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胃肠道肿瘤合并糖尿病患者围术期中血糖优化管理的应用

2020-07-15 350 上传者：管理员

摘要：目的探讨血糖优化管理在胃肠道肿瘤合并糖尿病患者围手术期中的应用效果。方法采用目的抽样法,将2018年1—8月本院胃肠道肿瘤合并糖尿病的患者74例设为对照组,将2018年9月—2019年4月的患者70例设为实验组。对照组采用常规的围手术期血糖护理,观察组采用经专家函询的围术期血糖优化管理规范。比较两组患者的围术期血糖达标、低血糖及切口愈合情况,同时比较术后并发症、住院天数和非计划返院率。结果实验组较对照组的血糖达标率更高、低血糖发生次数更少、切口愈合情况更好、总住院天数更短,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的术后并发症发生率及非计划返院率比较无统计学差异(P>0.05)。结论安全、规范、合理的围术期血糖优化管理项目能更好地控制患者围术期血糖水平、减少低血糖的发生、促进患者术后切口愈合及康复,从而缩短住院天数,改善患者术后结局,值得临床进一步推广。

关键词：
围术期
糖尿病
肿瘤管理
胃肠道肿瘤
血糖管理
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胃癌、结直肠癌的发病率和死亡率均居高不下[1,2],手术方式仍为主要的治疗手段,随着糖尿病患病率的不断增加,胃肠道肿瘤合并高血糖且需要手术治疗的患者也日益增多[3]。而胃肠道手术作为一个重大应激事件会加剧患者围术期血糖异常波动,导致机体代谢紊乱,增加术后伤口愈合不良的风险,影响患者术后康复[4]。因此,做好胃肠道肿瘤合并糖尿病患者围手术期间的血糖管理尤为重要。本科经专家函询制定出适合胃肠道肿瘤合并糖尿病患者的围术期间血糖管理规范后实施,并取得了较好效果,现报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用目的抽样法,选取2018年1—8月入我院胃肠外科的74例肿瘤患者为对照组,2018年9月—2019年4月的70例患者为实验组。纳入标准:经病理学检查确诊为胃肠道肿瘤且未实施放化疗者;新入院拟行手术治疗者;合并2型糖尿病患者;知情同意并自愿参与本研究。排除标准:不配合血糖管理与治疗者;治疗方案变更者(非手术治疗);中途要求退出本研究者。

1.2干预方法

对照组采用常规的围术期血糖护理管理,无规范化的路径管理,术前整夜禁食水,术中无常规血糖监测。实验组则采用规范化的血糖优化管理,即术前通过快速血糖或检测糖化血红蛋白(HbA1c)及早发现并纠正血糖异常,入院次日晨均检测静脉空腹血糖,根据患者病史和医生意见进行饮食控制、口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖水平,床旁快速检测血糖4次/d,持续监测1～2d,若异常持续存在,请内分泌科会诊。术前控制空腹血糖<7.8mmol/L,餐后2h血糖<10.0mmol/L,满意控制血糖3d后安排手术,术前10h禁食,术前6h补充250ml50g/L葡萄糖液后禁水,避免术前长时间禁食。在保证手术效果的前提下,尽量缩短手术时间,术中每1～2h监测1次快速血糖,及早发现血糖异常状态并处理。术后根据患者血糖控制情况进行血糖监测与管理,目标范围为7.8～10.0mmol/L。出院前对患者进行针对性健康教育并巩固患者血糖自我管理知识。

1.3结局指标

主要结局指标为:①血糖达标率(0～100,%),计算方法为达标血糖次数/血糖监测总次数×100%,空腹血糖/餐前血糖<7.8mmol/L,餐后2h血糖/随机血糖<10.0mmol/L为达标血糖数值;②低血糖、严重低血糖发生次数,患者住院期间任意时间点血糖水平<3.9mmol/L为低血糖状态、<2.8mmol/L为严重低血糖状态;③切口愈合情况,切口愈合分为三级:甲级,愈合优良,即没有不良反应的初级愈合;乙级,愈合欠佳,即愈合欠佳,发生血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等,但切口未化脓;丙级,切口化脓并因化脓需要敞开切口或切开引流。次要结局指标为:吻合口瘘、肠梗阻等术后并发症发生率、住院天数以及非计划返院率。

1.4数据收集和统计学方法

①对照组的数据通过查询历史病历、电话随访获得并记录;实验组的年龄、文化程度、身高、体重等一般资料由责任护士在患者入院24h内问诊、体格检查、查询医疗病历等途径获得并记录。由经过培训的护士按路径规范监测、记录患者血糖,观察并记录患者术后切口愈合情况、术后并发症发生情况等。由另一位对本研究不知情的护士将问卷数据录入,核对无误后进行统计分析。②采用SPSS22.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述,采用t检验进行比较;不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距进行描述,采用秩和检验进行比较;计数资料采用频数和百分比进行描述,采用χ2检验进行比较。α=0.05。

2、结果

2.1两组一般资料比较

比较两组的年龄、性别、身体质量指数(BMI)、文化程度、术前诊断、手术方式、手术切口分类,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组患者一般资料比较

