2019年下半年,一场由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)点燃的无声战疫给世界各国带来了沉重一击。在这场战争中,我国中医药人坚持传承精华、守正创新,为我国疫情防控作出了重大贡献。自《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[1]首次加入中医药诊疗方案,到第六版将“清肺排毒汤”单独列出[2],无不彰显中医药的特色与优势。总结中医药在抗击新冠肺炎斗争中宝贵经验,反思得失,坚持古今结合,中西结合,不仅有助于中医药理论的去伪存真,提高中医学的科学内涵,还有助于提升中医的全程参与度和治疗效果,保卫人们的生命安全和身体健康。本文结合中医药对新冠肺炎的研究现状,借用古代医家对温疫的相关论述,参考现代研究成果,深入探讨新冠肺炎的病名、疾病属性、病位、老年人群的治疗建议及中西医结合方法。

1、病名与疾病属性探讨

1.1新冠肺炎的中医病名病性争论

此次新冠肺炎急骤起病,传变迅速。发病之初,中医药界对新冠肺炎的中医属性存在四种不同认识:①认为本病属湿热疫,病性以湿毒为主,以首批驰援武汉深入调研的王玉光教授等为代表,通过分析武汉的地理位置、气候特点,结合感染患者的早期表现,得出结论本病的病邪性质属“湿毒”,并强调指出本病属“湿毒化热,以湿为主”[3]。②认为本病属寒疫,病性以燥邪偏盛,例如范逸品等[4]从寒疫特征分析了新冠肺炎的临床表现,提出“燥”邪相对于“湿”邪居于主要地位,认为本病在2019年11至12月属于寒燥疫,2020年1月及以后属于寒湿疫。③认为本病属寒湿疫,以仝小林教授为代表,认为寒湿为因,以寒湿伤阳为疾病演变的主线,兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[5]。④综合上述意见,认为本病属“肺疫”,病因是寒、湿、热、毒等不同属性病邪,初起核心病机是外邪郁肺困脾[6]。

1.2新冠肺炎的根本属性——“疫”

中医药界对新冠肺炎病因、病性认识存在较大差异,甚至是“湿”与“燥”“寒”与“热”完全相反的结论。究其原因,一是忽略对疾病根本属性的探讨,而将疾病进展过程中出现的不同的“证”混淆成“病”,也就是说新冠肺炎的最主要的特性是传染性,其根本属性为“疫”,而在疾病过程表现出的“寒、湿、热、燥”均属“证”的范畴。吴又可在《温疫论》中指出:“温疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感”,名“疠气”。强调在论述疫病时不从六淫辨,这样命名的目的是为了凸显其传染性。如果把焦点放在寒、热、湿、温上,便无异于其它温病。所以,即名温疫,就不应再强调“湿热疫”还是“寒湿疫”。在第六版国家诊疗方案中,终于对本病的中医属性做出官方界定:属于“疫”病范畴,病因为感受“疫戾”之气[2],结束了寒温之争,燥湿之辨。二是忽略了患者本身的内伤基础。姜良铎教授曾指出在无内伤基础者,外感时多表现出邪气本身的性质,而有内伤基础者,则倾向于表现其内伤基础的体质性质[7]。也就是说素体阳虚者感受疫气,表现为寒湿象,不能说明病因性质就是寒湿,很大可能是这种人素体虚寒或虚寒夹湿。如章虚谷言:“六气伤人必随人身之气而变”,叶天士云:“在阳旺之躯胃湿恒多,在阴盛之体脾湿亦不少”。所以寒温属性都有可能发生,具体要根据患者之体质决定。

2、新冠肺炎的病位讨论

新冠肺炎以呼吸道症状为主要临床表现,以肺部炎性渗出为主要病理表现,此次疫情爆发时,许多中医专家提出新冠肺炎病位在肺,与脾胃相关。笔者认为,要全面认识新冠肺炎,离不开对病位的深入探讨,尤其是膜原理论。

2.1新冠肺炎是一个全身性疾病

早在《黄帝内经·素问》就有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的论述,中医药对疾病的归纳总是从局部和整体两方面进行阐述,反对见咳止咳、见咳治咳。新型冠状病毒进入体内后与血管紧张素转化酶2(ACE2)结合,ACE2是一种金属蛋白酶,广泛存在于支气管、肺实质、心脏、肾和胃肠道。两者结合后,使宿主细胞膜结构发生改变,病毒得以进入宿主细胞,从这一层面上说,新冠肺炎病毒进入人体的途径是全身性的。

第七版诊疗指南指出[8]新冠肺炎的病理表现不仅涉及肺部实变,突出特点还有脾脏缩小、淋巴细胞减少,心、肝、肾、胆囊、神经、胃肠道系统均有受累,以免疫缺失、黏膜上皮细胞/内皮细胞的变性、坏死脱落和微血栓形成为主要病理机制,因此,新型冠状病毒肺炎不是一种局部疾病,而是一个全身性疾病,其实质是病原体作用于人体后产生的多系统损害。

