首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 肿瘤综合论文 > 低分子肝素联合充气加压装置预防子宫内膜癌术后下肢深静脉血栓的应用价值

低分子肝素联合充气加压装置预防子宫内膜癌术后下肢深静脉血栓的应用价值

2020-09-05 233 上传者：管理员

摘要：目的：探讨低分子肝素联合周期性充气加压装置预防腹腔镜子宫内膜癌术后下肢深静脉血栓形成的临床应用价值。方法：选取2017年1月至2019年1月于河北省秦皇岛市第一医院因具有血栓中高危因素的子宫内膜癌Ⅰ期住院120例患者为研究对象，所有患者均行腹腔镜手术，根据随机数表法分为三组，每组40例。其中联合组应用低分子肝素钙和周期性充气加压装置，单用低分子肝素钙组应用低分子肝素钙，单用周期性充气加压装置组应用周期性充气加压装置。各组患者均记录术后第7天凝血指标，并统计下肢深静脉血栓发生率。结果：①术后第7天，单用周期性充气加压装置组下肢深静脉血栓发生率（17.5%）显著高于联合组（2.5%）和单用低分子肝素钙组（15.0%），差异有显著性（P<0.05）；②联合组D-二聚体、血浆纤维蛋白原值明显低于其他两组，差异有显著性（P<0.05）；③三组凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无显著性（P>0.05）。结论：低分子肝素联合周期性充气加压装置可明显降低腹腔镜下子宫内膜癌术后下肢深静脉血栓的发生率，具有临床指导意义。

关键词：
下肢深静脉血栓
低分子肝素钙
周期性充气加压装置
子宫内膜癌
加入收藏

下肢深静脉血栓是外科手术严重并发症之一，发生于骨科大手术、妇科手术等，并且可导致肺栓塞，严重威胁术后患者生命。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤，仅次于卵巢癌和宫颈癌[1]。目前腹腔镜手术是子宫内膜癌的常用术式，但术中患者需要气腹操作，足低头高的体位可造成腹腔静脉回流障碍，这些都是下肢血栓形成的高危因素，另外，恶性肿瘤患者血液高凝状态也是血栓形成主要因素之一[2]。因而，术后如何有效预防下肢深静脉血栓的发生成为妇科医生面临的问题，为此，本文旨在探讨低分子肝素联合周期性充气加压装置对预防腹腔镜子宫内膜癌术后下肢深静脉血栓形成的效果观察，为临床提供诊疗依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年1月至2019年1月本院因具有血栓中高危因素的子宫内膜癌Ⅰ期住院120例患者为研究对象，所有患者均行腹腔镜手术，根据随机数表法分为三组，每组40例。其中联合组应用低分子肝素钙和周期性充气加压装置，单用低分子肝素钙组应用低分子肝素钙，单用周期性充气加压装置组应用周期性充气加压装置。联合组：平均手术时间（182.45±50.16)min，平均术中出血量（124.53±51.76)ml，输血3人次，下地时间（26.1±8.1)h；单用低分子肝素钙组：平均手术时间（181.62±52.45)min，平均术中出血量（123.51±45.67)ml，输血2人次，下地时间（25.7±10.9)h；单用周期性充气加压装置组：平均手术时间（179.86±49.13)min，平均术中出血量（126.36±48.73)ml，输血2人次，下地时间（26.8±7.9)h。三组基本资料比较，差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：(1)术前均行下肢动静脉彩超检查无下肢静脉血栓，并且术前血常规、凝血功能及心肺功能无明显异常；(2)初次实施腹腔镜手术，无中转开腹；(3)具有血栓中、高危因素；(4)研究经医院伦理委员会批准并且患者及其家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)术前大剂量抗凝药物服用史；(2)血液常规、凝血功能异常，达到输血标准；(3)有出血倾向，入院前3个月接受消化道出血、脑出血等抗凝治疗；(4)下肢皮肤破损、溃烂，下肢静脉栓塞等血管疾病；(5)3名主任医师确定某种原因无法接受手术。

