肾上腺皮质功能减退症由于发病率低，起病隐匿，临床症状缺乏特异性，可表现为消化系统、神经系统、心血管系统、内分泌系统等多系统症状，临床诊断困难，易造成误诊、误治。现报道以发作性四肢软瘫为主要症状的AI患者1例，为临床诊断及治疗AI提供依据。

1、病案

女，60岁，2018年10月7日因发作性四肢软瘫5个月余、加重半个月入院，患者自5个月前每于劳累、活动后出现发作性四肢软瘫，意识清楚，无一过性黑矇、耳鸣、恶心呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、二便失禁等症状，伴心慌，一般持续10～20min后好转，好转后无任何后遗症状，平素面色苍白，周身乏力，行走时双下肢乏力甚，伴抖动。患者曾多次于其他医院住院治疗，但疾病诊断尚不明确。既往颅脑CT检查示多发腔隙性脑梗死，颅脑计算机体层摄影血管造影（CTA）示左侧椎动脉轻度狭窄。其他检查如C反应蛋白、凝血、D-二聚体、血流变、电解质、心肌酶谱、B型钠尿肽、肌酸激酶等均未见异常。既往病史：否认高血压、冠心病、糖尿病、癫痫等病史，颈椎支架置入术后，有CT造影剂过敏史，否认糖皮质激素使用史。

查体见：血压115/69mmHg(1mmHg≈0.133kPa），卧立位血压差正常，面色苍白，全身皮肤苍白，无色素沉着，头发及眉毛较稀疏，双侧甲状腺扪及肿大，颅神经检查阴性，四肢肌力4+级，肌张力正常，四肢腱反射、深浅感觉正常，病理征未引出，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查，以下指标括号中标注的均为正常值范围，生化：肌酐44μmol/L(45～104μmol/L），甘油三酯3.18mmol/L(0.40～1.70mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇1.23mmol/L(0.25～1.17mmol/L）。甲状腺功能：甲状腺球蛋白0.72ng/mL(3.5～77ng/mL），抗甲状腺球蛋白抗体173.3IU/mL(0～115IU/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体135IU/mL(0～34IU/mL）。皮质醇：上午8时44.18μg/L，下午4时21.73μg/L(62～194μg/L）。促肾上腺皮质激素：上午8时22.48pg/mL，下午4时13.60pg/mL(7.2～63.3pg/mL）。高血压三项（卧位）：血管紧张素Ⅰ正常，血管紧张素Ⅱ62.69pg/mL(25～60pg/mL），醛固酮240.1pg/mL(30～160pg/mL），肾素-血管紧张素Ⅰ每小时6.23ng/mL（每小时0.15～2.33ng/mL）；高血压三项（立位）：肾素-血管紧张素I每小时19.27ng/mL（每小时0.1～6.56ng/mL），余正常。内分泌六项：睾酮<0.025ng/mL(0.029～0.408ng/mL），血、尿、大便常规无异常，血钾3.94mmol/L(3.50～5.30mmol/L），尿钾32.70mmol/L。发作时血气分析：钾3.40mmol/L(3.5～5mmol/L），钠129.00mmol/L(136～146mmol/L），钙1.10mmol/L(1.15～1.35mmol/L）。急查血电解质：钠133mmol/L(137～147mmol/L）。糖化血红蛋白、血糖及风湿系列、免疫系列、肿瘤系列等指标检查均未见异常。颈部血管彩超示：(1)双颈总动脉内膜增厚并左颈总动脉粥样斑块形成；(2)右锁骨下动脉起始段粥样斑块形成。经颅彩色多普勒超声示：颅内动脉未见异常。甲状腺彩超示：双叶甲状腺弥漫性损伤，左叶甲状腺低回声（TI-RADS3级）。心脏彩超示：二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室充盈异常。动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏。动态血压示：全天收缩压、舒张压负荷未见明显异常；部分收缩压低于90mmHg，最低72mmHg；部分舒张压低于60mmHg，最低36mmHg；曲线分布呈非杓型。颈部+颅脑磁共振血管成像：未见明显异常。颅脑磁共振灌注成像：(1)脑少许缺血变性灶；(2)左侧小脑半球灌注延迟。妇科彩超未见明显异常。腹部彩超示：(1)轻-中度脂肪肝；(2)肝囊肿。骨密度检查提示骨质疏松。肌电图示：左下肢腓浅神经未引出肯定波形；右胫神经传导速度轻度下降；双下肢H反射异常；其余神经未见明显异常。肌肉活检：肌束膜可见免疫复合物沉积，轻度炎细胞浸润。垂体磁共振、双肾及肾上腺彩超、双肾及肾上腺CT检查均未见异常，动态脑电图未见异常，心电图大致正常。动态脑电图无异常排除癫痫；心电图、心脏彩超等无异常，排除心源性疾病。

