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经阴道三维超声联合经腹超声老年子宫肌瘤分型诊断中的应用

2024-04-29 46 上传者：管理员

摘要：目的探讨经阴道三维超声联合经腹部超声在老年子宫肌瘤分型诊断中的应用价值。方法回顾性收集105例经宫腹腔镜手术确诊为子宫肌瘤患者的临床资料，患者均于术前接受经阴道三维超声、经腹部超声检查。以宫腹腔镜手术结果为诊断金标准，使用Kappa一致性检验经阴道三维超声联合经腹部超声在老年子宫肌瘤分型诊断中的效果。结果 105例患者中宫腹腔镜手术检出肌壁间肌瘤63例，浆膜下肌瘤27例，黏膜下肌瘤15例。经腹部超声检查检出肌壁间肌瘤62例，浆膜下肌瘤23例，黏膜下肌瘤16例，未检出4例，与宫腹腔镜手术存在较强一致性(Kappa=0.765,P<0.001)。经阴道三维超声检出肌壁间肌瘤60例，浆膜下肌瘤24例，黏膜下肌瘤16例，未检出5例，与宫腹腔镜手术之间存在较强一致性(Kappa=0.785,P<0.001)。经阴道三维超声联合经腹部超声检出肌壁间肌瘤62例，浆膜下肌瘤24例，黏膜下肌瘤18例，未检出1例，与宫腹腔镜手术之间存在强一致性(Kappa=0.881,P<0.001)。结论经阴道三维超声联合经腹部超声在老年子宫肌瘤分型诊断中准确度较高。

关键词：
免疫力下降
子宫平滑肌异常增生
子宫肌瘤
经腹部超声
经阴道三维超声
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老年人身体功能退化、免疫力下降是多种疾病的易感人群，其中子宫肌瘤是以子宫平滑肌异常增生为主要特征的中老年女性高发疾病[1]。患者常表现为腹部压迫性疼痛，尿频、尿急、阴道异常出血等，更有甚者累及反复感染甚至癌变。精准诊断子宫肌瘤分型是制定治疗方案的先决条件，超声是目前唯一一种无创性检查手段并被广泛应用于临床，主要分为腹部超声与阴道超声[2]。经腹部超声易受脂肪厚度、肠腔气体、瘢痕等因素影响，诊断效能一般[3]。而经阴道三维超声无法用于阴道流血、无性生活史者，且其扫描深度不足，远区显示欠佳，但二者联合却可相互补足[4]。本研究回顾性分析经阴道三维超声与经腹部超声联合诊断子宫肌瘤分型的效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性研究，收集遵义市第一人民医院2018年1月至2022年1月收治的105例经宫腹腔镜手术确诊为子宫肌瘤患者的临床资料。纳入标准：参照《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[5]中相关诊断标准，且经宫腹腔镜手术治疗后确诊分型；术前接受经阴道三维超声、经腹部超声、胸部X线片等检查，且资料保存完成；首次发病就诊；年龄≥60岁；患者及家属同意查阅病史资料。排除标准：合并其他类型生殖系统疾病，如阴道炎、盆腔炎等；子宫腺肌瘤；长期放置节育环；合并恶性疾病，如宫颈癌、内膜癌、卵巢癌等；合并先天性子宫、生殖道畸形；就诊前接受过对应治疗。患者年龄66～72[平均(68.34±1.95)]岁；体质量指数(BMI)28.28～32.63[平均(30.52±1.03)]kg/m2;病程3～8[平均(5.09±1.54)]个月；子宫肌瘤直径1.3～6.3[平均(3.89±1.57)]cm;子宫肌瘤数目：单发62例，多发43例；合并基础疾病：高血压56例、糖尿病39例、高脂血症21例；合并感染性疾病：乙肝9例、丙肝3例；病理分型：普通型60例、退变型22例、富细胞型23例。

1.2经腹部超声检查

使用彩色多普勒超声诊断仪(SIEMENS esaote HD9 sonoscape)先行经腹部超声检查，检查前向患者介绍检查流程、体位、注意事项等，叮嘱患者大量饮水，充盈膀胱。检查时患者采用仰卧位，暴露下腹部皮肤，涂抹耦合剂于探头、患者腹部，设置探头频率为3.5 MHz,适当按压探头根据横切面、斜切面、纵切面行多方面平扫。探查患者子宫内部情况，重点观察子宫边界、内部回声是否异常、子宫体形态、与周围组织位置关系及附件情况等。

