神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是一种交感神经系统的胚胎性肿瘤，它是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童癌症的8%[1]。目前NB约占所有儿童死亡病例的15%[2],国外高危NB患者生存率约60%[3],而我国高危NB 5年总体生存率不及50%[4,5]。早期诊断、早期治疗有利于NB患者预后。中低危NB患者的预后良好，高危患者在经过手术、免疫治疗、造血干细胞移植和放疗等强化治疗后，预后仍然很差，且NB发病隐匿，进展快，早期即可转移，恶性程度高，多数患儿就诊时已是高危。在2015年及2021年《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》[6,7]的背景下，现阶段对于难治性、复发性NB无标准的挽救方案，尚处于临床探索阶段，极具有挑战性。本研究依据我院收治的134例NB患儿的临床资料，探讨其临床预后影响因素，以期为本病的研究及临床治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析2016年01月至2022年12月在我院治疗及随访的NB患儿，诊断标准参照2015年及2021年《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》。以下简称CCCG-NB-2015和CCCG-NB-2021。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料和临床资料

一般资料包括年龄、性别、发病年龄等，临床资料包括肿瘤原发部位、首诊症状、危险度分层、尿香草基扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)、血神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、影像学检查、骨髓和组织标本病理检查、综合治疗及预后情况等。本研究经我院医学伦理委员会批准(伦理批件号：科研2023-106)并取得患者家属同意。

1.2.2 临床分期及危险度分组

根据CCCG-NB-2015和CCCG-NB-2021方案中的危险因素对确诊NB的患儿进行分期分组，CCCG-NB-2021方案新增极低危组，治疗方案主要为手术和观察，为方便统计，故将极低危组划分至低危组进行统计分析。

1.2.3 治疗方法

所有患儿均按照CCCG-NB-2015和CCCG-NB-2021方案治疗，低危组为手术±化疗，CCCG-NB-2015方案化疗8个疗程，CCCG-NB-2021方案将总疗程缩短至4个月；中危组手术+化疗+13-顺式维甲酸维持治疗，化疗8个疗程；高危组包括强烈诱导化疗、手术切除/局部放射治疗原发肿瘤灶、自体外周血造血干细胞移植和13-顺式维甲酸或节拍治疗(塞来昔布、环磷酰胺、依托泊苷、长春瑞滨)维持治疗，CCCG-NB-2021方案维持治疗新增GD2免疫治疗方案，总疗程1.0～1.5年的联合诊治方案。

1.2.4 随访日期和方式

治疗过程中每个疗程复查肿瘤学标志物，每2个疗程复查影像学。治疗结束后肿瘤学标志物及影像学检查在第1年每3个月复查，第二年每4个月随访，第3、4年每半年随访。采用电话随访、门诊复查的方式进行随访。失访定义为治疗结束后超过6个月未随访，末次随访时间截至2022年12月31日。若治疗过程复查影像学发现新发病变，且伴有NSE或VMA增高，则诊断为复发。

1.3 统计学方法

所有数据统计均采用SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析，非正 态分布计量资料采用中位数 (四分位数间距)[M(P25,P75)]表示，两组间比较采用非参数秩和检验曼-惠特尼秩和(Mann-Whitney U)检验，多组间比较采用鲁斯卡沃利斯(Kruskal-Wallis)检验。计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用卡方检验；单因素和多因素分析无事件生存期(event free survival, EFS)及总生存期(overall survival, OS)的影响因素，基于多因素分析结果构建线性回归预测模型，预测EFS、OS以及复发率。所有统计分析均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般情况

本回顾性研究共纳入166例确诊NB患儿，排除资料不完整、失访及诊断初期死亡病例共32例，最终纳入134例患儿 作为本次的研究对象， 男孩82例，女孩52例，性别比为男∶女=1.6∶1,年龄分布为6天至10岁， 中位起病年龄为 3.0(1.5,4.0)岁，82.6%的患儿发病年龄≤5岁，确诊年龄最小的仅6天，在母孕期四维超声提示肾上腺肿块，出生后完善相关检查及病理确诊。

2.2 原发部位及首发症状

本研究134例患儿，其中高危93例(69.4%),中危12例(9.0%),低危29例(21.6%)。原发部位来源于腹部109例(81.3%),胸部19例(14.1%),其他部位包括颈部、盆腔等共6例(4.5%)。其中有1例患儿以发热、骨痛就诊，经检查发现淋巴结、骨髓及多发骨转移灶，影像学检查(包 括PET-CT)未发现原发病灶。临床表现以发热为首发症状居多，共36例(26.9%),其次是体检发现纵隔肿物或腹部包块31例(23.1%)。3例患儿首次就诊时表现为副肿瘤综合征，其中2例以顽固性腹泻、腹痛起病，1例表现为眼阵挛-肌阵挛-共济失调综合征。

