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超声引导下经皮射频消融治疗高危部位肝细胞癌的近期疗效及安全性

2020-08-27 456 上传者：管理员

摘要：目的：探讨超声引导下经皮射频消融治疗高危部位肝细胞癌的近期疗效及安全性。方法：回顾性分析65例高危部位HCC患者为研究组,共70个病灶与60例非高危部位HCC患者为对照组,共63个病灶的临床资料,比较两组的治疗效果及安全性。术后观察AFP变化、肿瘤完全灭活率、局部肿瘤进展率以及不良反应发生情况。结果：术后12个月内AFP均呈下降趋势,术后1个月增强CT/MRI或超声造影显示,研究组64个病灶(占91.4%)及对照组59个(占93.6%)病灶完全灭活,两组治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访术后12个月内研究组有11个(占15.7%)病灶、对照组有9个(占14.2%)病灶出现局部进展。术后不良反应研究组出现17例,对照组出现21例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：超声引导经皮射频消融治疗高危部位HCC近期疗效可靠,但在实际操作中存在一定风险,术中需谨慎对待,此方法亦是安全有效的。

关键词：
安全性
射频消融
疗效
肝细胞癌
肿瘤
高危部位
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射频消融以其创伤小、可重复性强、并发症少等优势成为治疗肝细胞癌的重要临床手段[1]。邻近肝被膜、肝内重要管道及器官等5mm以内的肿瘤,因其位置特殊更易造成严重并发症被认定为“高危部位”病灶[2],在接受RFA治疗后其安全有效性及并发症是临床广泛关注的问题。本研究将就高危部位病灶治疗的近期疗效及安全性做进一步分析探讨。

资料与方法

1.研究对象

收集2015年3月至2017年2月于我院超声科行RFA治疗的125例HCC患者资料,男62例,女63例,对照组年龄35～62岁,平均(55.3±9.6岁),病灶(单发57例,多发3例),大小10～41mm,平均(27.2±6.6)mm;Child-PughA级55例,B级5例。研究组年龄37～66岁,平均(54.9±11.4)岁;病灶(单发61例,多发4例),大小11～44mm,平均(26.4±6.9)mm,Child-PughA级58例,B级7例;病灶邻近肝被膜24个,肝内重要管道(门静脉、肝静脉及分支、肝门部及矢状部等)21个,右肾15个,胆囊2个,肝顶8个。对照组和研究组分别为乙肝76.2%(48/63),77.1%(54/70);丙肝14.3%(48/63),14.2%(10/70);乙醇肝1.6%(1/63),4.3%(3/70);不明原因7.9%(5/63),4.3%(3/70)。

2.相关标准

(1)纳入标准

①单发最大直径≤5cm;多发个数≤3个,最大直径≤3cm;②肿瘤为新发灶,未经TACE等其他治疗;③无肝外转移及血管侵犯;④肝功能Child-Pugh分级为A级或B级;⑤患者主观拒绝手术或无手术适应证;⑥凝血酶原时间(PT)≤25s,凝血酶原活动度(PT%)≥40%,血小板(PLT)计数≥50×109/L;⑦乙肝、丙肝、乙醇肝及原因不明等肝病史;⑧本研究经我院伦理委员会批准,患者及家属均知情同意参加本研究。

(2)排除标准

①单发最大直径>5cm;多发个数>3个;②伴肝外转移,门静脉主干、一级分支或肝静脉癌栓;③肝功能Child-Pugh分级为C级;④出现明显的多器官功能衰竭;⑤活动性感染期或多次食管胃底静脉曲张破裂出血史。

3.仪器与方法

(1)仪器

使用GEC9型彩色超声诊断仪,频率2.5～4.5MHz,射频治疗仪器采用OLYMPUS-CELON-POWER单针双极射频系统,功率输出为0～250W,发射频率为470kHz,消融针长度20cm,外径1.9mm,可直接穿刺深部肝及肝肿瘤组织;消融针内设置水冷却系统以降低针杆温度。射频消融治疗中实时监控输出功率、工作时间和输出总能量,并记录保存相关参数。