1.3方法

三组均予腹腔镜下筋膜外全子宫双附件切除联合盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术者均由同1名主任医师完成。(1)联合组在行踝泵功能锻炼同时，于术后6h立即行周期性充气加压装置（KL-02，荷兰飞利浦）治疗，每次30min,2次/d，至术后7d。脚踝、小腿、大腿压力依次保持为35mmHg、40mmHg和45mmHg，依次扣好腿套，以从腿套与皮肤缝隙可伸进一指松紧度为宜，如果治疗过程中患者感到不适，即刻停止气压治疗。同时，术后第1天每12h一次给予低分子肝素皮下注射，注射部位选取脐为圆心，半径10cm作为参考，左右交替进行注射，每天于同侧注射，直至术后第7天，剂量为4100U。(2)单用低分子肝素钙组和单用周期性充气加压装置组患者术后只用一种方法预防下肢深静脉血栓，患者术后完全清醒后，立即进行主动踝关节跖屈、背伸，术后即开始重复，每隔6h1次。

1.4诊断及评价指标

记录三组患者基本信息，包括手术时间、术中出血量、输血人数、下地活动时间指标，其中手术时间及出血量以麻醉记录单为准。记录三组患者术后第7天凝血酶原时间（protllrombintime,PT）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialprotllrombintime,APTT）、D-二聚体（D-dimer,D-D）、血浆纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）等指标。分别在术后第3、5、7天行双下肢动静脉超声检查了解有无下肢深静脉血栓形成，三组患者均随访至术后1个月观察双下肢是否出现红肿胀痛及呼吸困难等症状，如发现症状及体征立即行双下肢动静脉彩超检查，必要时行肺动脉造影，并统计下肢深静脉血栓发生率。

1.5统计学处理

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料间采用t检验，计数资料用χ2分析检验，P<0.05表明差异具有显著性。

2、结果

2.1三组发生下肢深静脉血栓情况

(1)至术后第7天，联合组1例患者发现下肢深静脉血栓，无临床症状，于术后第3天经下肢动静脉彩超确诊。(2)单用低分子肝素钙组共发现6例下肢深静脉血栓患者，其中3例有明显下肢肿胀、疼痛症状，其中2例术后第2天出现临床症状后即行双侧下肢动静脉彩超检查发现血栓确诊；另1例术后第5天出现临床症状后确诊；另3例无明显症状，均于术后第5天行双侧下肢动静脉彩超检查确诊。(3)单用周期性充气加压装置组共发现7例下肢深静脉血栓患者，其中3例术后第3天出现下肢麻木、肿胀及腓肠肌压痛，行双下肢动静脉彩超检查确诊；其余4例无明显症状，其中2例术后3d确诊，另2例术后7d行双下肢动静脉彩超检查确诊。所有确诊下肢深静脉血栓患者立即专科会诊，并转入心血管外科治疗。

2.2术后第7天各组下肢深静脉血栓发生率及凝血指标比较

联合组下肢深静脉血栓发生率显著低于单用低分子肝素钙组和单用周期性充气加压装置组，差异有显著性（χ12=3.914,P1=0.041；χ22=5.001,P2=0.023）。三组PT、APTT比较，差异均无显著性（P>0.05）；而联合组D-D、FIB值明显低于单用低分子肝素钙组和单用周期性充气加压装置组，差异有显著性（t1=2.474,P1=0.013;t2=4.693,P2=0.027;t3=3.725,P3=0.001;t4=4.107,P4=0.016）（表1）。

表1术后第7天各组下肢深静脉血栓发生率及凝血指标比较

3、讨论

子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一，目前根治术式主要为腹腔镜下操作[3]。腹腔镜手术可以减少患者卧床时间，早期下地活动，理论上可以减少术后患者下肢深静脉血栓的形成，但是腹腔镜治疗子宫内膜癌后下肢深静脉血栓的发生率近些年仍呈上升趋势[4]。腹腔镜操作本身存在一些因素可促进血栓形成[5]：手术时需要人工气腹下操作，CO2充满腹腔，对腹腔静脉造成压力，导致腹腔血管回流缓慢，血液淤滞，下腔静脉回流受阻，另外，截石体位使患者术中长时间保持头低脚高，同样也是下肢血液回流受阻，也是术后血栓形成因素，腹腔镜手术无形中增加了下肢深静脉血栓的发生概率[6]。因此，本研究旨在通过联合及单独应用药物及物理治疗等措施，降低术后患者下肢深静脉血栓的发生率，具有重要的临床应用意义。

