首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 针灸论文 > 正中神经针灸电刺激与正中神经经皮电刺激促醒疗效对比研究

正中神经针灸电刺激与正中神经经皮电刺激促醒疗效对比研究

2023-12-05 227 上传者：管理员

摘要：目的:观察正中神经针灸电刺激对颅脑创伤后昏迷患者的促醒作用，并和正中神经经皮电刺激的疗效进行比较。方法:纳入颅脑创伤后昏迷患者30例，随机分配到正中神经针灸电刺激组(电针组)、正中神经经皮电刺激组(MNS组)和对照组，每组各10例，3组均接受常规促醒治疗，电针组在常规治疗基础上接受正中神经针灸电刺激治疗，MNS组在常规治疗基础上增加正中神经经皮电刺激。在干预前后采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)和改良昏迷恢复量表(CRS-R)对3组受试者的意识水平进行评估。结果:干预后，电针组GCS总分优于MNS组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05);电针组CRS-R总分及其子项目评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:正中神经针灸电刺激对颅脑损伤昏迷患者具有积极的促醒作用，对意识水平改善情况可能略优于正中神经经皮电刺激。

关键词：
促醒
昏迷
正中神经电刺激
针灸电刺激
颅脑创伤
加入收藏

颅脑创伤(Traumatic brain injury, TBI)目前已是导致全球病死和病残的重要卫生问题，大约10%～15%的严重TBI患者最终处于昏迷或植物人状态[1]。据创伤性昏迷数据库显示，41%的长时间昏迷患者有望在受伤事件发生后6个月内恢复意识，52%的患者有望在1年后恢复意识[2]。寻找有效的干预措施，加快TBI后昏迷患者苏醒，改善其预后尤为重要。正中神经是手部较大的神经，其在中枢支配区域及大脑皮质有较大的投射面积，正中神经可以被看作是从周围神经到中枢神经系统的门户。有研究表明对正中神经进行刺激可以促进TBI昏迷患者苏醒，其中，近年来正中神经经皮电刺激(Median nerve electrical stimulation, MNS)的促醒作用得到了广泛研究，MNS是一种简单、便捷和无创伤性技术，被证明可以促进脑损伤的恢复，并加速患者从昏迷中苏醒[3]。从解剖学角度来看，正中神经的解剖位置与手厥阴经在同一矢状平面上，正中神经行走于手厥阴心包经的深部，并存在部分重叠，MNS电极放置位置正好覆盖在内关、间使等手厥阴心包经穴位上[4]。基于此，除MNS外，使用祖国传统的针灸电刺激对正中神经走行的相关穴位进行刺激是否有促醒作用值得探讨。本研究观察正中神经针灸电刺激对TBI昏迷患者的促醒作用，并将其与MNS的疗效进行比较，为TBI昏迷患者的临床促醒治疗提供理论依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2022年4月厦门市第三医院康复医学科住院治疗的TBI后昏迷患者共30例，根据随机数字表法，按1∶1∶1比例将患者分为电针组、MNS组和对照组，每组10例。干预前，3组患者在年龄、性别、病程、GCS评分及CRS-R评分等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。

表1 受试者一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①符合昏迷的诊断标准：无自发性睁眼或刺激时睁眼，不能执行任何指令，不能说话，无随意眼球运动；②近期有明确颅脑外伤史，TBI为唯一致昏迷因素；③格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale, GCS)评分3～8分；④年龄18～65岁，性别不限；⑤发病6个月内，生命体征平稳；⑥患者监护人知情同意，自愿参加。

1.2.2 排除标准

(1)其他原因导致的昏迷；②活动性脑出血；③严重器官功能障碍；④严重脑积水、严重脑萎缩；⑤颈髓损伤、右侧臂丛神经或正中神经损伤；⑥起搏器植入者，有频发性心律失常者；⑦有癫痫病史；⑧孕妇。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组治疗

使用常规促醒方法，包括药物、音乐疗法、高压氧、运动等康复治疗，持续3个月。

1.3.2 电针组治疗

在常规治疗基础上加用正中神经针灸电刺激治疗。针刺与正中神经解剖位置在同一矢状平面上，并在重叠的内关、间使两穴(提插捻转行针15 s)加G6805-1B型(上海华谊医用仪器有限公司)低频电针仪，连续波，50 Hz, 30 min/次，1次/d, 持续30 d为1个疗程，共3个疗程。