(2)方法

①操作步骤:

超声清晰显示病灶在超声及超声造影引导监测下进行消融(图1a～b),取平卧或左侧卧位,确定最佳穿刺点及进针方向、角度。常规消毒铺无菌巾,2%利多卡因进针点局部麻醉,三棱针破皮约2mm,嘱患者术中呼吸配合,在超声引导下准确将16G消融针植入,同时动态监测心电、生命体征和血氧饱和度。术中随时调整输出时间及功率,将消融范围尽量扩大至病灶边缘5mm。对位于紧邻膈肌肝被膜下及肝顶部病灶,建立人工胸腔积液:超声引导下将18G穿刺套管针置入胸膜腔,抽出针芯,迅速注射无菌生理盐水,至病灶和进针路径显示清晰后进行消融;对邻近胆囊、胃的病灶通过胆囊床注射生理盐水,人工腹腔积液建立安全隔离带后进行手术。

②术后随访:

术后禁食水6h,卧床休息12～24h,12h内动态监护患者生命体征;术后2～3d超声造影观察病灶局部灭活情况,如存在残留即刻行补充治疗(图1c～d)。如无残留于术后第1、6、12个月随访观察有无局部肿瘤进展,同时检测两组AFP的变化和不良反应发生情况。

③疗效评价:

符合超声造影或增强MRI/CT中一种即可。超声造影评判标准:完全灭活:消融灶三期无造影剂进入即无增强。局部进展:动脉期治疗区内部或周边呈月牙形、半环状、结节状或不规则增强;门脉期或延迟期造影剂廓清,呈低增强。增强MRI/CT评判标准:完全消失:动脉期病灶无增强;部分缓解:肿瘤长径至少缩小30%,动脉期病灶增强区域缩小30%;局部进展:肿瘤长径增加20%,动脉期增强区域>20%。

4.统计学方法

采用SPSS24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x¯±s)表示,两组间比较用独立样本t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组患者临床资料比较

两组患者年龄、Child-Pugh分级、肿瘤大小、病因构成等临床资料间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.AFP的变化

RFA治疗后随着时间的推移,两组术前、术后不同时间AFP显著下降,F值分别为42.178和45.356,P值均<0.05,且病灶部位与时间之间不存在相互效应,随着治疗后时间的延长,对照组和研究组AFP下降幅度无明显差异,F=90.910,P=0.349(表1)。

3.射频消融后疗效比较

排除所有失访患者,两组患者随访期为1～12个月。术后1个月复查显示:研究组64个(91.4%),对照组59个(93.6%)完全灭活,两组治疗效果比较差异无统计学意义(P=0.143)。

随访期间观察病灶有无局部进展,研究组11个(15.7%),对照组9个(14.2%)于术后3～12个月出现局部进展,局部进展率间差异无统计学意义(χ2=3.895,P=0.143)。研究组11个病灶中行二次RFA8个,激光治疗1个,TACE治疗2个;对照组9个病灶其中行二次RFA6个,TACE治疗3个。

4.不良反应发生情况

射频治疗后,对照组和研究组发热、疼痛及胸腔积液不良反应发生情况,两组比较无统计学意义,P>0.05(表2)。

图1HCC在RFA和乙醇补充治疗前后超声及造影图

表1治疗前后AFP变化(x±s)

表2术后不良反应

讨论

HCC患者合并肝硬化后因肝功能异常限制了治疗方法的选择[3],而错过手术机会后即便经过内科积极治疗其3年的生存率仅为13%～26%[4]。AFP是一种糖蛋白目前临床上主要作为HCC的肿瘤标志物[5],本研究在RFA后12个月内复查AFP均呈下降趋势,表明患者对RFA治疗具有良好反应。局部进展病灶复查AFP升高亦不明显,补充治疗后轻度下降。RFA及补充治疗后AFP下降的良好应答与是否规范治疗、规律随访及即时补充治疗有关,从而可提高肿瘤局部消融后总体生存率[6]。

