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李应存运用泻肝调气血法治疗卵巢囊肿经验及验案举隅

2025-01-02 46 上传者：管理员

摘要：卵巢囊肿是一种妇科常见病和多发病，属于中医“癥瘕”“积聚”等范畴，临床表现为一侧或双侧少腹胀满、疼痛不适，伴或不伴月经失调或带下失调等，对育龄期女性身体健康危害较大，甚至造成不孕。李应存教授运用敦煌医方大泻肝汤进行加减，通过疏泄肝气、调畅气血使囊肿消退。该文总结李应存教授泻肝调气血法的用药思路，分析其典型医案，为临床治疗提供参考。

关键词：
卵巢囊肿
大泻肝汤
泻肝调气血法
癥瘕
积聚
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随着生活节奏的加快，女性面对的身心压力和挑战越来越大，卵巢囊肿的发病率也越来越高。李应存教授是甘肃中医药大学中医医史文献学科带头人，敦煌医学学科带头人，博士研究生导师，其临证多年，善于运用敦煌医方治疗疾病。笔者有幸跟随其临床学习，总结其治疗卵巢囊肿的用药思想，现将其经验分享如下。

1、中西医对卵巢囊肿的认识

1.1 西医对卵巢囊肿的认识

卵巢囊肿是一种以粒层细胞分泌的液体潴留于卵泡腔或黄体腔为特征的囊性结构病变[1]。卵巢囊肿是妇科临床常见的一种良性包块，可发生于任何年龄[2]。卵巢囊肿生长较缓慢，初期多无自觉症状，或偶有腹痛、腹胀，伴或不伴月经或白带异常，随着囊肿的不断增大，才引起患者的重视。若囊肿包块压迫附近的脏器，还可能出现尿频尿急、排便不畅、气喘等症状，严重者可能造成不孕。妇科检查时常可触及单侧或双侧附件区有圆形或类圆形包块，多为囊性，表面光滑，可活动，边界清楚，与周围脏器无粘连；病理检查囊内多为淡黄色清澈液体，镜下常见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。卵巢囊肿易并发蒂扭转、破裂、感染、恶变等并发症，虽然其恶变率不高，但当卵巢囊肿内有实质性、混合性或乳头样结构时，应注意其发生恶变的可能[3]。本病病因可能与内分泌、炎症刺激等因素有关[4]。目前，西医治疗卵巢囊肿的方法主要是对症治疗、内分泌治疗、手术治疗等。手术是其主要治疗手段，但易影响卵巢储备功能和免疫功能[5],且具有术后易复发、易形成粘连等风险，患者接受度低。

1.2 中医对卵巢囊肿的认识

卵巢囊肿可归于中医“癥瘕”“积聚”等范畴。《灵枢·水胀》记载：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衄以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。”指出石瘕生长于胞宫之中，寒气闭塞门户，导致气血不能流通，瘀血不能排出而引发月经紊乱。《校注妇人良方》记载：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚、癥瘕矣。”强调血瘀及风寒等因素可导致卵巢囊肿的发生。张景岳在《景岳全书·妇人规》中云：“瘀血留滞作癥……其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或嗔怒伤肝，气逆而血留……一有所逆，则留滞日积而渐成癥矣。”指出多种因素导致瘀血停留在体内不能排出，日久形成积聚之证。研究显示，活血化瘀法治疗卵巢囊肿具有较好的疗效[6-8]。可见，瘀血是卵巢囊肿的重要病理环节。《金匮玉函经二注》记载：“此与胞阻痛不同，因脾土为木邪所克，谷气不举，浊淫下流，以塞搏阴血而痛也。”从脏腑方面论述，本病是由于肝木克伐脾土，导致水谷运化失常，湿浊下注，阴血不通。总之，本病的发生主要是机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，或七情、房事、饮食所伤，脏腑功能失调，致体内气滞、瘀血、痰湿、湿热等病理产物聚结于冲任、胞宫、胞脉，久而形成癥瘕[9]。

