膝骨关节炎通常以关节软骨变性、滑膜纤维化、骨骼重塑为主要特征，临床西医疗法虽可恢复关节功能，但长期应用极易加重软骨损伤[1]。膝骨关节炎属中医“骨痹”范畴，认为寒邪侵袭阻塞脉络，筋骨失养，不通则痛致本病，治宜疏通经络、祛风除湿、温经散寒、活血化瘀为主，而中药熏洗与火龙灸作为中医传统外治之法，契合膝骨关节炎病机[2-3]。本研究首次探讨中药熏洗联合火龙灸治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的疗效，为本病的临床治疗提供参考，现报告如下。

1、研究对象和方法

1.1 研究对象

选择2023年1月至2024年1月本院收治的104例风寒湿痹型膝骨关节炎患者作为研究对象，用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组各52例。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意，签署知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：符合《骨关节炎诊疗指南(2018版)》[3]对膝骨关节炎的诊断。1)膝关节反复疼痛；2)关节间隙狭窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成；3)年龄≥50岁；4)晨僵时间≤30 min; 5)活动时有骨摩擦音。满足1)和2)3)4)5)中任意2条即可诊断为膝骨关节炎。

中医诊断标准：符合《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[4]中风寒湿痹型膝骨关节炎的诊断。主证：关节疼痛，肿胀。次证：关节活动不利，畏风寒，关节喜温喜按。舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

1.3 纳入标准

1)符合中西医诊断标准；2)膝关节单侧病变；3)入组前4周内未接受任何相关治疗；4)膝关节X线K-L分级为Ⅰ～Ⅲ级。

1.4 排除标准

1)关节感染，风湿性、类风湿性、痛风性关节炎；2)有既往膝关节手术史者；3)有骨结核、骨肿瘤者；4)意识不清，无法沟通者；5)精神异常者；6)有心脑血管疾病者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法

对照组行中药熏洗，中药制剂组方：细辛6 g, 黄芪15 g, 川乌、伸筋草、苏木、秦艽、羌活、独活、防风等各20 g。加入2 L水浸泡30 min后熬煮，倒入脸盆，患膝放于脸盆上方，以蒸汽熏膝20 min, 膝关节上方放置毛巾保温，当温度降低至皮肤可承受时，用毛巾沾药液反复热敷、搓洗，当水温低于体温，无明显热度时停止熏洗。早晚各1次，每次30 min; 4周为1个疗程，治疗4个疗程。

观察组行中药熏洗联合火龙灸治疗。火龙灸组方：草乌、川乌、怀牛膝、独活、羌活、桂枝、鸡血藤、细辛、川穹、桑寄生等各15 g, 将以上药物研粉后加入食醋和蜂蜜制成膏状。患者呈仰卧位，将施术部位暴露，膝关节周围均匀厚涂药膏，取穴血海、梁丘、鹤顶、内外膝眼为主，将毛巾覆盖以上穴位保护周边皮肤，将2条湿毛巾覆盖在抹药部位，使用注射器将95%的酒精按“Z”字形撒在毛巾上点燃。自觉膝关节部位皮肤灼热即用湿毛巾扑灭，灼热感消失后再次喷洒酒精，每次约10 min, 重复操作3次。4周为1个疗程，治疗4个疗程。

1.5.2 疗效评定

参照文献[5]依据西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数减分率、临床症状改善情况评价临床疗效。治愈：减分率≥75%,关节活动完全正常，膝部肿胀、疼痛、压痛等症状完全消失。显效：50%≤减分率<75%,症状偶有发作。有效：25%≤减分率<50%,关节活动、膝部肿胀、疼痛、压痛等症状较治疗前均有所改善。无效：减分率<25%,症状无改善或加重。有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.5.3 膝关节活动度、关节功能、疾病程度评价

用量角器测量患者治疗前后主动膝关节活动度。用膝关节美国特种外科医院(HSS)量表、WOMAC骨关节炎指数评价患者关节功能、疾病程度，HSS量表包括功能、疼痛、肌力、活动度等6项，分数越高表示关节功能越优；WOMAC指数包括疼痛、僵硬、功能障碍等，总分为68分，分数越高表示症状越严重。

1.5.4 软骨损伤指标检测

抽取患者治疗前后3 mL空腹静脉血，3 500 r/min离心10 min分离血清，使用普朗DNM-9606酶标仪采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测软骨损伤指标基质金属蛋白酶-3(MMP-3)和基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)表达水平，酶标板标记后制备标准品，反应孔加100 μL血清、标准品，恒温环境下孵育2 h, 清洗反应板，加入抗体工作液及3,3′,5,5′-四甲基联苯胺溶液。45 min后终止反应，450 mm波长处测定吸光度值，绘制标准曲线，获得血清MMP-3和TIMP-1表达水平。