美国胸科医师学会指出针对妇科肿瘤等大型手术，可已联合应用低分子肝素或低治疗量肝素以及间歇气囊加压治疗[7]。低分子肝素作为新型抗凝药物，有更高的生物利用率，皮下注射易于吸收，使用更加安全，且不用靠监测凝血值调整剂量，与以往传统抗凝药物相比，对血小板影响小，不会增加机体出血倾向[8]，因此临床较多应用。周期性充气加压装置作为物理预防措施，可以对下肢产生阶梯型压力作用，模拟肌肉正常收缩，促进血流速度，恢复血管正常状态下的流速，保持生理条件下的血液回流，间歇充气给予压力，可以作为物理预防措施[9]。

PT、APTT、FIB、D-D等作为临床重要凝血指标，具有妇科恶性肿瘤评价抗凝效果及指导用药的重要作用[10]。D-D是纤维单体与凝血因子经过纤溶酶水解后的产物，评价机体处于高凝状态及纤溶亢进的重要特异性指标之一。研究发现，有血栓形成的患者比未发现血栓患者的D-D升高[11]。FIB是具有凝血功能的大分子蛋白，在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体。本研究结果显示，联合组FIB、D-D值明显低于单用低分子肝素钙组和单用周期性充气加压装置组，差异有显著性（P<0.05），可见联合应用低分子肝素和周期性充气加压装置相比两者单独应用，可以抑制血液高凝状态，降低血栓形成的风险。PT、APTT可反映凝血系统中各凝血因子的活性及含量[11]，是内源性、外源性凝血功能完善的体现，本研究中，三组PT、APTT比较，差异均无显著性（P>0.05），说明联合应用低分子肝素和周期性充气加压装置在预防下肢深静脉血栓的措施是可行的，并且安全有效。

恶性肿瘤释放肿瘤坏死因子及白介素会促使细胞表达组织因子，造成凝血机制启动。文献显示，肿瘤导致血液高凝状态，同时血管壁受损，肿瘤细胞坏死释放细胞坏死因子，导致机体凝血状态异常[12]，容易发生下肢深静脉血栓。本研究结果显示，至术后第7天时，联合组1例患者发现下肢深静脉血栓，发生率为2.5%；单用低分子肝素钙组共发现6例下肢深静脉血栓患者，发生率为15%；单用周期性充气加压装置组共发现7例下肢深静脉血栓患者，发生率为17.5%。联合组下肢深静脉血栓发生率显著低于单用低分子肝素钙组和单用周期性充气加压装置组，差异有显著性（P<0.05）。可见低分子肝素联合周期性充气加压装置的应用可降低具有血栓中、高危的子宫内膜癌患者行腹腔镜术后下肢深静脉血栓的发生率，具有临床指导意义。

综上所述，对于存在血栓中、高危因素的子宫内膜癌患者在行腹腔镜术后联合应用低分子肝素钙及周期性充气加压装置可降低下肢深静脉血栓的发生率，具有临床指导意义，并且安全有效。

参考文献：

[7]郎景和,王辰,瞿红,等.妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识[J].中华妇产科杂志,2017,52(10):649-653.

[8]葸根,陆雄.低分子肝素钙预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓的价值[J].中国普通外科杂志,2016,25(12):1806-1809.

[10]林素云.低分子肝素钙预防妇科肿瘤术后深静脉血栓的效果观察[J].中华全科医学,2015,13(11):1905-1906.

[11]白波,周璞,陈国栋,等.髋膝关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的方法及其效果与安全性[J].武警医学,2017,10(28):1031-1032,1034.

[12]董万青,张玉茹,李晓光,等.那曲低分子肝素钙预防腹腔镜下直肠癌根治术术后下肢深静脉血栓的临床观察[J].中国临床医生杂志,2018,46(1):62-64.

龚姗,李苗,姜丽,陈红娟,曹丽艳,金海红.低分子肝素联合充气加压装置预防子宫内膜癌术后下肢深静脉血栓[J].中国临床医生杂志,2020,48(09):1099-1101.