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免疫性流产的中医病机与诊疗

2021-12-01 127 上传者：管理员

摘要：免疫性流产属中医＂滑胎＂＂胎漏＂＂胎动不安＂等范畴。中医认为，该病的病因病机包括因虚致病、血热致病、血瘀致病三个方面。历代医家为治疗该病创制了许多验之有效的方剂，如桂枝茯苓丸、胎元饮、泰山磐石散、寿胎丸等。现代医家多以补肾安胎、益气养血、滋养肝肾、补肾宁心、健脾益气等法治疗该病。此外，现代临床研究及实验研究发现，应用中医药治疗免疫性流产疗效显著，且易被广泛接受。

关键词：
免疫性流产
因虚致病
寿胎丸
桂枝茯苓丸
泰山磐石散
胎元饮
血热致病
血瘀致病
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流产主要是指妊娠未达到28周，胚胎或胎儿尚未具有生存能力的妊娠终止。其病因较为复杂，除胚胎因素、内分泌因素、父亲因素等外，仍有50%～60%不明原因。研究认为，不明原因中免疫因素占主导地位[1]。正常情况下，免疫系统能识别机体并排除抗原性异物，从而维持机体的稳定和生理平衡。但当感染、手术等导致免疫细胞的失调或障碍时，将会引起免疫屏障破坏，产生异常抗原，或对自身组织产生过度免疫答应，就会引起免疫性流产[2,3,4]。目前西医主要的治疗方法是应用抗凝血药物[5,6]、免疫抑制剂[7,8]、主动免疫治疗[9,10]及心理治疗等[11]。然而，免疫性流产是临床上难治性疾病，单用免疫抑制剂等难以奏效，同时易产生干扰生殖功能的副作用[12]。中医药治疗本病有独特优势，本文将对中医药关于免疫性流产的研究进展加以总结概述。

1、病名

免疫因素所致的流产归属于中医“滑胎”“胎漏”“胎动不安”等范畴。王叔和《脉经》曰：“脉紧者，必胎漏”,首次提出胎漏的病名[13]。胎动不安首次被明确提出的是《诸病源候论》,书中指出胎动不安的不良后果可导致堕胎。《圣济总录》曰：“妊娠将理失宜，经血时下，谓之漏胎”,故胎漏又称“漏胎”[14]。《济阴纲目》记载：“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛为异尔”,明确指出胎动不安与胎漏的不同[15]。“滑胎”始见于《诸病源候论》,书中云：“妊娠数堕胎候：血气虚损者，子脏为冷风所局，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕”[16]。

2、病因病机

2.1 因虚致病论

清代傅山《傅青主女科·女科之下卷》中言：“脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣”[17];《女科经纶》曰：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖，若肾气亏损，便不能固摄胎元”[18]。朱丹溪《格致余论·胎自堕论》:“血气虚损，不足荣养，其胎自堕”[19]。由此可见，脾肾不足、气血虚弱，冲任匮乏，胎元不固是导致流产发生的不可或缺因素。蔡小荪[20]认为，本病在临床主以脾肾亏虚为多。分别从母体和胎元量方面论述，其中母体方面的原因主要为素体肾气不足，或房事不节伤及肾精，致冲任不固，胎失所系；或素体脾胃虚弱，气血生化乏源，不能养胎、固胎。胎元方面则主要为胎气不坚，胎元不固。罗元恺崇尚张景岳“命门水火”学说，强调肾与命门对胎孕的重要性，认为安胎首要原则重在补肾以固胎元，以固摄之法，制动以静，以恢复其封藏之功；同时还需兼顾后天脾胃，肾脾同治，创制了补肾健脾安胎的“滋肾育胎丸”[21,22]。柴嵩岩[23]提倡，治疗本病应以补肾养血，固冲安胎为主。罗志娟[24]在临床上治疗本病注重孕前健脾补肾、活血调理冲任的同时，不忘孕后补肾健脾安胎，以防再次流产。

2.2 血热致病论

《景岳全书·妇人规》云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安”[25];朱丹溪《格致余论》曰：“戴劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。推其原本，皆因于热”[19]。《女科经纶》曰：“或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎”[18]。古代医家认为，血热与流产的发生有重要关系。庞清治[26]认为，胎前易生热，“热”在妊娠病的发病过程中起重要作用；妊娠必气滞，气滞则血阻、湿郁；胎前之虚，主要责之脾、胃、肾、肝。高悦[27]认为，本病发生在于外有火邪侵袭，内有肾阴不足，相火偏旺，治以“养阴清热，止血安胎”为大法，使阴水足则火灭，火灭则血海静，胎元得固。