2、李应存教授治疗卵巢囊肿的学术思想浅析

2.1 病因病机

李应存教授认为，卵巢囊肿好发于中青年女性，此时处于育龄期，正是经、带、胎、产、乳等卵巢生理活动较为旺盛的时期，生理特点如《灵枢·五音五味》所云：“今妇人之生，有余于气，不足于血。”可见，该病的发生与气血有密不可分的关系。气有余而血不足，肝为血脏，体阴而用阳，肝血不足，不能养肝，肝失疏泄，不能条达，气机运行不畅，导致瘀血产生。足厥阴肝经绕前阴而抵少腹，环阴器，与卵巢关系密切，所以本病的辨治要注重肝脏功能的恢复及气血的通畅。

2.2 治则治法

李应存教授认为，女子以肝为先天，本病的发生是由于肝气失于疏泄条达而致气滞血瘀结为积聚，从而引发卵巢囊肿，治疗应以恢复肝的功能为主要原则，兼顾调理气血，使肝能够正常疏泄，气血能够正常运行，从而达到瘀祛而新生的目的，病可愈。

2.3 方药特点

李应存教授擅长运用敦煌医方进行临床诊疗。泻肝调气血法是以敦煌遗书《辅行诀》中的大泻肝汤为基础，加入调理气血的中药进行组方。《辅行诀》原是藏于敦煌藏经洞中的一部遗书，历代未见著录，后不幸被毁，经张大昌先生追忆才得以见于后世。书中记载：“大泻肝汤：治头痛、目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈者方。枳实(三两),芍药(三两),生姜(三两),黄芩(一两),大黄(一两),甘草(一两)。上六味，以水五升，煮取二升，温分再服。”[10]。此方由枳实、芍药、甘草、黄芩、大黄、生姜6味药组成，主要用于治疗肝气郁结、郁而化火之证，方中枳实疏肝理气，芍药柔肝缓急，生姜和胃降逆，黄芩、大黄清肝利胆泻火；甘草补脾调中，与芍药合用可缓急止痛，还可防止黄芩、大黄苦寒伤脾[11]。现代研究表明，枳实、白芍、大黄、甘草、黄芩、生姜均具有抗炎、保肝等作用[12-17],枳实还有调节胃肠运动作用[12],白芍具有镇痛作用[13],甘草具有抗肿瘤、免疫调节作用[15]。

3、验案举隅

患者，女，27岁，已婚，2023年3月29日初诊。主诉：月经延后1周，经期腰腹疼痛，结婚3年未孕。初潮14岁，既往月经规律，5～6 d/27～28 d, 末次月经为2023年2月22日，量少，色暗红，有血块，经期腰腹胀痛，经前乳房胀痛，带下色偏黄，量质正常。刻下症：月经延后，腰酸腰痛，偶有小腹痛，全身乏力，纳少，寐可，大便干，小便调，平素情绪差，容易生闷气。舌暗红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。妇科彩超检查提示：子宫轮廓清晰，呈前位，宫体大小约56 mm×54 mm×38 mm, 子宫肌壁回声均匀，内膜线居中，厚度约9 mm, 宫壁及宫腔未见异常肿块回声；左侧附件区可见大小约34 mm×26 mm无回声区，边界清晰，后方有增强效应；右侧附件区未见异常肿块回声；子宫直肠凹可见液性暗区，液深约12 mm。彩色多普勒血流显像(CDFI)提示：未见异常血流信号。中医诊断：癥瘕。辨证：气滞血瘀。西医诊断：单纯性卵巢囊肿(左)。拟泻肝调气、化瘀消癥法治之，方以敦煌大泻肝汤加减治疗。处方：白芍10 g, 枳实6 g, 黄芩片10 g, 大黄片6 g, 炙甘草10 g, 黄芪10 g, 熟地黄10 g, 续断片10 g, 当归10 g, 川芎10 g, 白芷10 g, 乌药10 g, 盐橘核10 g, 盐荔枝核12 g, 香附12 g, 蜂房3 g。5剂，每日1剂，水煎后分早晚2次服用。嘱患者饮食清淡，加强营养，注意休息，避免着凉。

