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薛立功采用长圆针解结法治疗经筋痹痛的临床思路

2020-10-09 419 上传者：管理员

摘要：总结薛立功教授应用长圆针解结法治疗经筋痹痛的临床经验。认为经筋痹痛主要与风寒湿邪侵袭和劳力外伤有关,对局部形成“横络”卡压的顽固性经筋痹痛,采用既可以钝性分离又可以锐性分割的长圆针行解结治疗,主张“以痛为输”的经筋病取穴思路,手法上以“关刺”“恢刺”“短刺”为主。

关键词：
以痛为输
名医经验
经筋理论
经筋痹痛
解结法
针炙
长圆针
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薛立功教授曾任中国中医科学院针灸研究所经筋病研究室主任，中国针灸学会经筋诊治专业委员会主任委员，著有《中国经筋学》《经筋理论与临床疼痛诊疗学》等多部著作，主持参与科研课题10余项，其中“运用长圆针以解结法辨证松解膝周结筋病灶点治疗膝关节骨痹疼痛的研究”确定为国家中医药管理局首批中医诊疗技术推广项目。薛立功教授通过发掘整理经筋理论，提出经筋辨证治疗疼痛的新理念，创立了针对经筋痹痛的长圆针针具和解结法，为中医学经筋理论的挖掘和顽固性痛症的治疗做出了突出贡献。笔者对经筋理论和长圆针解结法治疗筋痹痛的临床经验总结如下。

1、经筋痹痛的概念

经筋痹痛属中医学“痹症”范畴，指十二经筋的结构或功能受损引起的疼痛。十二经筋是中国古代医家在目视解剖条件下发现的一类重要的人体结构，其整体形态与脉道类似，而在局部性状上表现为条束状的筋样质地和外观[1]。薛老认为，十二经筋是古代医家运用当时的医学语汇，对人体肌肉、韧带及其附属组织沿十二条运动力线分布规律的总结[2]。十二经筋约束骨骼，主司运动，其结构或功能受损可引起经筋痹痛和肢体功能障碍。《素问·长刺节论》载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”经筋损伤的主要临床表现为筋脉拘挛、屈而不能伸、肢节疼痛等。临床常见的颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、肱骨外上髁炎、背肌筋膜炎甚至骨关节炎等躯体软组织疼痛类疾病都可以归为“经筋痹痛”的范畴。

2、经筋痹痛的病因病机

薛老认为，经筋痹痛的诱因较多，其中最为主要的是风寒湿邪侵袭和劳力外伤。风寒湿邪侵袭人体，滞留于筋脉，使筋脉失养、经脉拘挛，屈伸不利而肢节疼痛[3]。过度运动劳伤或不当的运动方式均可造成经筋损伤，反复的创伤修复作用可导致津液凝聚而为“沫”，进而产生不可逆的津液“涩渗”。“聚沫”“涩渗”积累日久则可形成所谓的“横络”。“横络”卡压穿行于经筋中的经脉，阻碍经脉气血运行则出现疼痛，经筋失于气血濡养导致结筋病灶点产生，并进一步加剧经筋损伤。因此，在大部分长期顽固性疼痛的病理进程中，经脉不通仅为“标”，导致经脉不通的经筋损伤才是“本”[4]。中医强调“治病必求于本”，明确疾病产生的具体病机，才能确定正确的疗法。

3、经筋痹痛的治疗方法

经筋痹痛的中医治法较多，如中药内服外用、针刺、推拿、艾灸、拔罐、刺络放血等。薛老认为，经筋痹痛的治疗方案应根据病性、病程和病情轻重来决定。对于风寒湿邪侵袭引起的以“迫切为沫”“津液涩渗”为主要病理特征的早期痹痛，可以选用祛风、散寒、利湿的中药内服、外用，或采用毫针针刺、推拿、拔罐等疗法，均可取得较好的临床疗效。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩……其结络者，脉结血不行，决之乃行。”“决”法即刺络放血的方法。对于外伤初期引起的以瘀血内停为主要病理特征的经筋痹痛，可以选用活血化瘀药外敷或者刺络放血疗法。

以上两种经筋痹痛，病变部位的结筋病灶点仅有压痛和不适感，而无痛性条索、挛块等病理性、器质性损伤，采用传统的中药、毫针针刺、艾灸、推拿等疗法均可取得满意疗效。由于邪气久留或反复损伤修复形成的局部结筋病灶，以“横络”卡压为病理特征的经筋痹痛者，采用解结法为主治疗方能获效。《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。对于顽固性经筋痹痛应选用燔针劫刺、员针、长针等进行解结治疗，以松解结筋病灶点处的病理性、器质性损伤，解除经脉卡压[5]。