2.2两组血糖相关指标比较

对照组的血糖达标率范围为10.3%～95.7%,实验组为49.2%～100%,实验组血糖达标率较对照组高,低血糖发生次数较对照组少,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。两组均未发生严重低血糖。

表2两组血糖监测相关指标比较

2.3两组切口愈合情况比较

两组均未发生丙级伤口愈合情况,实验组较对照组的切口愈合情况好,甲级切口愈合较多,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3两组切口愈合情况比较

2.4两组术后并发症发生率、住院天数和非计划返院率比较

实验组总住院天数较对照组短(P<0.05),对照组出现4例术后并发症,其中2例吻合口瘘、2例肠梗阻,实验组有2例术后出现肠梗阻,专家讨论后指出均与患者病情重、手术范围大、手术时间长有关。对照组有2例因出院后手术切口愈合不良返院,实验组无非计划返院患者,两组的术后并发症发生率及非计划返院率比较无统计学差异(P>0.05),见表4。

表4两组术后并发症发生率、住院天数和非计划返院率比较

3、讨论

围术期的血糖异常波动会影响患者的术后康复和远期预后,本研究结果显示,在血糖优化管理项目下的患者较对照组患者的切口愈合较好、总住院天数更短(P<0.05),与其他同类研究结果类似。梁德伟等[5]对胃肠道肿瘤合并糖尿病患者术前均予监测血糖,术后根据血糖控制情况给予2、4、6次/天的血糖监测,结果显示患者术后均未出现切口延迟愈合、感染、吻合口瘘等并发症,促进了患者的早日康复。美国麻醉师协会(ASA)近期的一份报告指出,多达40%的术前患者可能血糖水平异常,而13%的糖尿病患者中,有40%没有得到诊断[6]。对于既往未发现高血糖的患者,围手术期不良事件的风险高于已知诊断为糖尿病的患者。在一项对120例结直肠手术患者的研究中[7],HbA1c升高与术后并发症风险增加有关,因此术前应及时发现患者的异常血糖水平并将其控制在合理目标范围内,本研究参考国内外相关指南[8,9]并经过专家函询将患者的血糖控制目标定为空腹血糖<7.8mmol/L、餐后2h血糖<10.0mmol/L,取得较好效果。共患糖尿病胃肠道肿瘤患者在手术过程中血糖水平波动大,因此在尽量缩短手术时间的同时需要每1～2h对患者进行1次快速血糖监测,建议术中留置鼻胃肠三腔引流管,便于术后早期肠内营养支持,有利于术后血糖控制。

此外,糖尿病患者在长期的高血糖状态下,机体细胞的蛋白合成、组织修复能力有所受损,免疫功能下降,而且胃肠道肿瘤患者通常年龄较大,致使抗感染能力减弱,不利于手术切口的愈合[10],因此,本研究在密切关注患者血糖状态的同时也严密监测着患者的体温变化和创面愈合情况,实验组仅出现1例乙级愈合切口,该患者高龄(67岁)、超重(BMI=26.5kg/m2)、糖尿病病史长(28年),全麻下开腹行根治性全胃切除+食道-空肠Roux-en-Y吻合术术后2d出现切口红肿现象,无积液、皮肤坏死、切口破裂、高温等,立即予消毒换药、保持切口清洁干燥、严密监测患者体温等措施后24h红肿现象消失,此后患者切口愈合良好。

另外,本研究结果显示实验组的血糖达标率更高、低血糖发生次数更少(P<0.05),表明通过严格的围术期血糖监测与管理,胃肠道肿瘤合并糖尿病患者的血糖波动小、控制好。低血糖是糖尿病患者胰岛素治疗最常见的副作用,可导致昏迷、癫痫、脑损伤、心律失常等[11,12]。因此,在预防显著性高血糖状态的同时,应避免医源性低血糖。本研究中在术前、术中及术后均严密监测患者血糖水平和病情变化,若发现患者血糖<3.9mmol/L,则立即停用胰岛素(若患者有胰岛素治疗),遵医嘱立即开始升血糖处理:非禁食患者,给予25g含糖饮料口服;禁食患者则静脉推注50%葡萄糖20～50ml,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖液维持血糖。每5min检测1次血糖,直至血糖>5.6mmol/L。

4、小结

综上所述,对胃肠道肿瘤合并糖尿病患者进行安全、规范、合理的围术期血糖优化管理项目能更好地控制患者围术期血糖水平、减少低血糖的发生、促进患者术后切口愈合及康复,从而缩短住院天数,改善患者术后结局,值得临床进一步推广。

参考文献：

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[5]梁德尾,吴荔,李雷雪.胃肠道癌症合并糖尿病患者围手术期的护理管理[J].福建医药杂志,2017,39(4):159-160.

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翁理桑,颜优贞,柯清仙,曾美钦.血糖优化管理在胃肠道肿瘤合并糖尿病患者围术期中的应用[J].当代护士(下旬刊),2020,27(07):119-121.