产后缺乳又称“乳汁分泌少”“产后乳汁不行”,主要表现为哺乳期产妇乳汁分泌不足，或无乳汁分泌，或乳汁分泌骤减，不能满足婴儿生长所需。母乳喂养既可满足婴儿营养发育所需所有营养物质，又能增强婴儿免疫力，从而减少婴儿病死率。据世界卫生组织推荐，纯母乳喂养应坚持6个月，并持续母乳喂养24个月。近年来，随着人们意识的提高，母乳喂养被越来越多的人所认可，而产后缺乳成为母乳喂养失败的主要原因[1]。中医认为本病与气、血、津液相关，主要由产后气血虚弱、肝郁气滞、痰气壅滞所导致[2]。当今社会女性承担了更多的责任与义务，加之产后面对新生命的到来、家庭角色的转变、睡眠不足等原因，产后精神压力加剧，更易情志不畅，思虑过度，导致肝郁气滞，进而导致乳汁分泌减少或全无[3]。故近年临床中发现肝郁气滞型产后缺乳病例明显增多，主要表现为产后乳汁分泌量少，或全无，或突然骤减，伴胸胁胀满，情志不畅，产前产后抑郁史。西医认为产后泌乳是复杂的神经内分泌调节的结果，因此目前西医对产后缺乳的治疗尚难用单纯西药制剂取得良效[4]。在临床跟师学习中发现采用围刺法配合拔罐治疗肝郁气滞型产后缺乳，疗效显著，故笔者采用此法治疗肝郁气滞型36例，并与下乳涌泉散口服治疗36例对照研究分析如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

全部72例患者均来自河北省中医院针灸科门诊，按照完全随机数字表法分为2组。治疗组36例，年龄20～35岁，平均(26.41±3.50)岁，病程5～28d,平均病程(14.25±3.64)d,缺乳程度积分(9.06±1.69)分；对照组36例，年龄22～34岁，平均(26.53±3.11)岁，病程3～31d,平均(14.14±3.41)d,缺乳程度积分(9.17±1.61)分。2组一般资料具有均衡性，差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准

1.2.1.1西医诊断标准：

参照《妇科疾病诊断标准》[5]中缺乳的诊断标准：产后乳汁排出少或全无，不足以喂养婴儿，乳房松软或胀硬，按压乳房疼痛，乳汁难出。

1.2.1.2中医诊断标准：

参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中肝郁气滞型缺乳的诊断标准。⑴主证：产后乳汁分泌不足或全无，不能满足婴儿所需，乳房胀硬而痛或乳房松软；⑵次证：情志不畅，性情急躁，伴胸胁胀满不适、纳差；⑶舌脉：舌边尖红、苔薄黄，脉弦。

1.2.2纳入标准：

(1)符合上述中西医双重诊断标准及证型辨证标准；(2)年龄20～35岁，无乳房发育缺陷，足月分娩，单胎，满足母婴同室，产后3个月内发生缺乳，且签署知情同意书。

1.2.3排除标准：

不符合上述诊断及纳入标准，乳房发育有缺陷，或经手术改变乳房结构者，已服用其他影响乳汁分泌药物者，乳房局部有红肿热痛者，有心、脑、肝、肾、内分泌等系统严重基础病者，晕针、晕罐者，过敏体质者，伴精神疾病者。

1.2.4脱落标准：

⑴患者因各种原因不能继续治疗者；⑵数据统计时患者的病历数据不全或有遗失者。

1.3治疗方法

对2组产妇均进行正确母乳喂养知识指导，保证喂养姿势正确，按需哺乳，合理膳食，保持心情愉悦，注意休息。

1.3.1治疗组：

予针罐结合治疗。⑴针刺治疗：乳房局部围刺：乳房局部使用75%酒精常规消毒，选择规格为0.30mm×40mm一次性无菌针灸针(华佗牌),由乳房边缘朝乳头方向围刺，取穴分别在12点、2点，4点、6点(乳根穴)、8点、10点位置；辨证取穴加少泽(双)、太冲(双)、期门(双)、足三里(双)、膻中，局部消毒后，选用0.30mm×25mm一次性无菌针灸针(华佗牌)常规刺法；针刺治疗为每日1次，足三里施补法，余穴施泻法，留针30min;⑵拔罐治疗：取穴肩井、天宗，选用合适大小的玻璃罐，使用闪火法的拔罐方式，拔罐前确保罐口光滑无裂纹。拔罐时，医者一手持夹有饱含95%酒精棉球的止血钳，一手持玻璃罐，点火后，将火苗探入罐内三分之二处，迅速退火，将罐拔在选定腧穴上，要求动作娴熟。拔罐时患者取俯卧位，在肩井、天宗穴处留罐10min,起罐后嘱患者注意保暖，切勿受风着凉。拔罐治疗为隔日1次，使用泻法。