2023年4月5日二诊：患者服药后腹痛减轻，腰痛止，除乏力仍在，其余症状均有缓解，自觉腹部发凉。舌淡红，苔薄微黄，脉弦缓。二诊处方：上方盐橘核、盐荔枝核各加至18 g, 蜂房加至10 g, 黄芪加至15 g, 黄芩减至6 g。5剂，每日1剂，水煎后分早晚2次服用。嘱患者继续服药，以散结消癥。

2023年4月12日三诊：患者服药后诸症均减，自觉小腹微微发胀。舌淡发白，苔少，脉细略弦，右尺弱。三诊处方：上方当归加至15 g, 枳实、香附减至6 g。用法同上，继服10剂。

2023年4月26日四诊：患者1周前月经至，经期5 d, 量稍多，色暗，有血块，腰腹稍胀痛，现月经止，乏力、腰部酸困，其余未见异常。舌淡红，苔白，脉细。四诊处方：上方川芎、熟地黄加至15 g, 以加强祛瘀生新之力，续断加至18 g, 以加强补肾止痛之功。用法同上，继服10剂。

后患者每周服中药5剂，至2023年6月28日复查妇科彩超提示：经腹壁检查，膀胱充盈良好，子宫前位，宫体大小约56 mm×50 mm×43 mm, 形态正常，被膜光滑，肌层回声均匀；子宫内膜显示清晰，厚约9 mm, 呈梭形均匀高回声；宫颈前后唇对称，内部回声均匀，宫颈管内未见异常回声；双侧附件区未见明显异常回声；子宫直肠凹陷未见明显游离，无回声。CDFI提示：子宫、附件区血流信号未见异常，血流参数正常。嘱患者继续服药，以调理冲任，助力胞胎的孕育。

按语：本案患者已婚3年未孕，心中有诸多焦虑。中医认为，肝主疏泄，主藏血，调畅气机、调节情志的功能均属于肝，女子以肝为先天。本案患者因肝功能失常导致气机不畅，气为血之帅，气机运行不畅，血行不能保证流通，故形成癥瘕。患者初诊时见月经延后，平素月经量少，就是由于肝气不能正常疏泄，导致月经紊乱，体内的瘀血不能正常排出，无法进行正常的新陈代谢，不通则痛。患者又有经行腰腹疼痛的情况，表明体内有瘀血。李应存教授经过辨证后，运用泻肝调气血法，以敦煌大泻肝汤为基础方调畅肝气，疏泄气机。方中枳实、芍药理气柔肝；黄芩、大黄清火泻肝；甘草补脾调中；黄芪、熟地黄、当归、川芎调理气血；因患者伴有腰腹疼痛，故用当归活血，配白芷止痛；又加入续断，与熟地黄相配，强腰壮肾，加强止痛之功；乌药、盐橘核、盐荔枝核、蜂房均是化瘀散结、消癥常用之品。全方标本同治，共奏泻肝调气、化瘀消癥之功。二诊时，患者腹痛减，腰痛止，其余症状均有缓解，但乏力仍在，考虑此时患者正气受伤日久，故加大黄芪用量，增强益气之效；又重用盐橘核、盐荔枝核、蜂房加强散结之力；黄芩减量，去大黄，以免药物太过寒凉。三诊时，患者诸症减轻，自觉小腹微微发胀，此时重在祛瘀生新，应加大当归用量以养血活血；枳实、香附减量，以免过伐肝气。嘱咐患者坚持用药，方能见良效。2023年6月28日复查妇科彩超提示子宫、附件无明显异常。

4、小结

卵巢囊肿是妇科常见病和多发病，严重影响患者的生活质量。手术治疗该病痛苦较大且容易复发，中医能做到标本兼治，从根本上解决问题。李应存教授临床善用敦煌医方调理肝脏，恢复肝的疏泄功能，取得较满意的疗效，值得临床借鉴和学习。

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