1.3.3 MNS组

在常规治疗基础上加用正中神经经皮电刺激治疗。采用神经肌肉电刺激仪(广州龙之杰科技有限公司),将电极置于右上肢前臂腹侧腕横纹上方2 cm和10 cm处。刺激信号参数：脉宽10～20 ms, 电流强度15～20 mA,频率50 Hz, 以观察到刺激时患者手指轻微收缩即可，1次/d, 30min/次，持续30 d为1个疗程，共3个疗程。

1.4 观察指标

3组患者均在治疗前和治疗后进行GCS及CRS-R评估，所有患者在评估24 h内未使用麻醉剂和(或)镇静剂。

1.4.1 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)

GCS由睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面组成；其中睁眼5分、言语反应4分、肢体运动6分，总分3～15分，分数越低表示昏迷程度越重[5]。

1.4.2 改良昏迷恢复量表(The coma recovery scale, CRS-R)

CRS-R是目前意识障碍检查与评估的标准临床量表，能够客观评定意识障碍患者的意识水平，由2014年昏迷恢复量表(CRS)改良得来。CRS-R由 6个子量表构成，涉及听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平，包括23项分层有序的评分标准，最高分23分，得分越低表示意识水平越差[6]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用(x¯±s)或中位数(四分位数间距)表示，采用方差分析或非参数检验，组内干预前后采用配对t检验；计数资料采用例和构成比描述，行χ2检验。检验水准：α=0.05,当 P<0.05 时，为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组干预前后GCS评分变化

与干预前相比，电针组GCS总分、睁眼反应、言语反应和运动反应评分提高，干预前后差异有统计学意义(P<0.05)。MNS组和对照组的GCS总分和运动反应评分提高，干预前后差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组受试者干预前后GCS评分比较[x¯±s,M(P25,P75)]

2.2 3组干预前后CRS-R评分变化

与干预前相比，电针组CRS-R总分、听觉功能、视觉功能、运动功能、言语功能、交流功能和唤醒功能评分提高，干预前后差异有统计学意义(P<0.05)。MNS组CRS-R总分、听觉功能、视觉功能、运动功能、交流功能和唤醒功能评分提高，干预前后差异有统计学意义(P<0.05)。对照组仅在CRS-R总分、听觉功能和运动功能评分有提高，干预前后差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组受试者干预前后CRS-R评分比较[x¯±s,M(P25,P75)]

2.3 3组受试者GCS评分干预前后差值组间比较

干预后，电针组GCS总分的前后差值高于MNS组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组受试者GCS评分干预前后差值组间比较[x¯±s,M(P25,P75)]

2.4 3组受试者CRS-R评分干预前后差值组间比较

干预后，电针组在CRS-R总分、听觉功能、视觉功能、运动功能、言语功能、交流功能和唤醒功能评分的前后差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。电针组与MNS组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组受试者CRS-R评分干预前后差值组间比较[x¯±s,M(P25,P75)]

3、讨论

颅脑创伤在我国的年发病率为100～200/10万人，并且每年增加4.67%[7]。TBI后昏迷除了对受害者及其家庭造成毁灭性影响外，还会给社会造成巨大的经济负担，是亟需解决的卫生问题。目前的促醒方法主要有药物干预[8]、音乐治疗[9]、高压氧治疗[10]、神经调控技术、中医治疗等多种方式。其中神经调控技术包含脊髓电刺激[11]、深部脑刺激[12]、经颅磁刺激[13]、经颅直流电刺激[14]等中枢神经系统调控技术，以及正中神经电刺激、迷走神经电刺激[15]、三叉神经电刺激[16]等外周神经调控技术。相较于脊髓电刺激与深部脑刺激等有创治疗手段，正中神经经皮电刺激(MNS)以其无创、简便、安全，更受临床推崇。

正中神经是中枢神经系统在外周的门户，可借刺激正中神经来刺激中枢神经系统。MNS的机制可能为经皮施加的电流(转化为神经脉冲)到达脑干、丘脑和大脑，进而促进神经内分泌系统被激活以提高意识水平[17,18]。另外正中神经通路的脊髓-视网膜成分可与维持清醒状态的上行网状激活系统(ARAS)的神经元形成突触，近年的研究也发现MNS可以使脑血流量增加[19]。本研究发现经过3个月的MNS治疗后，MNS组患者的GCS评分和CRS-R评分均较治疗前提高，表明MNS对TBI昏迷患者具有促醒作用。与本研究的结果类似，PERI C等[17]研究观察了6例经MNS治疗的患者和4名对照组患者，结果MNS组在受伤后3个月的功能独立测量/功能评估测量(FIM/FAM)评分更高。LEI J等[20]开展了随机对照研究，研究将437例TBI昏迷患者分为MNS组和对照组，结果经MNS治疗的患者平均GCS增加更快，意识觉醒的比例更高，在意识觉醒的患者中，MNS组的FIM评分也更高。

