系统性红斑狼疮属自身免疫性疾病，受遗传、性激素、环境、感染、药物、食物等多因素影响，可累及心、脑、肺、肾等多个器官，其中狼疮性肾炎是SLE最常见、最严重的并发症之一，也是SLE患者死亡的主要原因之一，几乎所有SLE患者在病程中都合并肾损害，25%～50%的患者接受诊断时即有肾病的临床表现[1]。LN患者以育龄期女性为主，性别比约为6∶1[2]，其临床表现可见蛋白尿、血尿、高血压、水电解质和酸碱平衡紊乱、高血脂等。西医在治疗上多以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，但毒副作用较大且停药后易复发，现阶段关于免疫抑制剂的选择及其安全性的问题仍需不断探索。中医学在LN的治疗方面有一定优势，其在西医常规治疗的基础上加以中医辨证论治能缓解西药引起的毒副作用，提高疗效，降低停药后的复发率，但仍需在循证医学的模式下采用更多样本进行深入研究。现将近年来中西医治疗本病的研究进展综述如下。

1、西医治疗

狼疮性肾炎的西医治疗包括免疫抑制剂治疗和生物治疗等其他治疗方法。

1.1免疫抑制剂

免疫抑制剂治疗方案包括糖皮质激素联合各种细胞毒药物或其他免疫抑制剂。自20世纪80年代以来对免疫抑制剂的研究有了长足的进步，如环磷酰胺、硫唑嘌呤或霉酚酸脂，此外还有钙调磷酸酶抑制剂，如环孢素A、嘧啶合成的抑制剂来氟米特等。其在LN的不同病理类型以及治疗的不同阶段显现了各自的优势，但均有不同程度的不良反应。尤其是环磷酰胺存在的不良反应较大，如性腺毒性、感染、肝功能损伤、骨髓抑制等。

近年来多项研究指出他克莫司、吗替麦考酚酯(MMF)、来氟米特比环磷酰胺更加安全有效。陈娜娜[3]通过临床实验得出，他克莫司在诱导治疗狼疮性肾炎的过程中的临床疗效比环磷酰胺更显著，安全性更高。国外的一项研究表明MMF在治疗LN时较环磷酰胺的疗效相当甚至更优，且出现不良反应的人数相对较少，且未发现有生殖毒性[4]。也有研究显示MMF是LN诱导期的可靠治疗药物，如雷雪姣等[5]研究发现激素联合MMF诱导进入缓解期后，继续应用激素联合MMF维持治疗，能使患者的病情获得较持续且较可靠的缓解率，且长期应用MMF有助于降低复发及复合肾脏终点时间的发生率。王立华[6]通过实验指出，来氟米特治疗狼疮性肾炎，比环磷酰胺更具优势，既保证了对疾病活动度的有效控制，且不良反应发生率显著低于环磷酰胺，在临床上可优先选择。马世兴[7]在临床研究中也得出同样的结论。此外关于硫唑嘌呤的报道中显示，其与来氟米特片治疗狼疮性肾炎的疗效相当，可改善患者CXCL16、CysC及S100A8/A9水平[8]。

目前有研究指出联合使用多种不同作用效果的免疫抑制剂药物开展多靶点免疫抑制治疗具有更多优势，可在减少药物单独使用所需剂量的同时，发挥药物协同作用，实现抗炎、抗淋巴细胞增殖、抗上皮侧免疫复合物、抗内皮细胞增殖等多靶点免疫抑制效应，从而减少单一药物出现的不良反应[9]。蒋健等[10]通过实验证实，霉酚酸酯联合他克莫司多靶点治疗可有效改善狼疮性肾炎患者的免疫状态及病情，提高治疗效果，值得推广应用。

1.2生物治疗

利妥昔单抗注射液是最先研发出应用于临床的CD20+单克隆抗体类药物，可减少自身抗体的产生，影响T细胞功能，广泛用于一些自身免疫性疾病的治疗。目前ACR和EULAR批准利妥昔单抗用于难治性LN的治疗[11]。但存在输液反应、反复感染及皮疹等不良反应[12]。也有部分国外病例报道使用利妥昔单抗后早期出现中性粒细胞减少和血小板减少[13]。贝利木单抗是一种人免疫球蛋白IgG型单克隆抗体，可与淋巴细胞刺激因子结合，阻止B淋巴细胞发育成熟，促进其凋亡，并能中和淋巴细胞刺激因子，降低自身免疫反应。最近在亚洲黄种人群SLE患者中进行的一项大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照3期临床实验结果指出，贝利木单抗可显著改善SLE患者的疾病活动度，同时减少激素用量，且无新的安全事件发生[14]。此研究也为LN的治疗拓宽了新思路。