2.3 转移部位

93例高危患者中，出现远处淋巴结转移的最多，有61例(65.6%);38例(40.9%)骨转移；31例(33.3%)骨髓转移；15例(16.1%)肝脏转移。骨、骨髓转移往往相伴随，有24例(25.8%)骨转移合并骨髓转移。

2.4 实验室检查

LDH:所有患儿接受治疗前完善LDH检测，血清 LDH 范围是3～3 890 U/L,LDH值在正常范围内(即0～240 U/L)仅占6.8%,93.2%的NB患儿均存在LDH升高情况，其中分布在 >240～500 U/L占53.5%, >500～1 000 U/L占26.2%,>1 000 U/L占13.6%。 低危组LDH中位 水平为308.8(276.9,423.2)U/L,中危组 为279.4(261.2,345.4)U/L,高危组为523.8(302.6,894.9)U/L,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),高危组LDH值最高，中危组最低。

VMA:134例患儿中有20例患儿因年龄小不能配合留取24小时尿液，剩余的114例患儿化疗前均行VMA检测。血清VMA范围是1～3 375 mg/24 h, 48例患儿(42.1%)存在VMA增高，66例(57.9%)VMA值在正常范围内(即0～13.6 mg/24 h)。高危组VMA值最高，中危组最低，但不同危险度组间比较VMA值差异无统计学意义(P>0.05)。

NSE:所有患儿均完善NSE检测，因实验室NSE值最高限度为370 ng/mL,故370 ng/mL以上均无具体数值可统计，NSE值在正常范围内(即0～16.3 ng/mL)占13.5%,NSE>370 ng/mL占19.1%。高危组NSE值最高，中危组最低，但不同危险度组间比较NSE值差异无统计学意义(P>0.05)。不同危险度NB患儿LDH、VMA、NSE水平详见表1。

表1 不同危险度NB患儿LDH、VMA、NSE水平比较M(P25,P75)

2.5 病理类型及MYCN基因检测

所有患儿进行了原发或转移瘤组织的病理检查，其中NB 91例(68.0%),节细胞性神经母细胞瘤(ganglioneuroblastoma, GNB)(混合型)21例(15.7%),GNB(结节型)20例(14.9%),神经节细胞瘤(ganglioneuroma, GN)2例(1.5%)。

134例患儿，1例患儿因家属原因未行MYCN基因检查，其余133例患儿应用FISH检测MYCN基因拷贝数，结果显示98例(73.7%)患儿MYCN基因不扩增，35例(26.3%)MYCN基因扩增。

2.6 治疗

134例患儿中，14例为2021年后确诊病例，按照 CCCG-NB-2021方案治疗，其余患儿均按照CCCG-NB-2015方案治疗，若治疗过程复查影像学发现新发病变，并经病理确诊，且伴有NSE或VMA增高，则诊断为复发，进入个体化治疗方案，其中17例行(替莫唑胺+伊立替康+长春新碱)方案治疗。所有高危患儿在化疗结束骨髓抑制恢复后或移植重建后均进行放疗。7例高危及复发、难治NB患儿行GD2免疫治疗，其中4例使用达妥昔单抗-β(Ch14.18β),3例使用那西妥单抗(HU3F8),3例经过5～7轮免疫治疗已结束，至撰稿前均为完全缓解状态，但随访时间小于2年，长期疗效有待进一步随诊。

134例患儿，132例行手术切除，其中123例原发病灶完全清除，9例无法完全切除原发病灶。另外2例未行手术治疗，其中1例确诊时已全身广泛转移，无手术时机，我院持续化疗疾病进展，16个月后死亡；治疗另外1例患儿为MS期，经过规律化疗后肿瘤自行消退，至撰稿前为无瘤生存状态。

2.7 疗效评估

134例患儿中，剔除治疗尚不足4个疗程或治疗后转其他医院治疗的9例，完成完整治疗共125例，中位随访时间30(17,44)个月， 其中74例(59.2%)无瘤生存， 16例(12.8%)带瘤生存，35例(28.0%)患者复发，复发患者中19例(54.2%)因疾病进展死亡。本文对我院完整治疗的125例患儿进行生存分析，中位生存时间 为29.5个月。整体3年EFS为60.8%,5年EFS为46.5%;整体3年OS为79.5%,5年OS为72.0%(详见图1)。低危组5年OS为93.3%,EFS为89.3%;中危组5年OS为88.9%,EFS为80.2%;高危组5年OS为63.6%,EFS为25.1%,详见图2。高危组做移植3年EFS为57.7%,未做移植3年EFS为56.4%,差异无统计学意义(P>0.05);高危组做移植3年OS为93.3%,未做移植3年OS为68.5%,差异有统计学意义(P<0.05),详见图3。

