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雷火灸结合电针对脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿流动力学的影响
摘要：目的:观察电针和雷火灸联合治疗对脊髓损伤后神经源性膀胱(NB)患者尿流动力学的影响。方法:60例脊髓损伤后NB患者采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组各30例。两组患者均执行膀胱管理计划。对照组电针双侧上髎、中髎、下髎及次髎,观察组在电针组基础上采用雷火灸对腰阳关、命门、气海、关元、中极进行温和灸,两组均每次治疗20 min,每日1次,10次为一疗程,共3个疗程。记录两组患者治疗前3 d及治疗后3 d自主排尿次数、单次最大尿量及导尿次数;治疗前后分别记录排尿期最大尿流率、充盈期膀胱压力、排尿期最大膀胱容量、残余尿量,计算膀胱顺应性;对两组患者的临床疗效进行评价。结果:与本组治疗前比较,治疗后两组患者排尿次数、导尿次数均明显减少,单次最大尿量增加(P<0.05),观察组均优于对照组(P<0.05)。治疗后两组充盈期膀胱压力、残余尿量较治疗前减少,观察组较对照组降低更为明显(P<0.05)。两组排尿期最大尿流率、排尿期最大膀胱容量、膀胱顺应性较治疗前升高,观察组较对照组更高(P<0.05)。观察组、对照组有效率分别为90.00%(27/30)、63.33%(19/30),观察组明显高于对照组(P<0.05)。结论:在电针治疗基础上辅以雷火灸,能有效改善脊髓损伤后NB患者膀胱尿流动力学指标,临床效果显著。
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脊髓损伤是临床常见疾病，损伤发生后，膀胱逼尿肌功能受限，脊髓排尿中枢对机体排尿感觉无应答，机体出现膀胱储尿困难、尿失禁、尿潴留等症状，即神经源性膀胱(neurogenic bladder, NB)[1,2]。NB是脊髓损伤常见并发症，在中医归属于“癃闭”范畴，其病机为肾气不足、三焦运化失调，膀胱疏泄功能失调，大小便失禁随之发生[3,4,5]。中医治疗NB有多种方法。临床和实验研究[6,7]均显示，电针可改善膀胱逼尿肌收缩力，治疗NB有良好疗效。雷火灸又叫雷火神灸，是用中药粉末加上艾绒制成艾条，施灸于穴位上的一种灸法，具有活血祛瘀、温补肝肾作用，临床运用较规范[8,9]。本研究观察电针结合雷火灸对NB患者尿流动力学的影响，现将结果报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
符合纳入标准的脊髓损伤后NB患者60例均来源于2017年1月至2019年12月就诊于广西柳州钢铁集团有限公司医院康复医学科病房。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。 本研究获广西柳州钢铁集团有限公司医院伦理委员批准，伦理批号：2017006。
1.2诊断及纳入标准
颈、胸、腰段脊髓损伤患者，诊断符合脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订),并经脊髓的MRI或CT检查证实，由临床康复医师确诊；尿流动力学检查提示存在逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力或逼尿肌与尿道括约肌不协同收缩等异常，诊断为NB;生命征相对稳定，无严重的临床合并症；脊髓休克期已过(球海绵体反射阳性)者；拔除导尿管者；意识清楚，能配合并自愿接受项目研究，签署知情同意书者。
1.3排除标准
合并心脑血管、肾脏等基础性疾病且病情不稳定；严重认知障碍；血小板减少或凝血功能异常；既往存在严重肾积水、有膀胱造瘘术、尿道-前括约肌切开术等；对本次治疗方法不耐受者；合并有水电解质、酸碱平衡紊乱者；检查发现有泌尿系统感染者；既往放置有心脏起搏器及有支架植入病史者。