1.3.2对照组：

选取中医外科学肝郁气滞型缺乳中用方下乳涌泉散口服：当归10g,生地黄、王不留行(炒)各12g,漏芦10g,通草6g,川芎10g,白芍、柴胡、丝瓜络各12g,白芷、桔梗各10g,青皮9g,天花粉15g,甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。

1.3.3疗程：

2组均5d为1疗程，每个疗程结束后休息2d,继续下1疗程，共计2个疗程后统计疗效。

1.4观察指标

1.4.1治疗前后缺乳程度积分[7]:

⑴根据乳房充盈程度分为4个等级。①乳房胀满，乳汁自溢，评分0分；②乳房胀满，伴轻度胀痛，轻触乳汁自溢，评分2分；③乳房饱满，不伴胀、痛，用力挤压乳汁溢出，评分4分；④乳房无胀满，用力挤压有乳汁点滴而出或无乳汁外溢，评分6分。⑵根据分泌乳汁是否满足婴儿需要分为4个等级。①乳汁能够完全满足婴儿所需，评分0分；②乳汁可满足婴儿2/3所需，评分2分；③乳汁可满足婴儿1/3所需，评分4分；④仅有少量乳汁分泌或无乳汁分泌，评分6分。

1.4.2泌乳量：

观察治疗前后24h产妇的泌乳量，由产妇治疗前1d和治疗结束后测量。产妇每3h使用吸奶器将乳汁吸出，测量后喂食，每次时间周期为24h。

1.4.3观察泌乳素(PRL)分泌量：

观察2组治疗前后血清PRL分泌量。治疗前后分别抽取产妇外周静脉血，在3000r/min的速度下离心处理10min,静置后分离上部血清，选择放射性免疫分析法检测。

1.5疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则·第3辑》[8]制订。⑴痊愈：缺乳症状积分0分，无情志不畅、胸胁胀满等次要症状；⑵显效：缺乳症状积分>0,≤4分，情志不畅、胸胁胀满等次要症状明显缓解；⑶有效：缺乳症状积分>4,≤8分，情志不畅，胸胁胀满等次要症状稍有缓解；⑷无效：缺乳症状积分>8,≤12分，情志不畅、胸胁胀满等次要症状无缓解。

1.6统计学方法

应用SPSS25.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据符合正态分布以均数±标准差(x¯±s)表示，组间差异比较，方差齐，采用独立样本t检验，组内差异采用配对t检验，计数资料的比较用χ2检验，若不符合正态分布采用(中位数，四分位间距)表示，采用秩和检验。P<0.05为差异具有显著性。

2、结果

2.12组治疗前后缺乳程度积分情况

2组治疗后与本组治疗前缺乳程度积分对比差异有显著性(P<0.05),均优于治疗前；且2组治疗后缺乳程度积分对比差异有显著性(P<0.05),治疗组优于对照组。详见表1。

表12组治疗前后缺乳程度积分情况

2.22组治疗前后泌乳量比较

2组治疗后与本组治疗前泌乳量对比差异具有显著性(P<0.05),均优于治疗前；且2组治疗后泌乳量对比差异具有显著性(P<0.05),治疗组优于对照组。详见表2。

表22组治疗前后泌乳量情况

2.32组治疗前后血清PRL含量对比情况

2组治疗后与本组治疗前血清PRL含量对比差异均有显著性(P<0.05),均优于治疗前；且2组治疗后PRL含量比较差异具有显著性(P<0.05),治疗组优于对照组。详见表3。

表32组治疗前后血清PRL含量比较

2.42组临床疗效情况比较

治疗组有效35例总有效率97.2%,对照组有效28例总有效率77.8%,2组总有效率比较差异有显著性(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。详见表4。

表42组临床疗效比较

3、讨论

现代医学认为影响乳汁分泌的机制非常复杂，与垂体催乳素分泌、婴儿吮吸刺激、产妇的营养、情绪、睡眠等密切相关[9],西医对缺乳的对因对症治疗均缺乏有效治疗方案，临床常予甲氧氯普胺口服，效果不佳。中医学认为乳汁生于气血，气血来源于脾胃受纳运化的水谷精微[10];肝主疏泄，调控乳汁的分泌，调畅气机推动乳汁运行。《诸病源候论》指出“妊娠之人，月水不通，初以养胎，既产……津液暴竭……无乳汁也”;《景岳全书》曰：“妇人痰气壅盛，乳滞不来。”金元张子和《儒门事亲》云：“妇人有本生无乳者不治，或因啼哭悲怒郁结，气道闭塞，以致乳汁不行。”故产后缺乳多因气血虚弱、肝郁气滞、痰气壅盛所致。

肝郁气滞型产后缺乳常因妇人产后思虑过度，情志不畅，进而导致肝郁气滞，肝的疏泄功能异常，导致乳络不通，气滞乳瘀；另一方面木盛克土，损伤脾胃，气血生化无源，乳汁分泌减少，不能满足婴儿所需[11,12,13]。《傅青主女科》中记载：“今产后数日，宜其有乳，而两乳胀满作痛，是欲化乳而不可得，非气郁而何?……治法宜大舒其肝木之气，而阳明之气血自通，而乳亦通矣，不必专去通乳也。”故肝郁气滞型产后缺乳的总体治疗以疏肝解郁、通调气血为治疗大法。

