防宫腔粘连，通过宫腔注射防粘连凝胶、节育环尾丝等措施预防宫颈管粘连[17]。术后恢复时定期扩张宫颈管，避免术后宫颈管狭窄。考虑子宫肌瘤的发生与体内雌孕激素相关，可通过促性腺激素释放激素类似物治疗造成体内低雌激素水平，使残余瘤灶萎缩，同时帮助子宫缩复[18]。

2.3经验与不足

在本例巨大宫颈黏膜下肌瘤的诊治过程中，从患者本身身体条件、术前准备工作、手术方式的选择以及术后生育功能的恢复与保护方面来讲，均具有极大的挑战性。术前各项准备工作都是手术成功的关键，尤其是在挖瘤过程中，术者清楚地感受到输尿管支架管的位置，从而减小了手术风险。在宫颈管成形术术后的随访中，应定期行宫颈内口扩张，保证宫颈管的正常功能。不足之处在于对出血量的处理，考虑到患者的生育需求未实施介入手术，还应进一步探讨对于类似疾病青年女性患者可实施的方案。目前直径大于20 cm的宫颈肌瘤行子宫切除术居多，保留子宫者罕见。结合本例患者的个人情况，我们制定了个体化方案，成功完整切除肌瘤，提示对于巨大宫颈肌瘤不可盲目地选择子宫切除。在医师经验丰富，对各项术前准备充足的前提下，可尝试保留子宫。

综上所述，目前对于巨大宫颈肌瘤尚无标准诊疗规范，手术是唯一解决方法，选择子宫切除术或肌瘤挖除术难度均较高。本病例预后较好，提示对于巨大宫颈肌瘤的诊治，需结合病情，可选择保留子宫的术式。

参考文献:

[5]朱荣誉,朱贤林,吴述轩.小剂量氨胺酮联合瑞芬太尼麻醉对子宫肌瘤剔除术患者血流动力学及疼痛介质水平的影响[J]中国医药,2021,16(7):1074-1077.D0l:10.376

[6]李冬华,刘宇,王文娜基于兔疫相关细胞因子研究理冲汤对子宫肌瘤细胞凋亡和增殖的影响[J.世界中医药,2022, 17(12): 1692-1696 DOI:10.3969

[7]吴昱,黄丽华,程建征,等.倍他米松预先给药对腹腔镜子言肌瘤切除术患者术后恶心呕吐及疼痛的影响[J]临床误诊误治,2022,35(6):79-83 .DOl:10.3969

[8]李彬彬,陈珍珍,余纬,等.催产素和米索前列醇/双氨芬酸对磁共振引导高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床效果的影响[J]中国医刊,2022,57(1):64-68.D01:10.3969

[9]李钦,阮成娟,张睿雯,等米非司酮联合消瘤方对子言肌瘤气滞血瘀证患者血液流变学及GPR30-EGFR信号通路的影响[J]中国医药导报,2023,20(9):33-37.D0l: 10 20047

[13]邹小玲,王永红,刘淼胎盘前置妊娠中晚期孕妇经阴道分娩引产失败的危险因素分析及引产方式选择[J]中国医药,2022.17(11):1689-1693.0D01:10.3760

文章来源:曹学秀,尹格平,王肖力.巨大复杂性宫颈黏膜下肌瘤1例[J].中国医药,2023,18(09):1407-1409.