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探讨中医妇科的临床问诊思路及其方法

2020-05-29 735 上传者：管理员

摘要：问诊是医生通过与患者相处,进行有目的、有步骤的获得病情,了解疾病的现状,从而为辨病与辨证提供诊断依据的手段之一,可衡量医生诊疗水平。问诊过程中不仅要关注疾病本身的前因后果,还要综合考虑其他学科疾病对当下疾病的影响,是逻辑严密的思考过程的体现。采集信息的过程中要以问诊为主,借助望、闻、切诊来进一步获取问诊信息,同时要注意非症状信息的采集。临床中熟练掌握问诊的具体方法,对于提高临床疗效有重要的意义。

关键词：
中医妇科
中医问诊
主症
诊断方法
诊疗思路
问诊
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问诊是临床采集信息的重要方法之一,疾病的部分情况只有通过问诊才能了解,因此,问诊在中医临证中尤为重要。现将中医妇科临床问诊的具体思路与方法浅析如下。

1、关注疾病的前因后果,体现诊疗思路

1.1重视发病诱因

《素问·征四失论篇》云:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?”指出在对现病史信息的问诊中要着重询问发病诱因,通过询问患者的饮食情况、身高体重以及发病原因,将刻下表现放在一个有着前因后果的关系网中,找出可能的发病因素,辨清寒热虚实,提高辨证的准确性。

1.2重视加重缓解因素

临床上往往会有患者无法详细描述疾病初始出现的情况,所以要注重问诊加重缓解的因素,这对判断疾病的寒热虚实具有重要意义。比如对于痛经患者,往往需要通过问诊明确其加重缓解的因素来确定其病理性质,如形寒饮冷后加重多属阳虚或是寒证,遇热加重多为阴虚或是热证,与情绪变化有关多为肝气郁滞,劳累后多发则为气血不足,嗜食辛辣油腻加重多为痰湿[1]。

1.3重视疾病的发展预后

要关注疾病的发展预后,重视现代医学诊断对于临床的意义。《素问·三部九候论篇》中“必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉”,通过询问起病的时间、原因、经过、治疗情况以及主要症状的特点和变化,从而掌握疾病的性质及发生、发展、变化规律,进行辨证施治。比如患者以痛经为主诉前来就诊,在诸多疾病中都会出现痛经,而疾病的严重程度是不同的,痛经这一症状也就预示着不一样的临床结局,如子宫腺肌症的痛经与原发性痛经的严重程度及预后就不一样。对于症状的分析,可以通过现代医学的认识来判断疾病的缓急程度,从而选取最优的治疗方案。

1.4抓主症

人体是一个有机整体,以五脏为中心,通过经络系统有机地联系,构成一个表里相联、上下沟通的统一整体。这个有机整体生理上相互联系,病理上相互制约,任何一个环节出现问题,对其他环节都有不同程度的影响,表现在外即为患者的症状体征。而“证”则是对症状体征病理本质的归纳,是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括,包括了病位、病因、病性以及正邪关系,反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化,故一切对于症状体征信息的采集都是为了确定“证”。

表现于外的症状体征纷繁复杂,而抓主症往往可以作为确定“证”的切入点,从而提高辨证的准确性,那么如何确定主症就显得尤为必要了。

1)单一主症的判断。

如患者月经量减少,可能出现的症状群有神疲、乏力、气短懒言、面色淡白、心悸、失眠等,或是胁肋胀痛、善太息等,或肢冷畏寒、小腹寒痛等。第一组的主症是神疲乏力,根据主症判断病机为气血不足;第二组的主症为胁肋胀痛,根据主症判断病机为肝郁气滞;第三组的主症是肢冷畏寒,根据主症判断病机为阳虚寒凝。又例如患者以月经不调前来就诊,同时具有“口苦”这一症状,判断可能为小柴胡汤证的临床表现,即《伤寒杂病论》所谓“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,再通过临床疗效的反馈进一步来对主症进行修正,根据病情变化制订出新的诊治方案。

2)多个主症同时出现的判断。

多个主症同时出现则需要鉴别诊断。“鉴别诊断”一词来源于现代医学,传统中医学虽无此名词,但是其思维方式却由来已久。如《伤寒论》中“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之”,即对于“腹满时痛者”需要鉴别属于桂枝加芍药汤证还是桂枝加大黄汤证。临床上会有主症兼见出现的情况,那么就需要来鉴别诊断是两种病机的叠加,还是其中一个病机的外在表现。例如患者肢冷畏寒、胁肋胀痛、善太息,可能是阳虚寒凝兼见肝气郁滞,也可能是肝气郁滞的体现,如《伤寒杂病论》中四逆散即是明证。主症的判断不仅需要二诊、三诊的逻辑判断分析,也需要对病机叠加典型情况的熟悉,而《伤寒杂病论》一书则做出了典型病机的举例,这也是“抓主症”的主要依据之一。