4、长圆针解结法

对于形成“横络”卡压的顽固性经筋痹痛，薛老在临床上多采用长圆针进行解结治疗。长圆针是薛立功教授基于古代九针中的员针与长针的特点研制而成。《灵枢·九针十二原》曰：“员针者，针如卵形，揩摩分间，不得伤肌肉以泻分气……长针者，锋利身薄，可以取远痹。”员针针末圆钝，可深压皮肉、挤压腠理，分离分肉间的“横络”；长针末端有刃，可切割难以钝性分离的“横络”。长圆针结合二者特点，一端为平刃状锐锋，另一端为圆钝状（针身全长9cm，针体长3.5cm，直径1.2mm，针尖长2mm，针尖斜面呈35°～40°，见图1）。其锐锋端利于透皮进针，可在粘连或瘢痕中行锐性分离；钝端可在结筋病灶点边缘处行钝性分离，可保证操作的安全性[6]。

图1一次性长圆针

因长圆针构造特殊，且顽固性经筋痹痛病理特征亦有独特之处，长圆针治疗经筋痹痛的操作手法不同于一般针法。薛老从《灵枢·官针》中挖掘整理出关刺、恢刺、短刺法作为长圆针治疗疾病的主要手法[7]。“直刺左右尽筋上，以取筋痹。”关刺即直刺刺入皮肤和筋膜之间，进行横向刮拨以解除表层粘连，同时探查粘连的程度及范围。“直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”恢刺即直刺肌腱旁侧或肌肉间深面的粘连组织，再纵向挑动针尖，挑拨甚至切断结筋点与周边组织的粘连。“致针骨所，以上下摩骨也。”短刺即在肌肉附着少、病灶位置表浅或存在骨膜下出血、渗出处直刺入结筋病灶点深层，做摩骨样切割，使近骨膜的横络松解减压。薛老强调，临床应根据具体情况及病变经筋的具体特点选用适合的操作方法，方可达到松解结筋病灶又不伤及正常经脉的效果。

薛老认为经筋系统不同于经络系统，其治疗选穴应参照《灵枢·经筋》“以痛为输”的取穴方法。“不通则痛”是对疼痛病机认识的高度总结，“不通”应为经脉的不通，因为经筋“中无有孔”，不能“通于阴阳之气”，本身也就无所谓“不通”。经脉伏行于分肉之间，分肉为经筋重要组成部分，经筋损伤易形成“横络”卡压经脉，间接影响经脉的畅通，阻碍气血的运行，从而产生经筋痹痛[8]。即经筋损伤引起的经脉不通性疼痛，其原因不在经脉本身，而在于经筋“横络”的卡压。《黄帝内经太素·经筋》载：“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”此处的“病居痛处”即为外邪或内伤损伤经筋的部位。因经筋中无孔，不能传输病邪，故其病变部位就是邪气侵入和留止经筋的地方，用手按压时表现为固定不移的筋结和痛点，即为“结筋病灶点”，可继发经脉不通而致疼痛。故临床治疗经筋痹痛需先在痛点周围的经筋循行线上寻按以找到结筋病灶点，做到“以痛为输”，有针对性地对引起疼痛的结筋病灶进行长圆针解结治疗。