2.3 血瘀致病论

汉代张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中曰：“妇人素有癥病，经断未及三月，漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”[28]。《傅青主女科》云：“妊妇有跌仆闪挫，遂致小产，血流紫块，昏晕欲绝者。人皆曰瘀血作祟也，谁知是血室损伤乎!夫血室与胞胎相连，如唇齿之相依。胞胎有伤，则血室亦损，唇亡齿寒，理有必然也”[29]。《医林改错·少腹逐瘀汤》曰：“子宫内现有瘀血占其地……今又怀胎至两个月前后，将服此方三五付，或七八付，将子宫瘀血化净……断不至小产”[30]。古代医家认为，血瘀与流产的发生亦密不可分。海派朱氏妇科胡国华教授总结“通、涩、清、养”为安胎之机变，应用祛瘀止血、收敛止血、凉血止血、补虚止血以安胎[31]。陆启滨[32]认为，本病的基本病机为肾虚血瘀，其中肾虚为本血瘀为标，治疗上强调补肾健脾以调节免疫功能，同时用活血化瘀防治血栓高凝状态。

终上所述，中医认为本病的发生主要由气血虚弱、肾虚、血瘀、脾虚、阴虚血热等多种因素相互作用，“冲任损伤、胎元不固”为其基本病机，最终导致流产的发生。

3、辨证论治

3.1 历代中医对本病治疗的认识

历代医家对本病的认识不同，创制了许多验之有效的方药。张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中提出：“妇人妊娠，宜当服当归散主之”,“妊娠养胎，白术散主之”,用“桂枝茯苓丸”治疗“癥病”所致的“胎漏”[33]。陈素庵在《陈素庵妇科补解·安胎门卷之二》[34]提出的胎火论，丰富了清热凉血安胎之法。朱丹溪《丹溪心法·金匮当归散论》[25]提出了黄芩、白术为安胎圣药，对后世影响深远。张景岳《妇人规》[35]详细提出了“腹痛、下血、下坠、腰酸”为胎动不安的四大症状等，并强调安胎首先辨别胚胎的存活，完善了“治病与安胎并举”与“下胎”两大治则，其中“胎元饮”和“泰山磐石散”至今临床上仍广泛应用。薛己则倡导“审因论治”,提出了六君子汤、紫苏饮等治法。王肯堂在《女科证治准绳·卷之四》填补了胎动不安的急症治疗[36]。傅山《傅青主女科》详细论述了安胎七法[37]。中西医结合学派医家张锡纯，认为“男生女育，皆赖肾脏作强”“肾旺自能荫胎”,在其所著的《医学衷中参西录》中记载了补肾安胎的名方“寿胎丸”[38]。

3.2 现代中医对本病的辨证论治

现代中医名家在前人的经验和基础上加以总结，更深一步的了解和认识本病的发生机理，创立自己独特的治疗思路。

蔡小荪[20]治疗免疫性流产，肾虚者多选用川续断、杜仲、桑寄生等以补肾固胎；脾虚者偏气血亏虚者多选用炒白术、茯苓、生地黄炭、炒当归、阿胶、白芍、砂仁等益气养血，以固胎元。罗颂平[39]将绒毛膜下水肿与血瘀理论结合，配合活血化瘀类药物，如养血活血药物丹参、鸡血藤，活血止血类三七、蒲黄等，同时利用彩超等现代辅助检查加以检测，丰富了对该病的治疗。海派妇科骆氏[31]常以“黄芪、白术、杜仲、菟丝子、桑寄生、南瓜蒂”为基本方治疗本病，偏气血虚弱者加党参、白芍、首乌；偏血热者加黄芩、生地黄、旱莲草等。从免疫角度看，骆氏认为一切变态、过敏反应，多与肾阴、肝阴密切相关。

对于免疫性流产肝肾阴虚火旺为主的患者，多选用生地黄、女贞子、枸杞子、黄精等为主的滋养肝肾抑抗汤来抑制免疫亢进；对于湿热蕴遏、瘀血阻滞的患者，多选用以当归、黄柏、黄芩、马鞭草等为主的利湿化瘀抑抗汤进行免疫双向调节；对于脾肾阳虚为主的患者，多选用以黄芪、淫羊藿、菟丝子为主的温养脾肾消抗汤调节免疫功能。国医大师夏桂成[40]创制了“健脾补肾以固胎动、补肾宁心以治胎动、滋阴清热以治胎动、健脾益气以安胎动、养血化瘀以理胎动”的安胎五法。柴嵩岩[41]治疗本病以山药、菟丝子、莲须、侧柏炭、藕节、山药等为主方，同时根据临床症状给予加减，气虚者加北沙参；大便干加瓜蒌。庞清治[42]以“庞氏安胎汤”为基本方治疗本病，其中伴有阴道出血者加藕节、旱莲草；腰酸甚者加杜仲、桑寄生；小腹坠痛者加柴胡、升麻；烦躁者加黑栀子、柴胡等。