治疗过程中有2例合并急性髓系白血病，分别为M3和M5,合并M3的患儿予以(替莫唑胺+伊立替康+长春新碱)联合维甲酸、三氧化二砷治疗，合并M5的患儿予以髓系白血病化疗，缓解后行异基因造血干细胞移植，至撰稿前这2例患儿均已完全缓解。

图1 125例患儿EFS和OS曲线   

图2 不同危险度患儿EFS和OS曲线  

图3 移植组和非移植组EFS和OS曲线  

3、讨论

NB是儿童期最常见的颅外实体瘤，是自主神经系统的胚胎肿瘤，起源细胞被认为是源自神经嵴组织的前体细胞，可出现于交 感神经的任何部位。 NB好发于0～4岁儿童，15～19岁少见[8,9]。据报道，男孩的发病率高于女孩，但原因尚不清楚，需要进一步研究[10]。大多数高危神经母细胞瘤(high risk-neuroblastoma, HR-NB)患者具有异质性和诊断时已发生远处转移，即使治疗方法多样但预后欠佳[11]。我国中山大学肿瘤中心117例HR-NB的患者数据显示，未接受自体造血干细胞移植或免疫疗法的患者总体EFS为(42.7±4.8)%[12]。NB治疗的最新进展，例如免疫疗法、靶向疗法和新型细胞疗法，大大提高了患者的生存率[13]。本研究对象为134例患儿，年龄分布为6天至10岁，中位起病年龄为3.0岁。发病年龄与国际报道情况基本一致。本研究进行生存分析的125例患儿中位生存时间为29.5个月，整体3年EFS为60.8%,OS为79.5%;5年EFS为46.5%,OS为72.0%。高危患儿3年EFS为49.9%,OS为74.1%;5年EFS仅25.1%,OS为63.6%。相比国内外报道高危患儿EFS较低，分析原因可能与目前国内免疫治疗、造血干细胞移植、放射免疫治疗的普及性不高有关。

本研究统计134例患儿发现，原发部位来源于腹部最多，共109例(81.3%),胸部19例(14.1%),其它部位包括颈部、盆腔等6例(4.5%)。临床表现以发热为首发症状居多，共36例(26.9%),其次是影像发现纵隔肿物或腹部包块，占23.1%(共31例)。提示临床工作中对于反复长程发热的患儿应注意仔细体格检查并行影像学检查。同时强调儿童定期进行体检，特别是腹部B超检查的重要性。初发NB最常见的转移部位是骨髓、骨(颅骨、眶骨和四肢骨)、淋巴结(颈部、锁骨上和纵隔)、肝脏和皮肤，罕见转移部位包括肾脏、下颌骨和腮腺。本研究93例高危患儿中，淋巴结转移最多，有61例(65.6%), 38例(40.9%)骨转移， 31例(33.3%)骨髓转移，15例(16.1%) 肝脏转移，有24例 (25.8%)骨转移合并骨髓转移。本研究中有1例患儿以发热、骨痛就诊，经检查发现淋巴结、骨髓及多发骨转移灶，影像学检查(包括PET-CT)始终未发现原发病灶。3例患儿首次就诊时表现为副肿瘤综合征，其中2例以顽固性腹泻、腹痛起病，1例表现为眼阵挛-肌阵挛-共济失调综合征。提示儿科医师需要提高NB临床特征的认识，对于不明原因的淋巴结肿大、骨痛等需要及时行淋巴结病理检查和骨髓细胞学检查。2022年发表的《疑似儿童神经母细胞瘤识别及转诊指南》提示对于存在胸部症状(包括咳嗽、胸壁包块)的疑似NB患儿建议低剂量胸部CT检查[14]。早期诊断、早期治疗才能提高NB的总体无病生存率。

NB的肿瘤标志物包括尿VMA、血NSE。VMA和NSE值升高是NB复发的重要不利因素，NSE值对预测NB复发更有价值[15]。据报道，超过90%的NB儿童在首次发病时NSE值异常升高[16]。本研究发 现86.5%患儿存在NSE增高， 42.1%患儿存在尿VMA增高。LDH在机体组织中广泛表达，在组织损伤时释放，是组织损伤和疾病的标志。有相关报道，LDH越高，EFS越差；LDH对NB的总体预后有预测作用。LDH可以识别超高风险者，指导风险分层，在中低收入国家应作为NB的常规检查[17]。本研究发现93.2%的患儿存在LDH升高，高危组LDH值最高，中危组最低。高危组NB患儿VMA值、NSE值、LDH值较中低危组明显增高，中危组数值最低。分析原因可能是低危组中有部分4S期及MS期患儿，诊断时大多有多处转移，但预后良好，肿瘤可不经治疗自发消退。

