经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)因能迅速降低液体渗透压及药物浓度,给中长期输液的病人带来了福音,特别适用于需要反复多次进行化疗的肿瘤病人,具有操作简便、安全可靠、留置时间长等优点[1]。我区为妇科恶性肿瘤病区,化疗是妇科恶性肿瘤病人的主要治疗,为避免反复静脉穿刺给病人带来的痛苦,也为避免大剂量化疗药物静脉输注对血管组织的损伤,PICC置入是化疗病人的首要选择。在置管过程中易发生导管异位,常见异位部位为颈内静脉、腋静脉、对侧锁骨下静脉等,其中颈内静脉异位发生率最高。导管异位与多种因素有关[2],如穿刺时病人体位的配合[3]、穿侧上肢外展的角度、血管解剖的变异及置管者的操作方法等有关。临床上常用转头并使下颌贴向置管侧近肩部方法、指压法颈部法、B超探头压迫颈部法[4]、棉布条按压颈部法[5]、外展穿刺上肢法[6]以减少颈内静脉与锁骨下静脉交汇处形成的静脉角的角度,从而阻碍PICC异位入颈内静脉[7]。王碧芸等[8]报道部分导丝外撤联合按压颈内静脉后送管可降低PICC异位的发生率,但其异位的发生率仍为3.2%。汤文英等[9]研究结果显示导丝进退法可降低PICC异位的发生率,异位的发生率仍为1.12%。这些方法虽然可显著降低异位的发生,但仍有异位的发生。2017年1月在纠正1例PICC异位时通过使用按压颈部法、采取半坐卧位、部分导丝外撤、外展穿刺上肢法及呼吸配合等多种方法调管后仍不能成功复位,采取去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进后一次成功复位,并且将此方法应用于之后多例PICC异位的复位中取得了满意的结果。本研究通过采取去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进法置管,观察PICC异位的发生率。现报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

选取我区2018年1月—2019年5月住院的妇科恶性肿瘤需行PICC置管的192例病人为研究对象。纳入标准:①病人及家属均同意置管,并签署知情同意书;②无动静脉血栓史;③无上腔静脉阻塞;④置管侧上肢无外伤、手术史及无肩部畸形。排除标准:①颈部疾病、意识不清或无法转头的病人;②合并严重心、肺、脑疾病的病人;③语言沟通障碍的病人。其中宫颈癌94例,卵巢恶性肿瘤45例,子宫内膜癌37例,子宫肉瘤6例,妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)7例,输卵管癌3例。选择穿刺肢均为右上肢,右贵要静脉170例,右肱静脉20例,右肘正中静脉2例。将2018年1月—2018年7月的92例置管病人设为对照组,将2018年8月—2019年5月的100例置管病人设为观察组。两组病人一般资料等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1两组病人一般资料比较

1.2PICC置管

1.2.1确定课题组人员

由取得省内护理学会举办的《PICC置管标准化程序及应用》的资格证书≥5年,且独立置管300例以上的静脉治疗护士;对照组操作助手配合整个操作流程,观察组操作助手短时间配合即可。两组置管操作前均由置管者认真评估病人病情,并进行相关常规健康宣教,病人或者家属签署置管知情同意书。由置管的静疗护士及病区护士长收集病人资料。

1.2.2材料

选取美国巴德公司生产的4Fr单腔三向瓣膜式PICC导管、B超套件、改良塞丁格套件(穿刺针、导丝、扩皮刀、微插管鞘),血管超声引导仪。

1.2.3PICC置管操作方法

1.2.3.1对照组

采用常规PICC置管法。①置管前:置管护士或助手指导病人练习如何转头及下颌靠紧肩部的动作,以利于术中配合。②置管时:病人取平卧体位,穿刺肢首选右上肢,穿刺静脉首选右贵要静脉,备选右肱静脉,穿刺时右上肢外展,与躯干呈45～90°角;常规消毒后置于无菌巾上,穿刺成功后缓慢送管,待导管尖端到达肩关节位置时,助手帮助病人做转头动作,将头转向穿刺侧,并低头使下颌贴近肩部,使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角,置管者继续送导管至预测长度,用抽吸好生理盐水的20mL注射器连接PICC管,回抽观察有无血液,用生理盐水推注观察是否通畅,助手用B超探头横向及纵向检查置管同侧颈部,观察颈内静脉有无强光点,置管者并用20mL的注射器推注生理盐水,边推注边观察颈内静脉有无水花。如颈内静脉可见强光点或水花,即刻予调整复位。如确认颈内静脉无强光点或水花,置管者撤出导丝、修剪导管(体外留管长度根据病人手臂的粗细修剪,一般为5～7cm),安装连接器、恒压无针接头,再次抽回血,脉冲式正压封管,贴膜固定。行胸部正位X摄片检查,确认PICC管头端位置。助手配合置管的全过程。

