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不同子宫肌瘤剔除术患者术后妊娠结局及相关影响因素分析

2024-08-12 59 上传者：管理员

摘要：目的观察不同子宫肌瘤剔除术后子宫肌瘤患者的妊娠结局，分析影响妊娠结局的相关因素。方法回顾性分析2018年8月—2021年8月绍兴市柯桥区妇幼保健院收治的135例有生育需求的子宫肌瘤患者临床资料，根据手术方式分为腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）组83例，经腹子宫肌瘤剔除术（TAM）组52例，统计不同子宫肌瘤剔除术患者妊娠及妊娠结局情况。通过医院信息系统核查患者电子病例，观察不同子宫肌瘤剔除术的妊娠结局，纳入差异有统计学意义的变量构建logistic回归模型，分析影响术后妊娠结局的相关因素。结果根据随访记录显示，135例行子宫肌瘤剔除术后停止避孕者30例不曾受孕，105例已经妊娠，妊娠率为77.78%;LM组妊娠率75.90%（63/83）与TAM妊娠率80.77%（42/52）比较差异无统计学意义（P>0.05）。105例妊娠患者发生不良妊娠结局（发生组）24例，占比22.86%。LM组患者术后足月产69.84%（44/63）低于TAM组88.10%（37/42）,差异有统计学意义（P<0.05）。发生组子宫肌瘤患者年龄（33.90±1.37）岁、体质指数（26.50±1.22）kg/m2大于未发生组（31.88±1.01）岁、（24.79±1.30）kg/m2,肌瘤数量为多发62.50%（15/24）、深肌层肌瘤41.67%（16/24）占比高于未发生组35.80%（29/81）、37.04%（30/81）,差异有统计学意义（P<0.05）。经logistic回归分析结果显示，手术方式LM、年龄大、体质指数大、肌瘤数量多发、深肌层肌瘤是子宫肌瘤患者妊娠结局影响因素（OR>1,P<0.05）。结论腹腔镜子宫肌瘤剔除术、年龄大、体质指数大、肌瘤数量多发、深肌层肌瘤是子宫肌瘤剔除术患者妊娠结局影响因素。

关键词：
TAM
保守治疗
妊娠结局
子宫肌瘤
子宫肌瘤剔除术
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子宫肌瘤是来源于子宫肌层平滑肌细胞的良性肿瘤，其引起的子宫结构改变可对女性生育能力造成不同影响，并可能增加妊娠妇女的自然流产风险。子宫肌瘤的治疗可分为保守治疗及手术治疗，但保守治疗对瘤体较大或症状明显的患者疗效不显著，因此手术是子宫肌瘤患者的主要治疗手段[1]。临床对于希望保留生育能力的年轻患者多采取子宫肌瘤剔除术治疗，其中经腹子宫肌瘤剔除术(Transabdominal myomectomy, TAM)和腹腔镜子宫肌瘤剔除术(Laparo- scopic myomectomy, LM)是常用的子宫肌瘤剔除术术式，均可有效切除宫内肌瘤，缓解接触性出血和瘤体压迫症状，效果明确[2]。然而不论何种术式均会对子宫肌瘤患者机体造成创伤，且手术切除子宫肌瘤过程中可能会引发盆腔粘连，不仅对患者生殖潜能造成负面影响，还会引发胎盘早剥、异位妊娠等一系列不良妊娠结局，危害母婴健康[3]。现阶段，临床研究子宫肌瘤剔除术重心主要放在治疗子宫肌瘤的近期效果、术后残留和复发方面，而关于手术切除肌瘤临床特征与术后妊娠不良结局的研究鲜有报道[4-5]。本研究将着重探讨不同子宫肌瘤剔除术的妊娠结局，并分析影响术后妊娠的相关因素，以期为希望保留生育能力的年轻患者选择适宜的治疗方案以及改善妊娠结局提供参考。