根据CCCG-NB-2015和CCCG-NB-2021共识，NB治疗方案取决于危险度分层。极低危、低危组包括4方面：手术+观察或化疗联合。中危组推荐化疗联合手术。高危组包括3阶段：诱导期(化疗+手术)、巩固期(序贯造血干细胞移植、原发肿瘤及残余转移部位的放疗)、维持期(免疫治疗和13-顺式维甲酸)。目前国际上开展的多中心临床试验结果显示，NB预后逐步改善了，目前高危NB的治愈率也提高到50%左右[18]。本研究125例NB患儿经多学科综合诊治5年EFS为46.5%,OS为72.0%,其中高危患儿5年EFS为25.1%,OS为63.6%。结果与发达国家相比有差距。本研究134例NB患儿按照CCCG-NB- 2015及CCCG-NB-2021化疗，化疗耐受性好，不良反应可控，未出现治疗相关死亡病例。绝大部分高危患儿经过4～5个疗程术前化疗均能使肿瘤获得完全缓解(complete response, CR)或者部分缓解(partial response, PR),患者获得手术机会。术后经2～4个疗程化疗后进入巩固治疗。

高危NB手术应综合考虑手术时机和范围等因素。手术是多模式治疗的关键组成部分，在高危患者中，手术之前一般先行新辅助化疗[19]。美国儿童外科协会研究得出结论，>90%的原发性肿瘤切除，保留邻近器官和神经血管结构是高危NB患者的首选方法[20]。一项研究报告称，完全肉眼切除组的5年EFS和OS显著高于不完全肉眼切除组[21]。本研究134例患儿，132例行手术切除，123例原发灶完全清除，9例无法完全切除原发病灶。9例未完全手术切除原发病灶患儿，1例为中危患儿，规律化疗9个疗程后复发，按NB个体化化疗并接受自体造血干细胞移植及放疗，移植后5个月患儿原发部位再次复发，再次行手术切除并联合化疗，至撰稿前呈无瘤生存状态。另外8例患儿均为高危，其中2例患儿无事件生存，6例患儿复发。因此原发部位肿瘤手术完全切除对NB患儿预后至关重要。

PANANDIKER 等人[22]研究 发现放疗在高危腹部NB患儿中 可实现极好的局部控制，2年EFS率 为(58.5±13.3)%。本研究中高危患儿在化疗结束骨髓抑制恢复后或移植重建后均进行放疗。本研究的放射治疗技术主要是适形调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT),部分患者由于病灶残留较多在外院行螺旋断层调强放射治疗(tomo therapy, TOMO)。这种放疗技术可更好地保护重要脏器。

巩固期后的维持治疗包括抗GD2单抗免疫治疗联合粒细胞单核细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony- stimulating factor, GM-CSF)应用和13-顺式维甲酸治疗。双唾液酸神经节苷脂抗原GD2在NB细胞高表达，GD2单抗可与NB细胞膜表面过表达的GD2特定靶点结合，触发抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用和补体依赖的细胞毒性效应，通过双重免疫机制而发挥抗肿瘤作用[23]。在一项研究试验中，466例未接受GD2单抗(达托昔单抗β)的患者的5年EFS和OS分别为42%和50%,378例接受达托昔单抗β的患者的5年EFS和OS分别为57%和64%(P<0.001)。研究显示：达托昔单抗β使高危NB患者的5年EFS率达到57%,相比非免疫治疗组的42%,显著提高了15%[24]。本研究7例高危及复发、难治NB患儿行GD2免疫治疗，至撰稿前均为完全缓解状态，但因家庭经济、社会因素等原因影响药物普及使用，需要更进一步的观察。本研究中大部分高危患儿仅采用13-顺式维甲酸维持化疗，部分患儿使用口服联合化疗(塞来昔布、环磷酰胺、依托泊苷、长春瑞滨)维持化疗。此方案为口服化疗药，骨髓抑制较轻，耐受性较好，据报道对比没有使用此方案患儿3年EFS为(42.5±5.1)%和(29.6±6)%,OS为(71.1±4.7)%和(59.4±6.4)%,对于无法获得GD2及造血干细胞移植的高危NB,不失为一种提高生存率的方法[12]。但此方案没有进行随机对照研究，方案的长期有效性和安全性有待进一步认证。

随着化疗、放疗、造血干细胞移植及免疫靶向治疗等多种治疗方式的开展，目前国内外儿童低中危NB长期无病生存率可达90%,但高危NB无病生存率不足50%。国内目前由于诊断和治疗水平有地区差异性，需要加强合作沟通交流互助，达到早期诊断、早期治疗的目的，通过移植、免疫靶向及新技术等综合方案提高NB患儿的生存时间和质量。

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文章来源:贺晶,李佳倬,田鑫等.134例儿童神经母细胞瘤的临床分析[J].现代肿瘤医学,2023,31(23):4356-4361.