2.2膜原是关键病位

古人对疫病的病位早有认识。吴又可指出疫病病位“内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也”。薛生白亦指出“膜原者,外近肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,而实一身之半表半里也”。现代中医界多认为广义的膜原为全身膜组织中的神经、内分泌、循环、淋巴、网状内皮等组织[9],全国科学技术名词审定委员会将邪伏膜原证定义为:“感受疫疠之邪初期,邪伏于膜原之处,以寒热定时发作,头痛如劈,身痛如被杖,胸胁胀闷,呕吐痰涎,苔白如积粉等为常见症的证候”[10],是气血津液输布渗灌的通道,生理上以通为用,病理上以气机怫郁为基本特征。初感疫疠,邪伏膜原,阻碍气机升降,肺失宣降出现咳嗽、喘促,营卫失布则恶寒发热,脾胃中焦气机阻滞,则胃痛、脘痞、腹胀;胃气上逆则呃逆、嗳气、呕吐;脾气下陷则腹泻。《素问·六微旨大论》云:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。邪伏膜原,导致气机怫郁是本病的始动环节,应使用达原饮、神术散等以疏利气机为主,姜欣等[11]曾证实柴胡达原饮能够升高腹腔内促炎因子TNF-α水平,降低血清TNF-α水平,同时能够升高血清及腹腔灌洗液中抗炎因子IL-10、PGE2水平,调控促炎及抗炎因子之间的平衡。从这个层面上说,新冠肺炎的病位在“膜原”较“病位在肺”更合适一些。如果认为病位在肺,当以宣肺解表为主,与目前治疗始终以透邪外出的方法大为不符。

2.3从膜原病位探讨新冠肺炎的治疗思路

轻症患者正胜邪退,邪气由膜原达表而愈。普通型患者正不胜邪,邪气传入阳明,表现为高热、喘憋、乏力倦怠加重,咳嗽加剧,干咳少痰,口渴不欲饮,唇甲紫绀,纳呆,腹胀,大便溏滞或秘结,小便不利,舌暗红苔浊腻。此时病邪仍流连气分,热邪炽盛,阳明受累,津液消灼,汗液乏源。治疗仍可望其透热转气,但当审津液盈亏,注重汗源充足。正如叶天士所说“法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出”选用甘寒清养之品,如生地黄、麦冬、蔗浆、梨汁等,使津液充盈,汗源得充,以备战汗。王孟英指出:“直待将战之时,始令多饮米汤,或白汤,以助作汗之源”,第六、七版诊疗指南也借鉴古人经验,建议多饮米汤以助汗源[2,8]。

重型及危重型患者出现神昏谵语,烦躁不安的情况,此为邪闭肺络,逆传心包。《临证指南医案》曾多次提到此种情况绝不能竟用苦寒误攻胃肠无邪之地,否则药过病所,误下伤阳,必成结胸,治疗当以清络宣闭为主,可选用牛黄、竹叶、竹沥、天竺黄、石菖蒲、郁金配合至宝丹。若表现为高热、喘憋加重,呼吸困难,口唇发绀,面色黯黑,极度乏力,烦躁,甚则神昏,或伴手足灼热或手足逆冷或少尿,舌暗红,舌苔苔浊腻或黄腻,脉细数,则邪气入里,津液已涸,深伏肝肾阴分,血分渐瘀,愈结愈热,当选咸苦甘寒之品,咸入血分,苦以清热,甘寒养阴,佐以芳香逐秽之品。

3、重视老年人群的虚损的潜在病机

流行病学显示危重症及死亡患者多以老年、男性、多罹患慢性基础疾病为居多。吴又可指出“传遍不常,皆因人而使”说明体质状态对于疾病发展和转归有重要意义,重视年老多病、脏腑虚损的潜在病机,或者称其为“内伤虚损”,在预防老年患病出现危重症方面十分必要。“虚”是老年人常见的生理状态,《灵枢·天年》曰:“五十岁,肝气始衰……九十岁,肾气衰,四肢筋脉空虚”,脏腑衰惫是生长壮老的自然过程。老年多虚,又以肝肾阴阳虚损为主,叶天士在治疗温病时指出:“老年及平素有寒者,以人中黄代之,急速透斑为要。或其人肾水素亏,病虽未及下焦,每多先自徨,此必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地”,这种未病先防和已病防变的思想同张仲景“见肝之病,知肝传脾,必先实脾”异曲同工。第七版诊疗指南在中医治疗部分增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅,以及人机不同步情况下使用大黄、芒硝攻下的建议[8],《疫证治例》云:“疫病下不厌早,稍涉胃府,不必问其大便或溏或硬,但觉潮热汗出,脐腹痞满,即当下之”,必须指出,老年患者入里传变快,从膜原径入肝肾、心包,虽有邪实结滞,凡须攻下,须警惕老年人荣卫枯涩,元气易耗而难复,正如吴又可“设投承气,以一当十;设用参术,十不抵一”。王旭高在《温疫明辨歌诀》说:“要知时疫实热多,独于虚处须留意。(如通体皆见实象,而有一二处虚象,则虚象反为吃紧。通体见虚象,而有一二处实证,则实者又为吃紧。到此虚实关头,必须留意也”。体虚病时,攻邪为主必佐以扶正。

