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醒脑神促气化针刺治疗卒中后神经源性膀胱取穴思路探讨

2023-12-05 70 上传者：管理员

摘要：卒中后神经源性膀胱（PSNB）表现为尿失禁和（或）排尿困难，极大地影响了患者的生活质量。目前尚无针对PSNB的特效药物，针灸和物理治疗是报道较多的方法。卒中后破坏了排尿反射通路，使膀胱-骶反射弧丧失自主控制能力。中医认为，中风后神机失调，脾肾亏虚，膀胱气化不利，脬气不固而出现排尿障碍。在针刺治疗PSNB时，应充分考虑西医发病机制、中医病因病机。现代医学方面要注重调整脑-腰骶髓-外周神经-膀胱的传导通路；中医方面要从醒脑神、健脾补肾，促气化入手，使神机恢复，气化有序，则膀胱固约有权，开阖有度。

关键词：
卒中
神经源膀胱
致残率
遗溺
针刺疗法
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卒中是目前我国致残率最高的疾病[1]，卒中后可导致多种功能障碍，如运动障碍、吞咽障碍、认知障碍、神经源性膀胱等。卒中后神经源性膀胱（Post-stroke neurogenic bladder,PSNB）可表现为尿失禁和（或）排尿困难，并发泌尿系反复感染、尿路结石、肾积水，严重可导致肾功能衰竭，极大地影响了患者的生活质量，是卒中患者死亡和不良功能结局的重要预测指标[2,3]。因调查时间节点的不同，发生率差异为32%～79%[4]。PSNB的治疗包括药物、间歇导尿、手法辅助排尿、膀胱训练、尿道吊带术、人工尿道括约肌植入术等[5]，但目前尚无针对性特效药物，且常因药物不良作用及并发症，在临床使用中受限[6,7]。针灸和物理治疗是报道较多的PSNB治疗方法[8]。文章结合中西医发病机制，探讨针刺治疗PSNB的取穴思路。

1、发病机制及病机特点

1.1 发病机制

排尿反射由位于额叶、旁中央小叶、脑桥、小脑的高级中枢和位于腰骶部脊髓的低级中枢控制[9]，膀胱充盈到一定程度时会刺激膀胱壁内的牵张感受器，产生的兴奋传入低位中枢和高级中枢；中枢的传出动作信号通过交感神经、副交感神经和阴部神经，控制膀胱逼尿肌和尿道内外括约肌，完成排尿。脑为高级中枢，大脑皮层额叶内侧部是逼尿肌的运动中枢，损伤后出现逼尿肌过度活动，表现为尿失禁。皮层的旁中央小叶为控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌随意活动的中枢，损伤后表现为尿频、尿急、尿失禁。排尿有关的神经纤维均经过基底节区，基底节区受损会影响逼尿肌和尿道括约肌的活动控制。脑桥的M区为排尿中枢，兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛，损伤后则不能协调排尿；脑桥的L区为储尿中枢，受损则可出现尿失禁。小脑主要起维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力、控制上述骨骼肌的收缩节律和强度、配合脑桥抑制逼尿肌收缩、协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动的作用，损伤后会发生尿失禁、尿潴留[10]。脊髓为排尿控制系统的初级中枢，脊髓S2～S4中间外侧带为副交感中枢，支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩；S2～S4中间外侧带前角骶髓为阴部神经中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张；T11～L2中间外侧带为胸腰段交感神经中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。

综上，脑卒中导致的皮层、基底节、脑干、小脑等不同部位高级、低级中枢控制排尿活动的神经传导路径受损，均可导致PSNB。由于神经核团和神经传导通路非常复杂，很难将卒中的责任病灶和临床表现形成量化关系。因此，目前按照神经源性膀胱分类方法对PSNB进行分类。神经源性膀胱分类方法较多[11,12,13]，其中Madersbacher分类法[14]贴近临床，便于非泌尿专科的人员使用。该法分为四类：（1）逼尿肌过度活跃，伴括约肌过度活跃；（2）逼尿肌过度活跃，伴括约肌活动不足；（3）逼尿肌活动不足，伴括约肌活动不足；（4）逼尿肌活动不足，伴括约肌过度活跃。PSNB主要表现为逼尿肌过度活动，及逼尿肌括约肌协同失调[15]。

1.2 病机特点

中医无PSNB病名，其可归属于中风后“遗溺”“小便失禁”“小便不禁”等范畴。中风的病机多为脏腑亏虚，风、痰、瘀血痹阻脑络，脑神失养，神机失用；中风后小便失禁有两方面病机，一为脑神司膀胱开合之功能失调，二为脾肾亏虚，膀胱气化不利。