1.5.5 Wnt/β-连环蛋白(β-catenin)信号通路表达量检测

抽取患者治疗前后3 mL空腹静脉血，用Ficoll分层液法分离外周血单个核细胞(PBMC)。用实时荧光定量PCR法(RT-PCR)测定Wnt/β-catenin信号通路分析Wnt-5a和β-catenin表达量。用Trizol法提取PBMC总RNA,经紫外分光光度计测定浓度纯度后反转录为cDNA,以cDNA为模板行PCR检测，反应体系：0.4 μL上下游引物、1 μL cDNA模板、10 μL SYB Green, 加蒸馏水至20 μL,38个循环反应，以β-actin作为内参，用2-ΔΔCt法计算Wnt-5a和β-catenin表达量。Wnt-5a上游引物为5′-TGTGCAAGGTGAAACTGTAC-3′,下游引物为5′-CCT- CCAAATGTCTATAGGCA-3′;β-catenin上游引物为5′-AACGAACTATAGTGACAAC-3′,下游引物为5′-TGTGTAAACTGTATAAAATCC-3′;β-actin上游引物为5′-ACTGGTAACGGCCCGTGTGAAC-3′,下游引物为5′-TCAAATCGTAAACTGTGCCTAAG-3′。

1.5.6 不良反应观察

观察患者治疗期间不良反应发生情况，包括恶心呕吐、皮肤过敏、皮下血肿等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行分析处理。计量资料采用

形式描述，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用“例(%)”表示、χ2检验；等级资料采用秩和检验；检验水准α=0.05,P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般资料

纳入研究的患者共104例，男56例，女48例；年龄为43～70岁；体重指数(BMI)为22～30kg/m2;病程为2.0～5.5年。两组患者性别、年龄、体重指数、病程、K-L分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者疗效比较

观察组患者治疗总有效率为92.31%,高于对照组患者的76.92%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者疗效比较[n=52,例(%)]

2.3 两组患者膝关节活动度、关节功能、疾病程度比较

治疗前两组患者膝关节活动度、HSS评分、WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较，两组患者治疗后膝关节活动度、HSS评分均升高，WOMAC评分均降低，且治疗后观察组膝关节活动度、HSS评分高于对照组，WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者中医证候评分比较

2.4 两组患者软骨损伤指标表达水平比较

治疗前两组患者MMP-3、TIMP-1表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较，两组患者治疗后MMP-3、TIMP-1表达水平均降低，且治疗后观察组MMP-3、TIMP-1表达水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者软骨损伤指标表达水平比较

2.5 两组患者Wnt-5a和β-catenin表达量比较

治疗前两组患者Wnt-5a和β-catenin表达量比较，差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较，两组患者治疗后Wnt-5a和β-catenin表达量均降低，且治疗后观察组Wnt-5a和β-catenin表达量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者Wnt-5a和β-catenin表达量比较

2.6 两组患者不良反应观察

对照组治疗期间仅1例出现皮下血肿不良反应；观察组1例恶心呕吐，1例皮肤过敏，1例皮下血肿；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3、讨论

膝骨关节炎临床多发，劳累、外伤、关节退行性病变均可致病，患病早期出现关节肿胀、疼痛症状，晚期可致功能受限，增加残疾风险[6]。中医将膝骨关节炎归于痹证，多为风湿寒痹。《素问·痹论》曰“风寒湿三者杂至，合而为痹”,可见外邪入侵阻塞脉络，脉络阻则不通，不通则痛致本病[7]。故风寒湿之邪入侵致筋骨失养贯穿膝骨关节炎病程始终，是外在致病因素侵袭机体必备的内在因素，应以疏通经络、祛风除湿、温经散寒、活血壮骨为治则。

中医外治法是中医学中的重要分支，历史源远流长，中药熏洗是以中医基础理论为依据，运用整体观念和辨证论治思维遣方用药，通过物理温热效应，促使药物透肌肤吸收，从而达到治愈疾病的目的[8-9]。在膝骨关节炎的治疗中，中药熏洗经药物蒸汽熏蒸，升高膝关节周围温度，打开皮肤毛孔，促进中药有效成分的吸收，改善局部血液循环，从而发挥舒经通络、除痹止痛之功[10]。本研究以本院自制的中药熏洗方进行中药熏洗，组方包括细辛、黄芪、川乌、伸筋草、苏木、秦艽、羌活、独活、防风。方中细辛有祛风散寒、温经通脉、镇痛之功，黄芪有健脾除湿、利水消肿之功，川乌、秦艽、伸筋草有温经除湿、祛风镇痛之功，苏木有消肿镇痛之功，羌活、独活有祛风除湿、散寒、止痛之功，防风有镇痛止痉、祛风除湿之功。此熏洗方将除湿、祛风镇痛与舒经通络、活血化瘀药物配伍，共同发挥止痹痛、舒经络、祛寒湿功效。本研究显示，对照组患者经过4个疗程的中药熏洗治疗后，关节功能较治疗前明显改善，软骨损伤修复，该结果可能与中药熏洗直达病灶而发挥作用有关。