1、资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2018年8月—2021年8月绍兴市柯桥区妇幼保健院行子宫肌瘤剔除术的135例有生育需求的患者临床资料，根据手术方式为LM组83例，TAM组52例。纳入标准：①子宫肌瘤符合《妇产科学(第9版)》[6]中诊断标准，且经超声检查确诊；②严格符合子宫肌瘤剔除术手术指征(至少满足下列1条标准：子宫肌瘤合并月经过多或异常出血导致贫血；经常规药物治疗无效；无明显外在症状但合并不孕或准备妊娠时肌瘤直径≥4 cm; 瘤体压迫泌尿、神经系统等出现相关症状);③于本院接受手术治疗，且术后病理诊断明确为子宫肌瘤；④患者输卵管畅通；⑤临床资料及随访记录完整。排除标准：①合并宫腔粘连、子宫纵隔等其他宫腔病变者；②合并甲状腺功能亢进、减退等内科疾病者；③通过不孕相关检查，发现存在男性精子异常、子宫畸形等其他引起不孕因素者；④存在精神分裂症、抑郁症等精神类疾病者；⑤既往存在子宫创伤史、手术史者；⑥既往存在药物滥用史、烟酒成瘾史或吸毒史者；⑦合并慢性心力衰竭、冠心病的心血管疾病者；⑧凝血机制障碍或存在明显出血倾向者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有患者术前行常规超声检查，确定子宫肌瘤位置、大小、数目及形态。TAM组：患者取仰卧位，于下腹作纵切口，显露子宫，于盆腔中提出子宫，采用单极电刀剔除肌瘤，钝性分离肌瘤和外周组织，后将子宫送入盆腔，生理盐水冲洗，关腹，缝合止血。LM组：患者取仰卧位，麻醉后在肌瘤与子宫壁交界处穿刺，注入12U垂体后叶素，选择肌瘤所在位置做一切口，采用超声钩切开浆肌层，通过切口剔除肌瘤，后采用可吸收线缝合子宫壁，对于穿透内膜的肌瘤于缝合时避免穿过内膜，电凝止血。

1.2.2 随访和监测指标

采用电话联系的方式对子宫肌瘤患者展开术后随访，均随访2年。通过电话告知患者术后3个月可尝试进行妊娠，若6个月内仍未成功受孕，建议行助孕治疗，包括人工授精或体外受精-胚胎移植。

1.2.3 妊娠结局评估及分组方法

根据子宫肌瘤患者首次妊娠是否发生不良妊娠结局将患者分为两组：发生任一不良妊娠结局的患者纳入发生组，未发生患者纳入未发生组。不良妊娠结局定义为：流产、异位妊娠以及早产等。

1.2.4 子宫肌瘤患者病例资料收集方法

研究人员自行设计患者基线资料调查表，邀请外科医生、护士长等进行审阅、补充及修改，形成最终的基线资料调查表，通过医院信息系统调阅患者既往病史、就诊记录及随访资料，手术相关指标通过查阅手术记录单和术后档案获取。主要包括：①一般资料：年龄、初潮年龄、户口、受教育程度、既往孕产史、体质指数、子宫肌瘤家族史、病史(高血压、糖尿病);②临床特征及手术相关指标：肌瘤类型、肌瘤数量、肌瘤直径、是否穿透宫腔、肌瘤与肌层关系、手术用时、手术方式。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件分析研究数据，计数资料使用[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均接受正态性检验，服从正态分布使用

表示，组间比较采用独立样本t检验；子宫肌瘤剔除术术后妊娠结局及相关影响因素采用logistic回归分析检验。双侧检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 子宫肌瘤剔除术后妊娠情况

随访期间，135例行子宫肌瘤剔除术后30例不曾受孕，105例已经妊娠，妊娠率为77.78%;术后妊娠据手术时间4～18个月，中位时间11.5个月，其中单胎妊娠94例，双胎妊娠11例；LM组妊娠率75.90%(63/83)与TAM妊娠率80.77%(42/52)比较差异无统计学意义(χ2=0.438,P=0.508)。105例子宫肌瘤患者中发生不良妊娠结局患者24例，占比22.86%。