2、中医治疗

2.1中医病名及病因病机

中医学中本无LN病名，但根据其临床表现可将其归属于“水肿”“尿浊”“虚劳”“红蝴蝶疮”“阴阳毒”等范畴，其病位在肝、脾、肾，病性本虚标实、虚实夹杂，发病内因多与先天禀赋和体质因素有关，外因多与外感六淫、情志内伤、饮食劳倦、日光照射等有关。邵朝弟根据《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”的理论，认为正虚邪实是LN的主要病机，其中正虚以阴虚为主，攻注于肾，肾脏受损，致封藏无权，失于固摄，邪实以热毒最为关键[15]。这与张铎和汤水福的观点相同[16,17]。李倩倩等[18]根据SLE常发于育龄期女子并结合中医学“女子以肝为先天”“乙癸同源”之理，认为肝肾亏虚，加之病情日久难解，易致郁象，肝郁从而化火，耗伤肝肾之阴，最终导致血热火盛，是酿成LN发病的基础。郑建民则认为LN无外乎虚、毒、浊、瘀四大病机，四者既为病理产物，又为致病因素，互为因果;脾肾亏虚是LN的发病基础，瘀血贯穿于整个病程，热毒湿浊是导致LN发生、缠绵难愈的重要原因[19]。王永钧等[20]通过分析2000余例慢性原发性肾小球疾病患者的共性、特殊性和内在客观规律，证实“风湿”干预“肾主封藏、主水、司开阖”的功能，是慢性肾病共同的病因病机。这与鲁盈[21]提出的“风湿扰肾”的观点不谋而合。王暴魁等[22]重视风邪，提出风邪贯穿肾脏病之病程始末，风邪入肾为不可忽视的病机之一。钟嘉熙提出LN伏气温病学说的理论，认为LN表现出慢性病程的病机与邪毒伏藏相关，类似于肾精日久耗伤的伏气温病学说[23]。

2.2辨证分期与分型论治

对于LN，医家多根据其临床表现和病机特点进行辨证分期分型论治。曹忠贞根据疾病活动的轻重程度分3期论治:轻型，多以湿热痹阻多见，方用宣痹汤加减，清热利湿、祛风通络;中度活动型，以瘀热痹阻多见，治以清热凉血、止血散瘀，方用四妙勇安汤加味;重型，常见证型为热毒炽盛，治以清热凉血、解毒化斑，方因清瘟败毒饮合化斑汤加减[24]。王暴魁依据风邪对LN发病的影响及临床表现，分3期论治:疾病活动期，治以宣散为主，同时兼顾狼疮热、毒、瘀病机，选金银花、忍冬藤清热解毒祛风，鸡血藤、青风藤通络祛风，地榆、槐花凉血祛风;维持治疗阶段，常选穿山龙、豨莶草祛风除湿、宣通经络，重用黄芪，佐知母、生地黄等益气养阴;疾病缓解阶段，以荆芥、防风、金银花、连翘为基础方，随证加减;对于平素易感冒的患者，常配金银花、知母、防风、生黄芪等，预防感冒发生[25]。汤水福辨病分期与辨证相论治结合，分为2期:急性活动期属热毒血瘀证者，方拟清热活血汤加减，主要药物有白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、紫草、石韦、薏苡仁、玉米须、丹参、益母草、桃仁、赤芍、牡丹皮等;缓解期中属阴虚内热证者，治以养阴清热、活血利水，方用二至丸合知柏地黄汤加减;属气阴两虚证者，治以益气养阴、活血利水，方用生脉散合桃红四物汤加减;脾肾阳虚证，以益气温阳、活血利水为治法，方用济生肾气丸或真武汤加减[17]。郑建民依据病机特点分3型论治:脾肾两虚、气阴两虚型者，治以健脾补肾、益气养阴为主，常用白术、茯苓、黄精、熟地黄、山药、山茱萸等健脾补肾，黄芪、当归、党参、沙参、知母、枸杞子、女贞子等益气养阴;热毒湿浊型治以清热解毒、通腑泄浊为主，常以六月雪、虎杖、黄连、漏芦、大青叶等解毒化浊，半夏、白豆蔻、砂仁、广藿香燥湿理气和胃，附子、巴戟天、肉苁蓉、大黄温肾降浊，厚朴、枳壳、陈皮、山楂行气导滞，泽泻、猪苓、茯苓皮、桂枝助膀胱气化而行水利小便[19]。亦有医家学者根据激素用量分期论治。张铎则依据激素用量分3期论治:急性活动期一般予长足程激素治疗，在此基础上加用中药配合治疗、中药以清热解毒、滋阴凉血、活血化瘀为治法，方用清瘟败毒饮和犀角地黄汤加减，结果发现能提高西药疗效，且能减轻其毒副作用;缓解期因长期大量使用激素纯阳之品，易致阳胜损阴，出现阴虚火旺，热盛耗阴食气，致气阴两虚，以益气养阴为主，清热解毒、凉血活血为辅，方用参芪地黄汤合四物汤加减;稳定期因激素减至小剂量，因此可出现皮质激素撤减综合征，患者常由气阴两虚向脾肾气虚、阴阳两虚转化，治以滋阴温阳、健脾补肾，方用金匮肾气丸加淫羊藿、肉苁蓉、五味子、黄芪、党参等[16]。