1.3经阴道三维超声检查

使用彩色多普勒超声诊断仪再行经阴道三维超声检查，使用凸阵探头，设置频率为4.5～7.0 MHz。检查前叮嘱患者排空膀胱，采用截石位，指导患者双手握拳，垫置于臀部两侧，垫高臀部10～20 cm。常规消毒外阴，在探头上套上一次性无菌避孕套，排空套内气体，涂抹适量耦合剂，将探头置入阴道，缓慢、轻柔向子宫方向推进，至阴道后穹隆部位后倾斜、旋转探头对患者子宫进行全方位、多角度扫查，扫查过程中根据检查所需适当调整探头深入、位置。重点明确病变部位边界，浸润程度及血流、血供等情况。待病灶部位显示清楚后使用三维成像技术生成三维图像，再仔细分辨子宫腔内病变部位情况，留存图像。

1.4子宫肌瘤分型判定标准

依据《妇产科学(第9版)》[6]判定，(1)肌壁间肌瘤：肌瘤处于子宫肌层内部，且整体被肌层包围。(2)浆膜下肌瘤：肌瘤朝向子宫浆膜方面生长，突出于子宫表面，肌瘤表面仅被子宫浆膜覆盖。(3)黏膜下肌瘤：肌瘤朝向子宫内膜方向生长，突出于子宫腔，肌瘤表面仅被黏膜层覆盖。

1.5超声判定分型标准

参考《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》判定，(1)肌壁间肌瘤：子宫体均匀增大，子宫肌层提示异常回声结节，且多呈低回声，大小不一，周围显示环状彩色血流信号，肌瘤与子宫正常肌壁间提示边界清晰。若是较大肌瘤还可伴随后回声衰减，还可见压迫推移宫腔，迫使宫腔内膜回声横移位或变形。(2)浆膜下肌瘤：子宫体增大，形态异常，浆膜向外呈现圆形或半圆形凸起，提示低或中等回声；完全突出宫体的浆膜下肌瘤可见一缔状组织与宫体相连；瘤体周围可见环状血流信号且相瘤体延伸。(3)黏膜下肌瘤：子宫内膜提示变形或缺损，内膜下肌层可见低回声异常信号结节向宫腔方向凸起，肌瘤完全突入宫腔时，宫腔内部提示实质占位性改变，但肌瘤体与宫腔内膜之间提示裂隙，呈现出宫腔分离征；瘤体周围可见环状或半环状血流信号，内部呈条状血流信号。

1.6统计学方法

采用SPSS25.0软件行Shapiro Wilk检验，使用Kappa一致性检验经阴道三维超声、经腹部超声及经阴道三维超声联合经腹部超声结果与宫腹腔镜手术诊断结果的一致性；Kappa<0提示两者检查结果完全相悖，无应用意义；Kappa=0提示二者存在机遇性一致；0.21<Kappa<0.40提示二者检查结果一致性一般；0.40≤Kappa<0.60提示二者一致性中等；0.60≤Kappa<0.80提示二者具有较强一致性；0.80≤Kappa<1.00提示二者具有强一致性；另Kappa=1.00提示二者结果完全一致。

2、结果

经宫腹腔镜手术检出肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤与经腹部、阴道超声检出存在较强一致性(均P<0.001)。经阴道联合腹部超声检出肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤与宫腹腔镜手术检出存在强一致性(P<0.001)。见表1。

表1经腹部、阴道及联合超声与宫腹腔镜手术检出结果一致性检验(n)

3、讨论

子宫肌瘤是临床上较为常见的生殖道良性病变，如若不能准确判断、及时治疗，同样会对患者身体健康、生活质量造成影响[7]。宫腹腔镜手术是治疗子宫肌瘤的首选方式，但在治疗前需明确子宫肌瘤分型、大小及直径等，才可制定完善的治疗方案，保证治疗效果。目前，腹腔镜探查、诊断性刮宫检查、超声检查等手段均可用于诊断疾病，但超声检查因其无创性、操作简单、无射线损害等优点仍是诊断首选方法[8]。经阴道、经腹部是超声检查的两种途径，其中经阴道三维超声检查是将探头经阴道置于患者体内，近距离观察子宫形态、肌层分布等情况[9,10]。经腹部超声检查是在体外利用探头探查患者子宫及子宫周边情况，虽然二者均可有效检出子宫肌瘤分型，但亦存在不足之处。