综合分析各项检查结果，诊断为AI。经多科室会诊后，给予改善循环、扩容、营养神经、活血化瘀、降脂、抗血小板聚集等西医对症治疗，处方：醋酸泼尼松（仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207,5mg×100片/瓶）每次10mg，日1次；螺内酯片（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070,20mg×100片/瓶）每次40mg，日2次；治疗过程中注意补钾、补钙、护胃。

在西医治疗的同时，配合中医辨证辨病治疗。根据患者发作性四肢软瘫、平素面色苍白、周身乏力、毛发脱落、易心慌、双下肢水肿、早醒、眠差、纳少、舌暗红、苔薄黄腻、脉浮等症状，辨证为气血阴阳亏虚；根据舌暗红、苔薄黄腻、兼有痰瘀之表现，判断病位主要在脾肾，涉及五脏；辨病为虚劳病。治疗原则为补益气血、调和阴阳、温补脾肾，兼以活血化痰通络，方选补中益气汤加减。药物组成：黄芪30g，白术30g，陈皮15g，升麻15g，柴胡12g，当归20g，太子参30g，炙甘草6g，黄柏12g，丹参20g，附子3g，熟地黄12g，槲寄生20g，盐杜仲15g，川牛膝20g，泽泻30g，荷叶15g，麸炒苍术15g，炒酸枣仁30g，牡蛎30g，龙骨30g，白芍20g，天麻30g，羌活20g，川芎30g，清半夏9g，黄芩12g，茯苓30g。水煎服，日1剂，早晚分服。服用1剂后，患者自述周身乏力较前减轻，继续服用7剂。

经上述综合治疗15d后，患者四肢软瘫未再发作，病情好转出院。出院1周后随访，患者四肢软瘫未再发作，双下肢乏力明显减轻，双下肢水肿基本缓解，面色改善。2018年12月25日复查，皮质醇：上午8时55.11μg/L，下午4时22.61μg/L。促肾上腺皮质激素：上午8时22.69pg/mL，下午4时15.48pg/mL。高血压三项（卧位）：血管紧张素Ⅰ正常，血管紧张素Ⅱ57.9pg/mL，醛固酮141.7pg/mL，肾素-血管紧张素Ⅰ每小时1.4ng/mL；高血压三项（立位）：肾素-血管紧张素I每小时7.56ng/mL，余正常。血电解质：钾4.59mmol/L。颅脑CT示：双侧基底节区少许腔隙性脑梗死。醋酸泼尼松减量为5mg，日1次。中药继续口服上方，水煎服，日1剂，早晚分服，随诊。

2、讨论

2.1AI及其西医治疗

AI是1855年由ThomasAddison首次报道的因肾上腺皮质激素分泌减少导致的疾病。肾上腺皮质主要合成并分泌糖皮质激素、盐皮质激素和性激素等，参与调节人体重要生理过程。糖皮质激素以皮质醇为主，其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节，并呈脉冲式，具有昼夜节律，生理条件下皮质醇的节律性分泌在维持心血管功能、物质代谢、炎症反应和免疫应答等多方面发挥重要作用[1]。AI按病因分为原发性肾上腺皮质功能减退症（primaryadrenainsufficiency,PAI）和继发性肾上腺皮质功能减退症（secondaryadrenalinsufficiency,SAI）。