2、关注多学科疾病的相互影响

妇科就诊患者的主诉多为“经、带、胎、产、乳”方面的描述,但是基于中医整体观的特点,也需要理解其他相关学科的知识,从而确定病机。

妇科疾病与乳腺疾病、甲状腺疾病有着密切的联系,如患者既往有甲状腺功能亢进症的病史,根据肝经循行路线“沿气管之后,向上进入颃颡,连接目系”,提示病机可能是肝郁气滞,再通过临床疗效来反馈给予验证。

妇科与脾胃科的关系紧密,如月经量减少,“脾胃为后天生化之源”,脾胃气虚,气血生化无源,经血则会减少,即《女科经纶·月经门》所谓“妇人经水与乳,俱由脾胃所生”,临床观察患者往往有慢性胃炎病史,临床上重视调理脾胃,以四君子汤或六合定中汤调脾胃,方中党参、茯苓、白术健脾益气,脾气健旺,则气血生化有源;砂仁、厚朴行气燥湿,藿香芳香化湿,半夏燥湿健脾,生姜、大枣调和脾胃,脾胃足则化源足,气血得生,经水自调[2]。

2.1结合其他方式进一步问诊

根据望诊、闻诊、切诊获得的信息来进一步问诊。通过望诊观察患者的面色、表情、舌象,判断患者可能的基本病机。如观察患者面色萎黄,应询问患者“有无乏力、有无纳差”来佐证是否存在脾胃气虚无以濡养面部的基本病机。如患者语言表达速度快、脉弦,则应询问患者“有无气急、有无叹息”来进一步验证肝郁气滞的病机。患者形体消瘦、手掌发黄,询问患者是否有减肥史及饮食不足的情况,并根据患者身高体重,来判断是否存在脾胃虚弱,依据则来源于“清阳实四肢”“脾胃为气血生化之源”等基本理论。结合望诊、闻诊、切诊等手段来问诊,可以获得更多临床所需要的内容,从而为辨证论治服务。

2.2关注非症状信息的采集

2.2.1注重生活习惯的问诊

在饮食方面,《素问·阴阳应象大论篇》云:“水谷之寒热,感则害于六腑”,孙思邈也强调,“热食伤骨,冷食伤肺,热无灼唇,冷无冰齿”,寒温不节制,百病丛生[3]。妇科病患者不节制冷食往往会有痛经等一系列的表现,故询问患者是否嗜食冷食就显得尤为必要。又如患者在一派阳虚寒凝病机的基础上出现口干症状,在排除其他病机之后,患者往往会有嗜食辛辣的饮食习惯。

在运动方面,可通过询问患者运动的多寡来判断气血状态。《素问·宣明五气论篇》曰:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋”。运动过多会耗气,运动不足则气血无法周流,即孙思邈《备急千金要方》所言“养生之道,常欲小劳,但莫疲及强所不能堪耳”。

在精神调护方面,认为女性情感较易波动,许多妇科疾病与情志具有相关性,或性急易怒,或郁郁寡欢,这对于处方用药具有重要的意义。《素问·举痛论篇》言:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”又如《灵枢·本脏》云:“志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣”。

2.2.2注重语言表达方法

中医专业术语具有自身的特色,同时医学又是一门与人交流密切的学科,那么医患沟通的技巧方法也是非常重要的。使用通俗易懂的语言代替书面语言,便于患者听懂。例如询问患者是否存在胁肋胀痛,需要医生的基本功及转换语言能力,或指出胁肋部位以帮助患者理解和回答。

妇科患者情绪易波动,应先劝慰,待其平静之后再进行问诊,这样可以保证临床信息采集的准确性与客观性。同时这也体现了医者仁心的高尚品德,即孙思邈所言医者要有“见彼苦恼,若己有之”感同身受的心。

3、小结

问诊是诊疗思路的体现,是辨证论治的第一步骤,问诊水平的高低不仅可以反映其临床基本功的扎实程度,更可以展现其运用中医思维进行辨证论治的能力。这一能力的提高不仅需要加强对中医经典古籍的阅读,也需要有着丰富的临床实践经验,再不断进行反思总结,关注各因素对问诊的影响情况,从而达到融会贯通。

参考文献：

[1]米明超,秦万玉,苏慧芬.李培主任医师问诊经验解析[J].云南中医中药杂志,2019,40(2):100-101.

[2]时光,赵瑞华.赵瑞华从脾胃论治妇科疑难病经验[J].北京中医药,2019,38(5):439-441.

[3]徐嫣然,薛莎.中医饮食养生[J].中医药临床杂志,2017,29(11):1823-1826.

王洁楠,余燚薇,赵瑞华.中医妇科临床问诊思路与方法[J].中医杂志,2020,61(11):961-963.