4、中西医结合再思考

回顾2003年SARS肆虐祖国南北时,中医药的参与程度远不如新冠肺炎,虽然国内学者报道中医治疗效果显著[12],但荟萃分析显示,采用中西医结合治疗和单纯西医治疗,中西医结合组在使患者完全或部分缓解肺浸润,降低皮质类固醇的每日平均剂量和缩短退热时间方面确有优势,最终的死亡率或治愈率却没有差异[13],这从一个侧面说明在重大疫情面前,中医中药并未获得认可。十七年后当新型冠状病毒席卷而来,中医药迅速投入研究,在短时间内总结出“三药三方”,获得社会各界认可并在全国推广使用。

4.1中西医结合优选治疗方案

2020年1月27日,国家中医药管理局以临床“急用、实用、效用”为导向,紧急启动了防治新冠肺炎的有效方剂临床筛选研究工作,许多专家和学者利用高通量分子对接技术对具有SARS-CoV-23CL水解酶中药小分子抑制剂活性的中药和复方进行了筛选预测,从网络药理学、整合药理学不同角度对麻杏石甘汤、小柴胡汤、清肺排毒汤的物质基础和作用机制进行了验证探讨[14,15,16]。SARS-CoV-2引发的“炎症风暴”与过度激活的免疫细胞在肺中激活、募集,造成肺毛细血管内皮细胞以及肺泡上皮细胞弥漫性损伤,导致ARDS和呼吸-循环衰竭,甚至全身性炎症反应(SIRS),是导致新冠肺炎重症患者死亡的重要因素[17]。针对这一问题,学者汇总今年来针对炎症风暴的中药处方规律,发现清热燥湿类药物和行气活血类药物抑制炎症因子表达效果较好[18]。

4.2中西医结合提高中医微观辨证的准确性

新冠肺炎患者的临床表现以发热、干咳为主,据临提取辨证要素,居前6位病性证素依次为:热、毒、湿、气虚、脱、闭、阳虚[19],与“痰”“瘀”无关,而对新冠肺炎死亡病例的解剖发现其肺支气管内大量黏液及黏液栓,各脏器广泛存在微血栓,提示我们早期开始使用清热化痰、活血化瘀药,这与我们通过临床表现得到的辨证结果大为不同。因此,参考现代研究结果,借助西医诊疗手段是中医药精准微观辨证的必然趋势。

4.3中西医结合有助于危重型患者的综合治疗

《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见(第一版)》[20],明确了艾灸在新冠肺炎中的应用指导原则,第二版在此基础上[21]指出:“宜针则针,宜灸则灸”,或针灸合用,对医学观察期、治疗期、恢复期患者均给予治疗建议,但为针灸治疗危重症尚未明确提及。新冠肺炎危重证患者需要高级生命支持治疗,在此过程中需要大量补液抗休克,怎样让水液循环起来,即叶天士所说“通阳不在温,而在利小便”,实现通阳守阴,而不是愈补越肿,水流皮下?笔者在遇到喘促伴四肢厥逆者,常针刺太溪、中脘,艾灸神阙,并给于热奄包外敷足部,以图引火归元,为后续治疗赢得时间。文献报道在全身炎症反应综合征是配合扶阳救逆针刺法[22,23]可提高疗效。因此重视针灸在危重型的作用,综合针刺、艾灸、熏洗等方法值得探索。

4.4中西医结合对预后的警示

由外感邪气导致的虚劳内伤,吴澄曾总结为“外损致虚”。《金匮悬解》说:“五脏各有痿,而五脏之痿,则以肺痿为根。缘肺主气而气化津,所以浸灌五脏,五脏之气,皆受于肺,气耗而津枯,五脏失滋,是以痿也”,随着疫情逐渐控制,大量患者治愈出院,但部分肺炎感染患者尤其是危重症患者的胸部影像呈现小斑片影、磨玻璃、浸润影、肺间质改变等肺纤维化的病理表现,患者愈后仍将长期存在肺部纤维化导致的生活质量下降[24],属于中医学“肺痿”的范畴,肺痿的本质为“虚”,并且因虚致瘀,因虚生痰,张仲景在《金匮要略》将肺痿分为虚热和虚寒两种证型,将麦门冬汤作为虚热肺痿主方,甘草干姜汤为虚寒肺痿之主方,治疗总不离脾胃、和气血。新冠肺炎患者的预后研究观察可作参考。

5、结语

“在知其要者一言而终,不知其要流散无穷”,“要”就是“道”,就是运用中医思维利用现代科学技术手段,去寻找发现和总结疾病的规律。中医药在此次新冠肺炎的诊治中体现的独特优势和价值,离不开中医理论的指导,坚持中医思维,洋为中用,从中医传统理论找到活源之水,并在与现代医学的结合下,昭其奥旨。

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