PAI是由于肾上腺皮质结构或功能缺陷所致，主要致病因素包括感染（如HIV病毒、结核杆菌）、自身免疫、遗传、药物等[2]。研究发现，自身免疫是PAI的首要病因[3]，自身免疫介导的肾上腺皮质功能损害，又称为特发性肾上腺皮质功能减退，约50%的自身免疫性AI患者都有1种或多种其他自身免疫性疾病，如甲状腺功能减退症或垂体前叶功能减退症等，称为自身免疫性多内分泌腺综合征（autoimmunepolyglandularsyndrome,APS)[4]。

SAI是由于下丘脑或垂体病变，或长期大剂量应用外源性糖皮质激素抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能所致。血清促肾上腺皮质激素测定是区分PAI和SAI的重要方法，PAI患者促肾上腺皮质激素水平升高，SAI患者促肾上腺皮质激素水平则多在正常低限或低于正常[5]。

PAI和SAI临床均以皮质醇缺乏为主要表现，可见消化系统、神经系统、心血管系统、内分泌系统等多系统功能异常，症见疲乏无力、皮肤黏膜色素沉着、低血压、低血糖、晕厥、体质量下降、免疫力低下、电解质紊乱，食欲减退、恶心、呕吐、毛发稀疏等[6]。严重者可致休克、昏迷，甚至死亡，出现肾上腺危象者属急症。与PAI不同，SAI患者的肤色苍白，无明显色素沉着。但有报道指出，个别PAI患者因黑色素细胞缺陷，亦可无色素沉着[3]。

由于本病起病隐匿，早期症状缺乏特异性，临床诊断困难。本例患者皮质醇水平上午8时为44.18μg/L，下午4时为21.73μg/L，均低于正常水平；周身乏力，面色苍白，全身皮肤苍白，无色素沉着，头发及眉毛较稀疏，血压偏低，肌电图、垂体磁共振、双肾及肾上腺彩超、双肾及肾上腺CT均未见异常，肌肉组织免疫病理检查可发现不同种类的免疫球蛋白沿肌束膜沉积；且给予糖皮质激素治疗后，患者症状明显好转。上述表现均支持AI诊断。综合考虑，认为其肾上腺皮质功能减退可能与免疫反应有关，免疫学机制尚不明确，患者发作性四肢软瘫可能与免疫反应有碍肌肉细胞膜钾离子的流通和交换有关。

目前西医治疗AI以糖皮质激素长期替代治疗为主，起始剂量应参考皮质醇的生理分泌量及肠肝循环[7]，治疗过程中应根据患者症状逐渐调整，以达到机体需要的最佳剂量。治疗强调个体化，若患者有体质量增长不良或再发糖皮质激素缺乏的症状或体征，则要增加糖皮质激素剂量；若患者出现满月脸等库欣综合征的症状或体征，则提示糖皮质激素替代治疗过量，应降低剂量。药物选择方面，成人一般选择强效且长效的糖皮质激素，如地塞米松或泼尼松，建议患者晨间8时左右服用，以模拟皮质醇的昼夜分泌规律。

2.2中医辨证论治

AI属于中医学虚劳范畴，“虚劳”病名首见于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，是由多种原因所致的以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱病证的总称。病因包括先天不足、五脏柔弱、后天失养、烦劳过度、饮食不节、大病久病、误治失治、失于调理等，病理性质为气血阴阳亏虚，病位主要在脾肾。治疗以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目，以补益为基本原则，包括益气、养血、滋阴、温阳等治法，临床需根据患者病损情况给予具有针对性的个体化治疗。