中医药对肝郁气滞型产后缺乳有多种治疗方法，如辨证组方中药口服、针刺、推拿按摩、电针、中药浸渍、膏药、局部外敷、背部走罐等[14,15],以上治疗虽均有一定疗效，但特异性均不高，且存在或效果不佳、或影响正常哺乳，或治疗周期过长，或患者不易接受等问题，故临床急需寻求一种疗效肯定、治疗周期短、安全不影响哺乳、患者易于接受的治疗方式。

下乳涌泉散为治疗肝郁气滞型产后缺乳之要方，出自《清太医院配方》。方中柴胡、青皮疏肝理气、行气止痛；当归、生地黄、川芎、白芍、天花粉滋阴补血养血、柔肝止痛；王不留行、漏芦、通草、白芷通络下乳；桔梗引药上行，甘草调和诸药，全方共奏疏肝行气、通络下乳之功，广泛用于肝郁气滞型产后缺乳。

围刺法为多针刺法，又称为围剿针法，由古代十二针法中的“扬刺”发展而来，围刺法即“以痛为腧”,使用毫针朝病灶中心方向针刺，包围病变局部，颇有围剿攻邪之意，故又称“围剿刺法”,适用于病变部位表浅、范围相对局限，且与周围组织界限明显的病症，围刺法与单针毫针刺法相比刺激范围与刺激量都明显增加，故局部围刺时，可增强疏通局部经络，行气止痛的作用[16]。乳腺与经络脏腑关联密切，如肝胆、脾胃、冲任、肺、心包等经络都与乳腺相联系，其中与肝脾胃、冲任关系最为密切。足太阴脾经行乳外；足厥阴肝经在经脉循行中络胆后，向上通过横膈，分布于胸胁，绕乳头而行；足阳明胃经经脉循行经过乳腺，故女子乳头属肝，乳腺属胃；冲任二脉循行均起于胞中，上至胸中，散于乳腺。腧穴所在，主治所及，乳房局部围刺治疗既可激发经络经气，又可发挥了腧穴的近治作用，以调畅气机、行气活血、疏通乳络[17]。其中乳根穴为足阳明胃经腧穴，该经多气多血，针刺乳根可调和气血，增加泌乳量。

辨证选穴膻中、少泽、期门、足三里、太冲。古代医书《针灸大成》中记载：“无乳，膻中、少泽，此二穴神效。”少泽为缺乳经验效穴，手太阳小肠经井穴，小肠主液，针刺此穴可增强脾胃对水谷精微的的运化，继而补益气血，增加乳汁分泌[18];膻中为八会穴之气会，可理气开郁通乳，与冲、督、脾经联络，故又能养血生精增乳[19];足三里为胃经合穴，《灵枢·海论》曰：“胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里。”故针刺足三里可增加气血津液的化生，以补益人体正气、补益气血，增加泌乳量。期门、太冲为足厥阴肝经之腧穴，具有疏肝解郁、行气通络、健脾和胃之功[20,21]。

拔罐疗法是中医传统特色疗法，以玻璃罐为工具，利用燃烧造成罐内负压，使其吸附在人体腧穴或特定部位，造成局部充血或瘀血的一种治疗方法。拔罐疗法作用于腧穴局部不仅可以发挥腧穴的特定作用，还可通过局部充血或瘀血发挥推动气血运行，疏通局部经络，行气止痛的功效；可增加局部的血液循环，加快新陈代谢的功效[22]。天宗穴为手太阳小肠经腧穴，在背部，前应乳腺，为胸中气街，《灵枢·卫气》中云：“胸有气街……止之膺与背腧。”在气街理论中，胸部与背部经气相互贯通，为横向的经脉循行通路，基于气街理论，天宗穴可以治疗胸部疾病，故通过天宗拔罐可起到舒经通络、调畅气机的功效[23];肩井穴为胆经、三焦经、阳维脉之交会穴，具有舒经通络、豁痰开郁、催产通乳之功，故于肩井穴、天宗穴处拔罐可活血通络，运行气血，促进乳汁分泌[24]。

本研究结果显示2组治疗后，治疗组总有效率97.2%明显优于对照组77.8%(P<0.05)。2组治疗后治疗组缺乳症状积分降低更明显(P<0.05),乳汁分泌量增加更显著(P<0.05),血清PRL含量增加更多(P<0.05)。

综上所述，围刺法配合拔罐治疗肝郁气滞型产后缺乳疗效肯定，可行气通络，补益气血，使乳络通畅，乳汁生化有源，同时可激起神经激素反射，增加催乳素的释放，增加乳汁分泌，且治疗周期短，安全有效，不影响正常母乳喂养，产妇易接受。

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