除了使用经皮电流对正中神经进行刺激，针灸电刺激作为传统的中医治疗手段其对TBI昏迷患者的促醒作用也值得研究。本研究通过对正中神经走行相关穴位进行针灸电刺激，结果发现经过3个月治疗后，电针组患者的GCS评分和CRS-R评分及其子项目评分均较治疗前有明显改善，GCS总分较MNS组和对照组提高更为明显，CRS-R总分、听觉功能、视觉功能、运动功能、言语功能、交流功能和唤醒功能评分改善也高于对照组。研究证实正中神经针灸电刺激对TBI昏迷患者的意识水平有明显的改善作用，且效果略优于正中神经经皮电刺激。

针灸治疗神志病的取穴较多借鉴石学敏“醒脑开窍”法[21],手厥阴心包经是其中常用的选穴，与正中神经解剖重叠的内关是与阴维脉相交的穴位。中医学强调“脑为元神之府”,即人的意识、神志和思维由脑掌控。而“心藏神”,心与脑有着紧密的联系，心包经产生的变化会影响人们的精神和意识[22],因此针灸心包经可影响人的精神和意识状态。正中神经行走于手厥阴心包经的深部，并在内关、间使等部分穴位上存在解剖重叠。研究认为针灸刺激手厥阴心包经相关穴位可间接激活正中神经，上传并激活脑干网状结构以及丘脑下部等，脑干上行激动系统的抑制被解除，进而促进昏迷患者苏醒或改善其意识水平[4]。本研究采用电针治疗，在针灸基础上加用微量电流刺激，相比于MNS的单纯经皮电刺激，针与电刺激相结合可进一步促进疗效，这可能是本研究中电针组GCS评分改善优于MNS组的其中一个原因。与本研究结果一致，刘四新等[23]报道电针手厥阴心包经可改善TBI昏迷患者椎-基底动脉血流状态，且连续电针治疗1月后，与对照组相比，电针组血流速度改善更明显，3个月后电针组的GCS得分、语言功能评价和生活质量等评分均较对照组更优。张毅敏等[24]研究发现，电针治疗可提高TBI患者的GCS、GOS及苏醒率，对TBI昏迷患者意识水平和预后有积极影响。其他学者也认为针灸刺激手厥阴心包经对促进神志恢复有积极作用[25,26]。由此可见电针刺激正中神经相关穴位对提高TBI昏迷患者意识水平有一定治疗价值。

由于本研究样本量较少，代表性不高，存在一定局限性。本研究中电针组与MNS组、MNS组与对照组在多个指标上，有改善趋势，但组间比较差异无统计学意义，这可能与样本量较少有关，后续仍需大样本的随机对照试验以进一步验证。另外，今后的研究还需增加如脑电图、神经电生理检查、核磁共振等客观检查，以更加客观地探究正中神经针灸电刺激对TBI后昏迷患者意识水平的影响及其可能的作用机制。

参考文献:

[4]韦鹏翔,孙龙,刘四新,等.手厥阴经电刺激对脑性昏迷患者促醒作用的初步研究[J].神经疾病与精神卫生,2007,7(3):3.

[21]石学敏.石学敏针灸全集[M].北京:科学出版社,2016:393-423.

[22]汤冬旋,何启,黄小惠.针刺治疗对昏迷病人的促醒效果观察[J].中华神经医学杂志,2004,3(4):2.

[23]刘四新,刘红玲.手厥阴经电刺激治疗重症脑外伤昏迷患者临床观察[J].中国社区医师:医学专业,2010,12(2):75-76.

[24]张毅敏,陈爱连,唐纯志,等.电针对重型颅脑损伤昏迷患者促醒作用的临床观察[J].针刺研究,2013,38(2):158-162.

[25]卢天达.针灸治疗颅脑外伤昏迷37例临床观察[J].中国民族民间医药,2015,24(10):99.

[26]刘剑平,杨志林,王敏善,等.针刺对昏迷患者促醒效果的观察[J].中国针灸,2010,30(3):206-208.

基金资助:福建中医药大学校内课题(XB2021096);厦门市医疗卫生指导性项目(3502Z20199146);

文章来源:叶记锌,汪庆华,柯晓毅等.正中神经针灸电刺激与正中神经经皮电刺激促醒疗效对比研究[J].亚太传统医药,2023,19(12):111-115.