2.2 不同子宫肌瘤剔除术后患者妊娠结局比较

LM组术后患者妊娠结局与TAM组术后患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同子宫肌瘤剔除术后患者妊娠结局比较见表1。

表1不同子宫肌瘤剔除术后患者妊娠结局比较[例(%)]

2.3 子宫肌瘤剔除术后患者临床特征及手术相关指标比较

发生组子宫肌瘤患者肌瘤数量多发、深肌层肌瘤占比高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05);两组间肌瘤类型、肌瘤直径、穿透宫腔及手术用时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2发生组与未发生组子宫肌瘤剔除术后患者临床特征及手术相关指标比较[例

2.4 子宫肌瘤剔除术后患者一般资料比较

发生组子宫肌瘤患者年龄、体质指数大于未发生组，两组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05);两组间初潮年龄、户口、受教育程度及子宫肌瘤家族病史及既往病史比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。一般资料比较见表3。

表3发生组与未发生组患者子宫肌瘤剔除术后一般资料比较[例

2.5 子宫肌瘤剔除术术后患者妊娠结局及相关影响因素logistic回归分析

将子宫肌瘤剔除术术后患者不良妊娠结局发生情况作为因变量(“1”=发生，“0”=未发生),纳入上述表格中比较差异有统计学意义的变量并赋值(赋值说明：手术方式为分类变量：“1”=LM,“0”=TAM;年龄为连续变量；体质指数为连续变量；肌瘤数量为分类变量：“1”=单发，“0”=多发；肌瘤与肌层关系为分类变量：“1”=深肌层，“0”=浅肌层);经logistic回归分析，结果显示，手术方式LM、年龄大、体质指数大、肌瘤数量多发、深肌层肌瘤是子宫肌瘤剔除术后患者妊娠结局的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表4。

表4子宫肌瘤剔除术术后患者妊娠结局及相关影响因素logistic回归分析结果

3、讨论

子宫肌瘤是临床最常见的女性生殖系统良性肿瘤，根据一项流行病学研究结果显示，约有20%～50%的孕龄期女性都有子宫肌瘤，且其发病率随着年龄增长而增加，而在子宫肌瘤患者中，有22%～32%的概率可引发不孕[7-8]。相关研究结果证实，与未患子宫肌瘤的正常妇女比较，子宫肌瘤患者发生早产、流产等不良妊娠结局的风险更高，不利于母婴健康[9]。本研究结果显示，105例子宫肌瘤患者中发生不良妊娠结局患者24例，占比22.86%,而蒋晓敏等[10]研究结果得出，286例子宫肌瘤剔除术后患者中46例发生不良妊娠结局，占比16.08%,与本研究结果存在差异，这可能纳入与排除标准不同，其纳入对象均为45岁以下患者，未进一步筛选，导致研究对象存在差异有关，但结果均提示子宫肌瘤剔除术后患者妊娠结局普遍不佳。此外，随着我国全面二孩、三孩政策实施，越来越多的既往行子宫肌瘤剔除术患者选择再次生育，故而及早明确不同子宫肌瘤剔除术的妊娠结局，可对存在生育要求的子宫肌瘤患者给予更好的指导意见。

LM、TAM是现如今治疗子宫肌瘤的常用术式，二者均可有效去除子宫肌瘤，但TAM是直接于盆腔中提出子宫，虽然腹部切口较大，出血量更大，但施术者可直视患者子宫，手术视野更好，可直接触摸子宫宫体，有助于剔除一些小型肌瘤，并且创面缝合更为紧密，有助于子宫宫体快速恢复，为妊娠提供良好条件。LM在腹腔镜引导下进行，可避免对子宫肌瘤及外周组织造成损伤，具有出血少、安全性高等优势。但子宫肌瘤剔除术的关键步骤在于缝合、止血，尽管LM具有创伤小、安全性高等诸多优势，但LM术中常采用电凝止血，过多电凝会损伤子宫肌肉组织，且大多数为永久性肌肉损伤，可能会导致术后组织液化、死腔的形成，从而增加不良妊娠发生风险[11]。后经logistic回归分析结果显示，手术方式LM是子宫肌瘤患者妊娠结局影响因素，证实这一观点。对此建议，临床可根据患者实际情况选取手术方式，对于行LM患者止血方式尽量以缝合止血为主，尽量避免电凝止血，以降低不良妊娠发生风险。值得注意的是，何晓明[12]研究指出，LM与TAM术后妊娠结局相当，与本研究结果不一致，这可能与其术中采用无反应缝合材料以及止血方式存在差异有关。