膀胱者，州都之官，贮藏津液，主司气化。《素问·灵兰秘典论》言“膀胱者……气化则能出矣”，《灵枢·本输》言“太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”。津液经膀胱气化，化成尿液排出体外，而膀胱气化赖于肾气蒸腾、脾气散精是否正常。肾与膀胱相表里，肾主水，若肾气亏虚，固摄水液无权，则影响膀胱的气化功能。脾主升清，脾升则水精四布。如《灵枢·口问》：“中气不足，溲便为之变”，及《灵枢·本神》：“脾气虚……泾溲不利”。因此，针刺治疗PSNB可从醒脑神、促气化入手，以恢复膀胱开合功能。

2、醒脑神促气化取穴思路

2.1 醒脑神

督脉入脑，取督脉百会、神庭以调脑神；本神为足少阳与阳维交会穴。上三穴是治疗脑病的常用穴，具有醒神、调神之作用。百会向前刺至前顶穴，二穴连线为头顶中线，对应大脑皮质中央旁小叶在头皮的投影区[16]，本神、神庭为额叶在头皮的投影部位，故针刺此组穴位可调节皮层中枢的排尿功能。

风池为足少阳胆经穴，有祛风化痰、清利头目之功。针刺风池对改善脑循环血流灌注特别是后循环系统，具有一定作用[17,18]。脑桥、小脑均属于后循环供血系统，在针刺治疗后循环缺血中穴位运用频次最高的就是风池[19]，故取此穴可通过改善脑血流进而改善脑桥、小脑功能。

2.2 促气化

背部可取肾俞、膀胱俞、八髎。肾俞和膀胱俞是肾和膀胱精气输注于背部的穴位，有固肾元、助气化，复膀胱开阖之功。肾俞附近有L2交感神经节[20]，可兴奋交感神经，松弛逼尿肌、收缩尿道内括约肌。膀胱俞有疏调膀胱，通利水道之功。《医宗金鉴》言“膀胱俞治小便难”。八髎位于骶部，有学者[21]检索五个数据库160篇有关八髎的文献发现，43.75%的文献提出该穴可治疗泌尿系统疾病。针刺八髎可使气至病所，通利小便；次髎、中髎、下髎三对穴对应S2～S4骶后孔，穴位深处有S2～S4骶节发出的前支，即支配膀胱逼尿肌的副交感纤维，故可调节排尿活动。《灵枢·癫狂》言“内闭不得溲，刺足少阴太阳，与骶上以长针”，提示针刺八髎穴时应注意达到一定深度，针感向会阴及小腹部放射[22]，才能调节膀胱逼尿肌、膀胱括约肌活动，以改善症状。国外有研究[4]显示，针刺八髎穴可通过调节中脑及脑桥的放电以改善膀胱功能。马帅等[23]治疗中风后尿失禁患者，结果提示，深刺组比浅刺组对尿失禁评分的改善程度更明显。

腹部取穴以下腹部穴位为主，可取气海、关元、水道、中极、大赫等穴位。气海穴有生发元气、益气固本之功，关元穴有补肾固本之功，水道穴有调节水液之作用。中极穴为膀胱经募穴，有调理膀胱气化之功。大赫穴在中极穴旁开0.5寸，为冲脉与足少阴经之会。上诸穴均有鼓下元、促气化、调水液之功。T11～L2胸腰段为排尿系统的交感神经中枢，上述穴位正位于T11～L1脊髓节段支配的区域内[24]，且中极、大赫为膀胱解剖位置的体表投影区，可调节膀胱排尿功能。有研究[25]表明，针刺中极可改变膀胱内的电生理活动，促进括约肌收缩。因下腹部穴位与膀胱的距离和膀胱充盈度大小变化有较大关系，针刺时应注意膀胱充盈度，以把握安全深度，避免刺穿膀胱，产生不良后果。

下肢以脾、肾经穴位为主。肾经原穴太溪穴有补肾填精之功。脾经三阴交穴可调节足三阴经气，有健脾益气之功，《外台秘要》记载其主治“腹满小便不利”。脾经合穴阴陵泉可健脾化湿，通利水道。现代研究[26,27]表明，太溪、三阴交、阴陵泉下的隐神经、胫神经连接着L4～L5、S1～S3脊髓节段，故可间接调控膀胱功能，改善排尿障碍。

3、小结

卒中后脑叶、基底节区、脑干等的损伤，破坏了排尿反射通路，使膀胱-骶反射弧丧失自主控制能力，出现排尿障碍[28]。中医认为，中风后神机失调，脾肾亏虚，膀胱气化不利，脬气不固而出现排尿障碍。因此，在针刺治疗PSNB时，应充分从西医发病机制、中医病因病机两个方面考虑。现代医学方面要注重调整脑-腰骶髓-外周神经-膀胱的传导通路；中医方面要从醒脑神、健脾补肾、促气化入手，使神机恢复、气化有序，则膀胱固约有权，开阖有度。

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