1.4治疗方法
两组患者均执行膀胱管理计划。健康指导：叮嘱并监督患者按时作息，每日完成康复医师制定的膀胱再训练计划；执行饮水计划：每天饮水量控制在1 500～2 000 mL,可分别设定为早餐、中餐、晚餐各400 mL,上午10时、下午4时及晚8时各摄入200 mL,勿使膀胱短时间内过度扩张，入睡前3 h尽量避免饮水；间歇导尿：采用无菌导尿法，每4～6 h为病人导尿一次，保持膀胱在安全容量范围，根据残余尿量动态调整导尿间隔及次数，若连续―段时间内残余尿量小于或等于100 mL即可停止导尿；排尿日记：详细记录每天排尿次数、单次尿量、残余尿量及尿失禁等情况。
对照组：采用电针治疗，以双侧上髎、中髎、下髎及次髎为主穴，气虚血瘀者配命门、脾俞，脾肾阳虚者配阴陵泉、中极。在进针处进行局部消毒，指切法进针。施针者定位骶后孔空隙，采用华佗牌0.30 mm×40 mm一次性不锈钢毫针(苏州医疗用品厂有限公司)右手持针从穴位处捻针进入，施针者边进针边询问患者感受，调整进针角度、方向。针刺八髎穴时，待患者盆腔及前阴部感受到针感后留针，其他穴位常规针刺，采用平补平泻针法。针刺完成后，将SDZ-V型低频脉冲治疗仪连接八髎穴进行刺激，同侧上髎、中髎和下髎、次髎分别连接一对导线，疏密波，频率10 Hz/50 Hz,强度以患者耐受为度，每次治疗20 min,每天1次，治疗10次为一疗程，共3个疗程。
观察组：采用电针加雷火灸治疗。电针操作同对照组，雷火灸选用重庆赵氏雷火灸条(25 g/支),点燃灸条，始终保持顶端为红火，放入双灸盒内。对腰阳关、命门、气海、关元及中极进行温和灸，每次施灸20 min,每日1次，10次为一疗程，共3个疗程。
1.5观察指标及检测方法
排尿日记：记录两组患者治疗前3 d及治疗后3 d自主排尿次数、单次最大尿量及导尿次数。
尿流动力学指标检测：治疗前后分别采用Bidoc 970A+型尿动力学分析仪(成都维信电子科大新技术有限公司),记录排尿期最大尿流率、充盈期膀胱压力、排尿期最大膀胱容量、残余尿量，并计算膀胱顺应性，膀胱顺应性=膀胱最大容量÷(膀胱最大压力-膀胱基础压力),膀胱基础压力正常值为15 cm H2O[9](1 cm H2O≈0.098 kPa)。
临床疗效评价标准[10]:治愈：患者排尿正常，残余尿量在100 mL以下；显效：排尿正常，残余尿量在200 mL以下；无效：症状未见改善。总有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。
1.6统计学分析
使用SPSS20.0软件进行统计分析。对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数± 标准差(x−±s)表示，同组治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验；等级资料选用秩和检验。以P≤0.05为差异有统计学意义的标准。
2、结果
2.1一般资料比较
对照组中男16例，女14例；平均年龄(41.0±14.7)岁，平均病程(42.5±8.5)d;观察组中男19例， 女11例；平均年龄(37.0±17.3)岁，平均病程(50.2±10.5)d。患者临床资料完整，性别、平均年龄、平均病程等资料经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。
2.2两组患者排尿相关指标比较
治疗前两组排尿相关指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后与本组治疗前比较，对照组及观察组排尿次数、导尿次数均明显减少，单次最大尿量增加(P<0.05),观察组均优于对照组(P<0.05)。见图1—图3。
2.3两组患者尿流动力学指标比较