此外，本研究结果还显示，年龄大、体质指数大、肌瘤数量多发、深肌层肌瘤是子宫肌瘤剔除术患者妊娠结局影响因素，逐个分析原因在于：年龄：女性的生育能力在20～24岁时达到顶峰，25岁之后逐渐减弱，且随着年龄的增加更进一步减弱，年龄较大的女性患者一方面卵巢功能衰退明显，子宫修复能力弱化，另一方面卵母细胞染色体数目异常的发生率也随之增加，从而导致胎儿流产风险增高[13-14]。由于目前对于高龄尚无有效的对应策略，建议提高对女性患者筛查频次，便于及早发现、治疗。体质指数大：体质指数是许多妊娠结局的重要决定因素，胎儿在子宫内正常生长取决于母亲妊娠前的体质量，而身体质量较大患者子宫长期处于高腹压的状态下，一方面对宫腔组织以及神经系统的挤压强烈，另一方面还不利于盆底组织的营养供给，从而增加不良妊娠结局发生风险[15-16]。对此，建议临床可针对肥胖孕妇要加强营养知识宣教，以高蛋白、低脂肪类食物为主，并结合自身情况适当活动，控制体质量。肌瘤数量多发、深肌层肌瘤：手术切口肌瘤的过程中，不可避免地会伴随着对子宫内膜、肌层的破坏，而肌瘤数量多发以及深层肌瘤的患者，手术切除的面积、深度更大，对患者的创伤更具剧烈，可能会导致子宫肌层结构、功能缺陷，对后续妊娠结局产生不利影响[17-18]。对此，临床于术前可基于患者肌瘤情况展开讨论，确定最佳手术路线，尽量减少对患者子宫组织的损伤。

本研究同样存在一些不足之处，如本研究为回顾性研究，部分患者在手术前的相关病例资料并不完善，并且在研究时间段内于本院手术后妊娠患者为105例，样本量相对较少，得到的研究学结果可能存在偏倚。未来可考虑展开前瞻性、大样本研究，以进一步明确。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术、年龄大、体质指数大、肌瘤数量多发、深肌层肌瘤是子宫肌瘤剔除术患者妊娠结局影响因素。

参考文献:

[2]王巍,陈琳.开腹与腹腔镜肌瘤剔除术后子宫肌瘤患者术后感染与卵巢储备功能变化[J].中华医院感染学杂志,2021,31(23):3632-3636.

[4]王文慧,范融,杨华,等.25岁及以下子宫肌瘤患者肌瘤剔除术后复发因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(10):1054-1057.

[5]王璇,许莉,孙明霞,等.开腹手术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对患者肌瘤复发,氧化应激及血清学创伤指标的影响[J].中国内镜杂志,2021,27(4):26-30.

[6]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:303-306.

[7]赖晓英,欧阳平,安胜利,等.成年女性体检者中子宫肌瘤检出率及其与心血管疾病影响因素的关系[J].广东医学,2021,42(12):1499-1504.

[9]江昭颖,朱小刚,薛敏.高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤后妊娠结局及影响因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(2):5.

[10]蒋晓敏,纪瑞云,周宇佳.影响子宫肌瘤剔除术后妊娠及其结局的因素[J].实用医学杂志,2020,36(24):3385-3389.

[11]蔡燕,陈富强.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的影响因素分析[J].贵州医药,2020,44(2):196-198.

[12]何晓明.子宫肌瘤剔除术后妊娠结局及相关影响因素[J].现代妇产科进展,2020,29(4):294-297.