本研究发现，经腹部超声检查诊断子宫肌瘤分型与宫腹腔镜手术诊断具有较强的一致性，说明经腹部超声检查虽具有一定诊断价值，但亦存在漏诊、误诊现象。超声诊断是利用人体组织声抗不同特性，将超声波以特定频率、特定方向发向目标部位，超声探头接受不同的反射回声，再次构声成像，进而反映病灶情况，帮助甄别子宫肌瘤所在肌层[11]。经腹部超声是基础性的检查方法，通过探头、借助耦合剂从外部探查子宫情况，而当患者腹部脂肪层过厚或肠腔内存在过多气体时，会影响探头接收回声信号，造成图像清晰度下降，进而无法准确判断出子宫肌瘤与毗邻组织的位置关系[12]。由于子宫位置较深，在检查前需患者大量饮水，充盈膀胱，将子宫托举至高位，方便显像。而老年患者难以耐受憋尿、膀胱充盈不佳导致显像不清，故而影响诊断结果。此外经腹部超声探头频率较低，所提供的图像清晰度有限，进一步增加误诊、漏诊可能性。

本研究结果说明，经阴道三维超声检查亦有检出错误的情况。因为经阴道三维超声是将凸起探头放于盆腔内部，操作范围局限，无法深入过多导致远区显像不足，难以精准检出远区子宫肌瘤分型[13]。

本研究结果说明，经阴道三维超声联合经腹部超声检查可有效检出子宫肌瘤分型。分析是因经腹超声检查与经阴道三维超声可以相互补足局限之处，进而提高诊断率。经腹部超声可以从外部平扫整个腹部，清晰反映子宫体、周围附件及邻近器官情况，有助于分析子宫肌瘤所在壁层，其与子宫内膜、浆膜覆盖有关，进而帮助判断分型[14]。另外由于其扫查范围广，远端肌瘤亦可检出，且能够完整反映侵害范围、体积较大的子宫肌瘤[15,16]。此外，经阴道三维超声检查是将凸起探头从阴道推进至盆腔部，更接近于病灶组织，直接避免肠腔气体、脂肪层厚度的影响，从而清晰显示子宫、盆腔部肿块位置，提高对子宫肌瘤检出的灵敏度[17]。此外，经阴道三维超声可以扭转、倾斜探头角度，清晰反映压痛点情况，帮助识别病灶。对比经腹部超声检查，经阴道三维超声探头频率更高，所获取图像分辨率更高，提高子宫肌瘤边界清晰度，从而提高诊断的准确率与可靠性。金凤霞等[18]研究指出，经阴道三维超声对不同类型子宫肌瘤具有更高的诊断价值。但在其研究中仅单一对比两种诊断方式诊断效能，未探讨联合应用价值。经阴道三维超声无需憋尿，排空膀胱后即可进行，免去患者憋尿痛苦，缩短检查等候时间，所以二者联合可有效提高诊断精准性。虽然本研究探讨了经阴道三维超声联合经腹部超声对子宫肌瘤的诊断价值，但此试验为回顾性研究，易出现数据选择偏倚，影响研究信度，仍需日后完善。

参考文献:

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[11]王志敏.彩色多普勒超声对子宫肌瘤和子宫腺肌病的诊断效果及诊断符合率分析[J].中国药物与临床,2021;21(1):44-6.

[12]戴爱丽,周全.经阴道彩色多普勒超声结合血清CA199鉴别诊断子宫肌瘤与子宫腺肌症[J].中国计划生育学杂志,2022;30(5):1150-3.

[15]许昌翠,徐燕红,殷广莉,等.经阴道与经腹部彩色多普勒超声对子宫肌瘤及子宫腺肌病的鉴别诊断[J].中国实验诊断学,2022;26(1):50-4.

[18]金凤霞,徐燕,刘剑锋.经腹及阴道彩超与病理检查诊断不同类型子宫肌瘤的一致性[J].中国妇幼保健,2021;36(10):2413-5.