1.2.3.2观察组

采用去枕平卧位,导管送至18cm时嘱病人头自然转向穿刺侧配合导丝边退PICC边进方法置管。①置管前:采取去枕平卧位。②置管时:首选穿刺肢、穿刺静脉及穿刺角度与对照组一样,导管送至18cm时嘱病人将头自然转向穿刺侧,置管者将导丝退出3～5cm后继续送管,送管3～5cm后又退出导丝3～5cm,如此反复动作,直至将导管送至预测长度后将导丝全部撤出,修剪导管(体外留管长度与对照组一样),安装连接器,用抽吸好生理盐水的20mL注射器连接PICC连接器,回抽观察有无血液,并用生理盐水推注观察是否通畅,置管者用B超探头横向及纵向检查置管同侧颈部,观察颈内静脉有无强光点。如确认颈内静脉无强光点,接上恒压无针接头,再次抽回血,脉冲式正压封管,贴膜固定。行胸部正位X线片检查,确认PICC头端位置。助手无须配合置管的全过程,只需协助置管者穿无菌手术衣、传递塞丁格、抽吸生理盐水、利多卡因及B超探头套无菌套件。

1.3数据收集

做好PICC置管病人一般登记本及并发症本的登记,记录年龄、入院日期、置管日期、疾病种类、置管手臂、置管静脉、体内置入长度、置管肢上臂围、导管头端部位、拔管时间、拔管原因、联系电话及并发症情况等数据,如有异位做好记录。本研究异位报告以胸部正位X线片为依据,导管头端未在上腔静脉而入其他静脉,如颈内静脉、腋静脉、对侧锁骨下静脉、永存左上腔静脉等均统计为导管异位。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用例(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

对照组发生PICC异位7例,发生率7.6%;观察组无PICC异位发生;观察组异位发生率低于对照组,两组PICC异位发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。对照组7例PICC异位颈内静脉的病人均采取去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进法,导管均一次复位成功。

表2两组PICC置管异位发生情况比较

3、讨论

3.1去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进的优势

3.1.1置管过程中极大程度降低异位发生率

结合文献报道的常规置管法术中异位的发生率为15.11%～25.00%[10],本研究结果显示,对照组异位发生率为7.6%,观察组异位发生率为零。可见采取去枕平卧位配合转头动作及导丝边退PICC边进法置管术中异位发生率明显低于常规法。袁丽等[10]的常规置管法配合呼吸送管,虽然可以提高病人的舒适度及缓解紧张情绪,也可以降低PICC异位的发生率,但仍有异位的发生,发生率为1.57%。曹靖等[11]研究发现后撤导丝的方式能有效降低导管异位的发生率,但异位发生率仍存在,异位率为1.84%。韦红等[12]研究结果显示:上臂平举加导丝部分外撤可降低PICC导管异位发生率,发生率为3.08%。置管过程中只要发现PICC异位存在均需予调整复位,以确保病人的安全。陈珺等[13]报道的重力自然复位法成功率为100%,此方法是置管后持续1周内每日用无菌生理盐水20mL冲管,等待导管利用重力自然复位,1周后再次评估导管有无复位成功。各大医院普遍床位紧张,病人周转快,等待1周时间观察PICC异位情况不符合临床工作实际需求。

3.1.2去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进有助于减少相关并发症发生

机械性静脉炎及PICC血栓的发生与置管过程中调管的次数呈正相关[14],在调管复位过程中,因反复外拔及送入导管,易导致血管内膜损伤,增加机械性静脉炎及PICC血栓的发生率,而且导管的反复刺激既使血管收缩,又增加了病人的紧张情绪,增加送管难度甚至送管失败[15]。PICC边退边进使导管前端一直处于柔软状态,减少了因导丝硬度问题对血管的刺激而造成血管内膜的损伤。同时反复的调管也会相对增加PICC感染率的发生。本研究中全部病人一次性置管成功,无异位的发生,在置管过程中无须调管,减少了导管对血管的刺激,也相应减少了相关并发症的发生,避免病人因异位发生PICC血栓而额外增加上肢动静脉彩超检查、血管外科医生会诊及口服抗凝药物所发生的费用及频繁往返医院处理并发症的麻烦。