本例患者主诉发作性四肢软瘫，症见面色苍白、周身乏力、毛发脱落、易心慌、双下肢水肿、早醒、眠差、舌暗红、苔薄黄腻、脉浮，与《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论述的虚劳主要症状“渴及亡血，卒喘悸”“面色白”“发落”“脉浮弱而涩”等相似。患者年老体虚，脏腑功能衰退，发病之初为肾阴阳两虚，随着病情进展，阴阳互根互损，且肾主一身之阴阳，肾虚久病则五脏之阴无以滋，五脏之阳不能发，导致五脏虚损，气血津液生化乏源、输布代谢障碍[8]。津血亏虚，不能濡养面部、周身，则见面色苍白、周身皮肤色白；血不载气而浮越于上，扰动心神，故见心慌、眠差；五脏虚损，津液输布障碍，水液停聚于下肢，故双下肢水肿；病程日久，产生瘀血、痰浊等实邪，此乃因虚致实，痰瘀阻滞经络，脉络津液营养输布不利则发为四肢软瘫。综上，本例患者辨证为气血阴阳亏损，兼痰瘀阻络，治疗应补益气血、调和阴阳，兼活血化痰通络。

虚劳是多脏虚损，但以脾肾为核心。脾胃为后天之本，仓廪之官，主运化，为气血生化之源；肾为先天之本，作强之官，主藏精气；各种病因易伐先后天之根而变生多病。因此，《金匮要略》在虚劳病辨证上以脾肾为核心。绮石在《理虚元鉴》中亦提出治虚三本，即平调脾肺肾，倡导治虚劳当清金保肺，无犯中州之土；当培土调中，不损至高之肺气；如此治之则金行清化，水自长流，乃合金水于一，三脏既治，则五脏安[9]。《类经》指出：“凡属虚劳内损者，多从温补脾肾而愈，俱得复元”。

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上属于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。故治疗上以中焦脾胃为枢纽，升清降浊，将水谷精气布散周身，以“助肺天真”“荣华腠理”“充实四肢”“维持神明”“坚强骨髓”。肾为先天之本，内育元阴元阳，肾脏功能正常，则人体阴平阳秘。《医门棒喝》曰：“脾胃之能化生者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。肾阳与脾阳相互滋生，调整阴阳时，尤需顾护肾阳。本病例处方以补中益气汤加减，方中黄芪、太子参皆甘温之君药，大补脾胃阳气；柴胡、升麻引脾胃之清气上升，陈皮亦助阳气上升，共为臣药；佐以当归、白芍滋阴补血，丹参活血化瘀，白术甘温助阳，麸炒苍术健脾理气，天麻、羌活舒筋通络。附子温壮肾阳、引火归元，熟地黄滋肾阴、补肾精，杜仲乃甘温之品，能益精气，槲寄生、川牛膝补益肝肾、强筋骨。久病入络，久虚必瘀，故用川芎行气活血，补而不滞，使气行血脉通。黄芩、黄柏苦寒清热，一防甘温之品滋腻太过，二长于清肺，肺清则能通调水道；茯苓味淡为渗利之品，微甘乃中央脾土之味，功能渗湿燥脾、理气化痰；清半夏亦燥湿化痰。泽泻补虚损五劳，益气力，逐三焦膀胱停水。患者睡眠一般，加用酸枣仁宁心安神，龙骨、牡蛎镇静安神。炙甘草调和诸药为使。诸药共奏益气健脾、补益肝肾、燥湿化痰通络之效。

3、总结

由于AI的临床症状缺乏特异性，临床较少见，容易误诊，所以医者在接诊疑似患者时应详细询问病史，仔细查体，追本溯源，从整体出发，综合考虑问题，诊断思路要开阔。本文所述患者在给予口服激素联合中药治疗后，症状基本消失，未再发作，体现了该治疗方案的有效性。应用补中益气汤补气健脾，加用甘温补益肝肾之品，既可提高疗效，缓解患者症状，又能调和脾胃，减少糖皮质激素的不良反应，为临床中西医结合治疗AI提供新的思路。

参考文献：

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单莉莉,艾邸,曹晓岚,孙灵芝.中西医结合治疗以发作性四肢软瘫为主要症状的肾上腺皮质功能减退症个案报道[J].山东中医杂志,2020,39(06):628-631.

基金:国家中医药管理局曹晓岚全国名老中医药专家传承工作室(批文号:鲁财社指〔2017〕7号).