2.3中成药治疗

一项多中心前瞻性研究发现百令胶囊不仅能提高疗效，且能显著降低LN患者感染率的发生[26]。朱佩君等[27]也证实了此观点。此外，王晓阳等[28]运用百令胶囊联合他克莫司治疗LN，结果发现其对于降低狼疮活动度以及保护并改善患者肾脏功能的效果明显优于单用他克莫司治疗。孙忠惠等[29]以黄葵胶囊联合甲泼尼龙为治疗组，与单用甲泼尼龙治疗的对照组比较，结果表明治疗组有确切的疗效且不良反应少，值得临床推广。罗贞等[30]运用复方肾炎片联合来氟米特和泼尼松治疗LN，研究结果显示治疗组总有效率高于单用来氟米特和泼尼松的对照组，且能缓解临床症状，并对血肌酐、24h尿蛋白定量、β2-微球蛋白、血浆白蛋白、红细胞沉降率和补体的改善情况亦优于对照组。王璟等[31]研究发现金匮肾气丸对B6.MRL-Faslpr/NJU自发狼疮小鼠有一定疗效。马井生等[32]运用益肾化湿颗粒联合吗替麦考酚酯治疗LN，结果证明，该疗法不仅可提高临床疗效，抑制狼疮活动，且不良反应少。乔建芳等[33]选用肾肝宁胶囊联合来氟米特治疗LN，结果表明，肾肝宁胶囊联合来氟米特与单用来氟米特相较有效率更高，在改善症状及延缓肾功能方面均有一定作用。近年来，雷公藤多苷片作为中成药类免疫抑制剂的代表，在LN中多有应用。刘磊[34]通过研究发现雷公藤多苷辅助治疗可明显降低LN患者IL-8、TNF-α、GM-CSF，改善T细胞亚群指标水平，有利于提高LN治疗的有效率。白芍总苷胶囊对LN具有一定的临床疗效，白芍总苷是从芍药中提取的糖苷类成分，可双相调节免疫功能。赵金英等[35]观察白芍总苷辅助治疗老年LN的疗效，结果发现在常规给予环磷酰胺、醋酸泼尼松方案治疗基础上加服白芍总苷胶囊，其总有效率明显提高，机体免疫功能及氧化应激状态有显著改善，且药物不良反应发生少。除口服中成药，中药提取物注射液也在治疗LN中发挥辅助作用。李静等[36]在常规治疗LN的基础上，加丹参酮-A磺酸钠注射液，虽然总有效率与对照组比较差异无统计学意义，但实验组能明显改善患者的面部红斑、手足红斑皮损症状，降低抗dsDNA、ANA阳性率，减少环磷酰胺的毒副作用。

3、小结

综上所述，随着研究的不断深入，发现有更多的免疫抑制剂可用于治疗LN，且临床疗效显著，但药物的不良反应、长期使用出现的并发症以及如何提高患者生存质量等问题逐渐为人们所关注。生物制剂的研发为LN的治疗开辟了新的天地，但制剂价格昂贵且大多仍处于临床试验阶段，不良反应尚不完全清楚，临床使用受到限制。此时，中西医结合治疗体现出一定的优势，在西医常规治疗的基础上结合中医的辨证论治，可减轻西药引发的不良反应，提高疗效，一定程度上可降低减激素时的复发率。但也存在一些问题:其一，中医辨证在临床实践中存在一定的主观性，易受医家们固有经验影响，辨证分型及疗效判定标准尚未统一;其二，临床观察例数较少，缺乏大样本、多中心随机对照试验;其三，单味中药、中药提取物作用机制等基础实验研究还不够充分。今后应注重中医的个性化与整体性优势及循证医学模式的结合，明确药理机制，逐步完善LN的诊疗规范。

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