4、现代研究

4.1 临床研究

目前，我国很多孕妇对服用西药有抵触心理，中医药治疗是一种有效且易广泛被接受的疗法，能够达到降低妊娠并发症发生率，改善妊娠结局的目的，值得探索。

研究表明，中医的血瘀证候与现代医学中流产患者血栓前状态及抗心磷脂抗体阳性密切相关。刘红艳[43]对30例肾虚血瘀型复发性流产患者给予补肾化瘀颗粒联合小剂量拜耳阿司匹林治疗3个月经周期，发现患者的抗磷脂抗体转阴率及妊娠后成功保胎率均显著改善。刘毅[44]对78例免疫性流产患者随机分为两组，治疗组给予中药方保胎治疗，治疗后患者的抗体清除有效率达71.79%,有效率达87.18%,显著优于对照组。钱正宇等[45]通过检测24例健康早孕妇女和37例先兆流产孕妇外周血中Th17细胞和Treg细胞占CD4+T细胞的比例，结果发现，Th17/Treg细胞比例的升高及两者比例失衡，可能参与先兆流产的发生。杨承慧[46]以中药补肾活血清热方酌情加减，治疗抗心磷脂抗体阳性先兆流产患者26例。结果：服药后有效24例，无效2例，有效率为92.3%,说明中药补肾活血清热法治疗抗心磷脂抗体阳性先兆流产疗效明显。

孔晓伟等[47]对380例抗心磷脂抗体阳性的复发性流产患者给予参芪归芍汤治疗30～45d,结果发现患者抗心磷脂抗体全部转阴，治愈率达100%。顾英[48]运用中药安子合剂治疗31例抗心磷脂抗体阳性致免疫性流产患者，21d后，患者ACA转阴率达87.10%,有效率为96.77%,效果优于对照组。刘红艳等[49]将60例门诊血清检测抗子宫内膜抗体阳性患者给予通瘀方治疗三个疗程，结果显示，观察组有效率为91.7%,显著高于对照组61.8%,且观察组的妊娠率为75%,显著高于对照组50.9%。韩延华等[50]采用消炎灵I号治疗50例免疫性复发性流产患者，治疗1个疗程、2个疗程后总体转阴率分别达到80%、96%,停药半年内成功妊娠率达到84%。

4.2 验研究

近年来中医学越来越重视中药对流产的作用机制，采用不同组方剂量观察最佳的作用效果，得出最科学的组方用药，指导临床实践。

周志愉等[51]观察南瓜蒂对先兆流产小鼠调节性T细胞水平的影响及其保胎作用，结果显示，与模型组比较，南瓜蒂治疗组，小鼠子宫重量指数、着床率显著升高。流产率则显著下降，同时其外周血中β-HCG、P及CD25+FoxP3+T水平明显升高，而IL-2表达则明显下降。说明南瓜蒂具有一定保胎、预防流产之功效。丁超[52]应用安子合剂治疗ACA阳性先兆流产小鼠。结果显示，安子合剂低剂量组能明显降低抗β2-GP抗体浓度和ACA滴度，且效果优于安子合剂中剂量组、高剂量组以及阿司匹林组。马丽亚等[53]建立先兆流产大鼠模型，并给予庞氏安胎汤治疗12天，结果显示，庞氏安胎汤能明显降低血清TNF-α水平，升高血清IL-4、IL-6、IL-10水平，使Th1/Th2值向Th2偏移从而达到保胎的目的。

梁程程等[54]运用寿胎丸治疗复发性流产大鼠60只，结果显示，寿胎丸可能通过上调脱膜组织中的AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP5、AQP6、AQP8、AQP9、AQP10、AQP11,下调AQP0的表达，实现调节母胎界面水液平衡来维持妊娠。申剑等[55]应用泰山磐石散治疗流产大鼠发现，泰山磐石散加味能上调Th2细胞因子，并抑制Th1细胞因子，使Th1/Th2倾斜达到降低排异反应。李娅等[56]用缩宫素和针灸三阴交、合谷的方法建立先兆流产大鼠模型，并给予安胎汤治疗12天，结果显示，安胎汤能提高大鼠CD4+CD25+Foxp3+Treg的细胞数，以达到保胎目的。

5、小结与思考

目前，免疫性流产的诊断诊治标准尚未有权威性指南或共识，临床中不免存在误诊、漏诊及过度治疗的问题。中医药是我国医药卫生事业中的重要组成部分，对流产的多种免疫因素都有一定的调节作用。纵观大部分临床及实验研究，可发现现有的有关中药药理机制的研究大多处于未完全明确的状态，中药药对及方剂重复性较差[57],何时以及如何正确干预治疗免疫性流产，仍旧值得探索。同时，如何将中药与现代信息化相结合，促进中医药信息化发展，还面临非常大的挑战。而且目前的研究设计所运用到的研究方法、思维方式相对简单且多为同行专家评价，具有较大的主观性。样本量偏少，缺乏大数据研究仍然普遍存在于临床研究中，如何加强循证医学研究，逐步规范诊疗方案，提高临床研究水平，是今后研究中应当注意的重点。

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