火龙灸是经加温经络施药的中医疗法，因操作时施术部位乙醇燃烧形似火龙而得名，是在中医气血、经络、脏腑理论的基础上结合现代药物渗透疗法而来，在治疗时经几个激发经气直达病灶，进而起到调脏腑、温经通络的功效[11]。传统火龙灸使用艾叶虽效果理想，但污染环境，现代火龙灸使用乙醇，在避免环境污染的基础上增加药物透入量，强化了散寒祛湿、温经通络之功[12]。本研究以本院自制的组方行火龙灸，即包括草乌、川乌、怀牛膝、独活、羌活、桂枝、鸡血藤、细辛、川穹、桑寄生。此方中草乌、川乌具有散寒止痛、祛风除湿之功，怀牛膝、桑寄生具有强筋骨之功，独活、羌活有除湿、散寒、止痛之功，桂枝有温经通脉、活血和营之功，鸡血藤有活血通络、补血之功，细辛有祛风散寒、温经通脉、止痛之功，川穹有祛风止痛之功，上述诸药合用共奏温阳化湿、化瘀止痛、温经通络之效，并配合血海、梁丘、膝眼等穴位，以起到强健筋骨作用。本研究将中药熏洗与火龙灸两种中医外治疗法联合用于风寒湿痹型膝骨关节炎患者的治疗中，结果显示与单纯使用中药熏洗的患者相比，联合火龙灸的患者有效率明显提高，关节功能和关节疼痛改善更显著，说明中药熏洗联合火龙灸用于风寒湿痹型膝骨关节炎患者的治疗中可优势互补，标本兼治，共同发挥作用。

膝骨关节炎的发生进展存在不同程度的软骨细胞、软骨基质损伤，经典Wnt/β-catenin在维持骨骼系统稳定、发育、软骨细胞、软骨基质完整性等方面具有重要作用，与膝骨关节炎患者软骨损伤密切相关[13-14]。正常状态下，Wnt/β-catenin中GSK-3β可诱导β-catenin蛋白磷酸化，与Axin、APC等通路因子特异性结合，抑制胞质内β-catenin表达，进而维持下游信号因子处于正常水平，以维持软骨代谢平衡[15]。然而当Wnt受到刺激时，GSK-3β功能受到一定限制，无法与Axin、APC作用制约β-catenin,导致β-catenin转移至细胞核，促进基质金属蛋白酶(MMPs)、骨形态发生蛋白转录，进而参与软骨细胞成熟分化，最终诱导膝骨关节炎的发生[16]。MMP-3是MMPs重要成员，主要由滑膜、软骨细胞合成，在蛋白多糖的作用下降解，进而引起软骨损伤[17-18]。TIMP-1则是MMP-3抑制酶类物质，当MMP-3升高时，TIMP-1为了抑制其作用随之升高，以抵抗MMP-3对软骨的损害[19-20]。本研究发现经中药熏洗联合火龙灸治疗的患者软骨损伤指标MMP-3和TIMP-1水平均降低，且Wnt/β-catenin信号通路因子Wnt-5a和β-catenin表达量降低，提示中药熏洗联合火龙灸可能一方面通过升高膝关节周围温度，打开皮肤毛孔，促进中药有效成分吸收，另一方面在火龙灸的作用下增加药物透入量，强化了散寒祛湿、温经通络之功，从根本上改善膝关节微环境，从而发挥出更强的修复软骨损伤的作用。

综上所述，中药熏洗联合火龙灸治疗风寒湿痹型膝骨关节炎疗效理想，其可能通过抑制Wnt/β-catenin通路活性、修复软骨损伤来发挥治疗作用。但本研究病例数目偏少，缺乏大样本研究的说服力，后续可进行大样本研究及随访观察，关于中药熏洗联合火龙灸治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的机制还将进一步研究。

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基金资助:湖州市科学技术局项目(2019GYB07);

文章来源:计颖颖,张礼娟,赵增趁.中药熏洗联合火龙灸治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2024,32(11):27-31.