5、验案举隅

患者，女，72岁。就诊日期：2018年10月24日。主诉：右膝反复疼痛20年，加重伴左膝疼痛2年。现病史：20年前下楼梯时不慎摔倒，右膝撞击楼梯边缘，随即出现关节肿胀，就医检查未发现髌骨骨折，按软组织损伤予外用膏药治疗后肿胀减轻，但并未完全消退。此后劳累、受凉时反复出现关节疼痛僵硬，曾寻求针灸、推拿、口服及外用药物（具体不详）治疗，效果欠佳，症状时有反复。2年前劳累后右膝疼痛加重，行走、坐卧均感疼痛，夜间可痛醒，走路时经常出现关节绞锁，需停下慢慢扭转关节方能解除，左膝因长期代偿活动亦出现疼痛。2016年8月于北京普仁医院查双膝关节X线片示：双膝关节对位可，内侧关节间隙变窄，相应关节面及边缘骨质增生硬化，髁间棘增生变尖；双侧髌骨略向外移，髌骨边缘骨质增生硬化，后缘可见小囊状透亮影，髌股关节间隙变窄；右侧髌上囊区可见多发类圆形高密度影，考虑钙化性肌腱炎。诊断为双膝重度骨关节病；右膝钙化性肌腱炎。后经多种外用药物贴敷、口服止痛药（具体不详）治疗，疼痛改善不明显。2018年6月于北京某骨科医院就诊，建议行右膝关节置换术。患者拒绝手术，遂来中国中医科学院针灸医院就诊。刻下症：右膝内侧疼痛明显，呈针刺、刀割样，行走及坐卧时均有疼痛，夜间可痛醒，时有关节绞锁，需拄拐或借助轮椅行走，左膝仅活动时疼痛，双侧小腿发凉。饮食可，二便调；舌淡暗、苔薄白，脉沉细涩。查体：走路跛行，行走缓慢，呈“O”型腿，右膝关节屈伸明显受限，双膝关节均不同程度肿大、变形，右侧为重；右膝髌上囊高凸，压痛明显，可触及富有韧性的条索，双膝关节内侧副韧带、鹅掌、内侧支持带及髌骨周围可触及条索样组织，压痛明显。西医诊断：双膝重度骨关节病；右膝钙化性肌腱炎。中医诊断：膝周经筋痹痛。根据触诊结果及经筋循行规律，本患者为足太阳经筋和足三阴经筋损伤。根据“以痛为输”的经筋选穴原则，医者用大拇指分别沿足太阳经筋及足三阴经筋结聚在膝周触诊，若触及压痛明显的筋结或条索即标记为结筋病灶点。取穴（结筋病灶点）：右膝：髌内下（髌内侧副支持带）、髌内（膝内侧肌腱膜）、髌内上（股内侧肌腱止点）、鹤顶次（正当髌骨上缘）、髌外上（股外侧肌腱止点）、胫骨结节、胫骨内髁棘（髌内侧副支持带）、阴陵上（小腿筋膜与鹅掌滑液囊）、膝关次（内侧副韧带止点）、髎膝间（内侧副韧带下滑液囊）、髎髎次（内侧副韧带起点）、曲泉次（股薄肌止点）；左膝：髌内下（髌内侧副支持带）、胫骨结节、胫骨内髁棘（髌内侧副支持带）、阴陵上（小腿筋膜与鹅掌滑液囊）、膝关次（内侧副韧带止点）、髎膝间（内侧副韧带下滑液囊）、髎髎次（内侧副韧带起点）。操作：常规消毒，医者戴一次性无菌手套，每穴予2mL0.5%利多卡因注射液行局部麻醉。采用一次性长圆针，先行关刺法，在结筋点与表层筋膜粘连处进针，并左右刮剥2～3次以解除表面粘连，不出针；再行恢刺法，采用长圆针直刺肌腱旁侧结筋病灶点粘连组织深部，针下阻力明显增大时，用末端锋刃向上挑拨切割1～2次，松解深部粘连。操作时注意避开神经、血管及肌腱。出针后按压针孔止血，用创可贴敷盖针孔，防止渗血及感染。嘱患者48h内不能洗浴、搔抓，以防感染。每周治疗1次，双膝交替治疗，随时根据触诊增减治疗点。初次治疗后患者即感右膝疼痛明显减轻，由针刺、刀割样疼痛转为钝痛，坐卧时已无明显疼痛，关节绞锁现象消失，右足凉感减轻。右膝治疗5次、左膝治疗3次后双膝疼痛基本消失，走路已不需拄拐，上下楼梯较自如，可自行逛商场购物，日常生活已不受影响。半年后随访，患者诉双膝无明显疼痛，关节绞锁未再出现，仅在长时间行走后自觉右膝钝痛，休息后可自行减轻。

薛立功教授认为临床常见的颈肩腰腿痛等软组织疼痛都应属于经筋痹痛的范畴，病因不外乎风寒湿邪侵袭和劳力外伤等，应根据病性、病程和病情轻重决定治疗方法。对于局部形成结筋病灶的顽固性经筋痹痛，用毫针、中药等常用的疗法难以取得较好的疗效，应选用适当的工具进行“解结”治疗。薛立功教授从《黄帝内经》中深入挖掘，创制了既可以钝性分离又可以锐性分割的长圆针，依据“以痛为输”的经筋病取穴原则，对引起疼痛的结筋病灶进行有针对性地“解结”治疗，为经筋痹痛的诊治做出了重要贡献。

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李荣俊,王彤,袁永,薛立功.薛立功采用长圆针解结法治疗经筋痹痛的临床思路[J].中国针灸,2020,40(10):1119-1121.

基金:中国中医科学院针灸研究所基本科研业务费自主选题项目:ZZ.