治疗前两组尿流动力学指标相比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组充盈期膀胱压力、残余尿量较治疗前减少，观察组较对照组降低更为明显(P<0.05);两组排尿期最大尿流率、排尿期最大膀胱容量、膀胱顺应性较治疗前升高，观察组较对照组更高(P<0.05)。见图4—图8。
图1两组NB患者排尿次数比较(x-±s,30例/组)
图2两组NB患者单次最大尿量比较(x-±s,30例/组)
图3两组NB患者导尿次数比较(x-±s,30例/组)
图4两组NB患者排尿期最大尿流率比较(x-±s,30例/组)
图5两组NB患者充盈期膀胱压力比较(x-±s,30例/组)
图6两组NB患者排尿期最大膀胱容量比较(x-±s,30例/组)
图7两组NB患者残余尿量比较(x-±s,30例/组)
图8两组NB患者膀胱顺应性比较(x-±s,30例/组)
2.4两组患者疗效比较
观察组、对照组总有效率分别为90.00%、63.33%,观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1两组NB患者疗效比较[例(%)]
3、讨论
人体排尿过程由膀胱、骶髓初级排尿中枢及脑干和大脑皮层高级排尿中枢协同控制完成。任一组织或器官发生障碍，排尿动作随之受到影响，脊髓损伤发生后机体排尿中枢功能障碍，进而诱发NB,临床表现为尿失禁、尿储留、排尿次数增多等症状。NB作为脊髓损伤的常见并发症，膀胱并非主要病变部位，其根本在于神经系统病变[11,12,13,14]。中医学理论认为，脾肾亏虚、湿热下注等是导致脊髓损伤NB发生的主要原因[15,16]。
尿流动力学检查能较全面客观地评估膀胱储尿及排尿能力，是下尿路功能评估的“金标准”。本研究两组排尿日记结果显示，治疗后与对照组比较，观察组排尿次数、导尿次数明显减少，单次尿量增加。治疗后两组残余尿量、充盈期膀胱压力相比，观察组改善更明显，两组排尿期最大膀胱容量、排尿期最大尿流率、膀胱顺应性相比，观察组疗效更佳。由此可见电针结合雷火灸在临床治疗脊髓损伤NB患者中，具有较高的可行性。
近年来关于电针刺激治疗脊髓损伤NB的报道较多，已有研究[17]显示电针可通过刺激平滑肌舒张、调节细胞凋亡等功能，保护受损神经元，刺激脊髓残存功能，且在一定程度上促使脊髓损伤组织修复。脊髓轴突、神经元受刺激后，细胞凋亡速度变缓，损伤神经元受保护，膀胱的神经支配功能逐步恢复。刺激穴位有助于经络运行通畅，加快神经干细胞分化速度，进而使神经营养因子水平提升，修复损伤脊髓，促进神经元再生。经过穴位刺激，逼尿肌反射亢进状态被有效改善，逼尿肌压力下降，膀胱顺应性提高。
《诸病源候论》中提到“小便不禁，即为肾虚”,认为肾虚是NB病机根本，膀胱为病位，肾虚不固则膀胱失约[18,19]。脊髓损伤NB属于“癃闭”范畴，患者肾虚、脾虚、气血瘀滞。雷火灸集针、灸、药外治法于一体，属于传统的明火悬灸疗法，具有补益肝肾、散寒祛湿、活血化瘀、通络止痛等多种功效，可促使患者膀胱功能恢复[20,21]。赵氏雷火灸灸条粗大、火力峻猛，最高温度可达240℃,渗透力在10 cm以上。本次雷火灸取穴腰阳关、命门、中极、气海、关元，有助于补足机体元气，培肾固本。诸穴并用，兼具理下焦、调气血、温精宫、利膀胱等功效。存储、排尿是膀胱主要功能，雷火灸能使机体肾气上升，刺激膀胱收缩并排尿。本研究显示，在电针刺激基础上，辅以雷火灸治疗脊髓损伤后NB患者，可更好地改善患者的排尿功能，提升临床疗效。
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文章来源：张海涛,农秋萍,韦林,梁晓宁,梁燕飘,贾艳华,韦宁益.雷火灸结合电针对脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿流动力学的影响[J].针刺研究,2021,46(11):958-962.
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