高危部位HCC消融疗效备受临床关注,本研究术后1个月复查显示病灶完全灭活分别为91.4%和93.6%。与CHOPRA等[7]报道疗效相类似,其治疗紧邻胆囊的8例14个高危病灶共7例被完全消融,1例在术后128d出现原位复发。同时两组1年肿瘤局部进展率分别为15.7%和14.2%,与SONG等[8]报道随访1年肿瘤局部进展率为13.9%相近。两组中共4例出现少量胸腔积液经保守治疗后痊愈,分析原因可能是由于胸膜与膈肌血管受到热刺激后扩张液体渗出所引起。陈敏华等[9]也报道了343例778个肝肿瘤病灶RFA疗效较好,2例近膈肌高危病灶出现膈肌灼伤并发胸腔积液经保守治疗后痊愈。21例出现局部或右肩部疼痛患者中,疼痛剧烈者酌情给予止痛剂后缓解。13例在术后24h出现体温上升,持续在37.5～39℃之间,持续时间1～3d不等,未进行特殊处理体温逐渐恢复,一过性体温升高考虑与消融后坏死组织吸收有关。

分析取得较为理想疗效与如下因素有关:(1)术者丰富的介入手术经验;(2)术前精心准备、严格遵守手术适应证及禁忌证;(3)术中超声造影引导下动态反映病灶血流灌注特征和增强肿瘤组织与周围肝组织特异度声阻抗的对比度,有效提高病灶的显示率[10,11],选择合适的进针方向和深度,有效评价肿瘤是否残留;(4)对不同高危部位病灶采取如人工胸、腹水辅助治疗,在确保安全距离后充分消融病灶,并避免重要结构的附带热损伤,但此时RFA疗效会下降,配合激光或乙醇等补充治疗可产生更大的消融区,从而提高疗效[12]。

目前共识认为病灶5cm是判定RFA术后疗效的分水岭,配合辅助性技术(如导航、融合影像、三维可视化等),术者也在力求尽可能扩大消融范围,术后如何降低复发率仍是最关键的问题。超声医师不仅要提高技术水平积累经验,以应对突发的情况,还应考虑在操作方案个体化提出改进及肝癌血管生成机制等方面进行更多相关性探索。

结论

超声引导经皮RFA治疗高危部位HCC能够达到与非高危部位类似的近期治疗效果,从而在减少并发症的同时达到安全灭活肿瘤的目的,但治疗的远期疗效仍需要进一步研究。

参考文献：

[4]原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J].中国临床医学,2020,27(1):140-160.

[5]蔚文祥,孔延亮.射频消融联合经肝动脉化疗治疗原发性肝癌对患者血清甲胎蛋白及生活质量的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2019,26(1):42-45.

[9]陈敏华,严昆,杨薇,等.343例肝恶性肿瘤射频消融疗效及并发症[J].北京大学学报(医学版),2005,37(3):292-296.

[10]李红学,刘军杰,李航,等.超声造影在特殊部位肝癌治疗中的价值[J].中国超声医学杂志,2016,32(1):37-39.

[11]李逢生,韩琴芳,徐荣,等.超声造影在甲状腺乳头状癌诊断中的初步研究[J].中国超声医学杂志,2013,29(1):1-3.

[12]李志艳.经皮热消融治疗疑难部位肝肿瘤引导技术的临床应用进展[J].传染病信息,2016,29(6):378-381.

刘静,李志艳,刘阳,李猛,董晓宇,冯松.超声引导经皮射频消融治疗高危部位肝细胞癌临床应用价值[J].中国超声医学杂志,2020,36(09):822-825.