3.1.3去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进有助于提高病人舒适度

董建丽等[6]利用穿刺侧上臂外展160°时,颈内静脉异位率为零,但病人穿刺侧肢体需外展160°,置管过程中病人穿刺侧肢体可能会出现麻木、肌肉疲劳和血管痉挛等不适。尤其对于静脉条件差、不能一次穿刺成功的病人,由于置管时间相对延长,病人的不适感及紧张感也会随之增加,甚至出现烦躁,降低了病人对护士的信任度,也增加了置管者的心理压力。王碧芸等[8]报道部分导丝外撤联合按压颈内静脉后送管虽可降低PICC异位的发生率,但仍需配合按压颈内静脉,按压部位紧靠颈动脉窦,存在危险[16],持续按压颈部也会降低病人舒适度。我区老年病人居多,老年病人的配合能力及忍耐能力较弱,常规下颌贴向穿刺侧肢体的肩部动作往往不能顺利完成。本研究病人采取去枕平卧配合自然转头即可,无须大幅度外展穿刺肢体、按压颈部及下颌贴向穿刺侧肩部,病人自感舒适度增加,即使置管时间延长,也不会给病人带来不适感及紧张感。

3.1.4去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进简单方便、省时、省人

何玮等[17]报道利用数字减影血管造影机(DSA)引导的PICC置管,可显著提高PICC异位率。DSA引导置管投入成本高、等待时间长及置管需多名工作人员配合[18],同时受到医院设备条件的影响,运用DSA引导PICC置管较难满足多数医院临床工作实际需要。例如,我院虽为三级甲等医院,各种配置齐全,由于我院就诊病人多,DSA的使用率高,介入技师及DSA的配置不能满足临床大量PICC的置管要求。本研究采用的方法无须多学科合作,静疗护士全部独立完成,并且异位率为零,避免了因异位需反复调管复位浪费时间。置管过程无须助手全程配合,只需花费助手3～5min时间配合即可,将复杂操作简单化。此外,以往PICC置管需要1名助手配合整个操作流程,尤其在反复异位时需要高年资的护士或者病区护士长协助调管复位,在临床护士人力不足的情况下PICC很难开展,此方法置管异位率显著降低,只需要1名护士短时间配合即可,可减少护士人力的消耗。

3.2去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进置管的原理

瓣膜式PICC导管前端有2cm的漂移,导管内芯有导丝支撑时硬度大,随意性小,不易随血流方向前进,易顺着角度较大的静脉前进,最常见的进入颈内静脉[19]。本研究采取导丝边退PICC边进的方法,使导管的头端失去了导丝的支撑成为空心导管,从而变得相对柔软和顺应,增加PICC的飘移,前端柔软的导管可以随意地随血流漂浮在血管内,进而随血流向心脏方向运行,顺利进入头臂静脉、上腔静脉[20]。体位改变也是影响静脉回心血量的重要因素[21],体位变化可使某些静脉血管相对于心脏的高度发生变化,立位、坐位或半坐卧位时重力使身体低垂部分的静脉扩张,容血量增大,更多血液聚集于身体下部,引起上腔静脉回心血量减少;而平卧时身体各部位和心脏基本处于同一水平位置,血液分布均匀,不仅能保证导管所经过的相关静脉内血液足够充盈以利于送管,更有利于上腔静脉回流而避免导管异位。去枕平卧位时锁骨下静脉水平位置高于颈内静脉水平位置,漂浮的导管送至锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节后融合成的头臂静脉时,由于重力的作用,不利于漂浮的导管进入颈内静脉,配合转头动作,可增加颈内静脉压力,有利于血液回流至心脏,漂浮的导管更利于随血流前行,从而进入上腔静脉,避免了导管异位的发生。

4、小结

PICC的头端位置至关重要,PICC异位时需进行反复调管复位,导致了相关并发症的发生,也增加了护士的工作量和劳累程度,因此预防PICC异位尤为重要。为病人置管时采取去枕平卧体位配合转头及导丝边退PICC边进置管,显著降低了导管异位的发生率。在临床工作中此方法操作简单方便、经济、省时,无须增加人力及任何设备,病人易于接受,降低了导管异位给病人带来的经济负担和痛苦,提高了病人的满意度,减轻了置管者的工作量及提高了置管成功率。

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