随着人们生活方式的变化，慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)已成为危害人类生命健康的常见病。据统计，全球约有7亿例CKD病人，其中中国患病人数高达1.323亿例[1]。肾功能受损增加了早期死亡的风险，也带来一系列的症状负担。2022年一项关于CKD病人症状负担的Meta分析显示，疲劳、皮肤干燥、骨关节疼痛、肌无力、睡眠障碍、肌肉痉挛、腹痛、消化不良、性功能障碍、行动能力受限、皮肤瘙痒、焦虑、疼痛、胃灼热、口感、不宁腿综合征、呼吸困难、食欲下降等是不同时期CKD病人常见的症状，影响病人的生活质量，也会增加病人住院、护理、治疗费用和心血管事件风险[2]。加强CKD病人症状管理受到越来越多肾脏病学者的重视。中医护理技术具有简、便、廉、验、效的优势[3],在CKD病人的症状管理研究中显示较好的疗效。《中医药发展战略规划纲要》[4]提出，加强中医临床诊疗技术、养生保健技术、康复技术筛选，完善中医医疗技术目录及技术操作规范。目前，中医护理技术在CKD症状方面的管理证据较零散，缺乏系统的总结。本研究通过系统检索国内外中医护理技术在CKD症状管理中应用研究的证据，客观评价其质量，对证据进行总结，为中医护理技术在CKD病人症状管理中的应用提供理论依据。本研究已在复旦大学循证护理中心注册(注册号：ES20220805)。

1、资料与方法

1.1 问题的确立

按照复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模式构建具体问题[5]。证据应用的目标人群(population, P):慢性肾脏病、腹膜透析、血液透析人群；干预方法(intervention, I):中医、中医护理、中医外治、传统疗法、传统中医治疗、涉及中医适宜技术，包括灸法、拔罐、刮痧、熏洗法、药熨法、贴压法、中药灌肠法、全身药浴法、湿敷法、涂药法、敷药法、贴药法、冷敷法、中药离子导入法等疗法；证据应用的专业人员(professional, P):临床医护人员或社区医护人员；结局指标(outcome, O):症状改善、症状管理；证据应用场所(setting, S):肾病科住院、门诊或社区医院；证据类型(type of evidence, T):包括临床决策、推荐实践、最佳临床实践信息册、证据总结、指南、系统评价、专家共识、随机对照试验(RCT)等。语言限定为中文和英文。

1.2 证据检索策略

按照证据金字塔“6S”证据模型[6]自上而下进行检索。循证指南网包括：UpToDate、BMJ最佳临床实践、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆、国际指南协作网、荷兰医学文摘数据库(EMbase)、加拿大安大略注册护士协会、苏格兰学院间指南网、英国国家临床医学研究所指南网、医脉通、梅斯医学；英文数据库包括the Cochrane Library、EBSCO、PubMed、Web of Science、OVID、CINAHL;中文数据库包括中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM);肾病专业协会包括改善全球肾脏病预后组织、美国国家肾脏疾病预后质量和功能改进委员会、美国肾脏基金会、英国肾脏协会、澳大利亚肾康复护理、加拿大肾脏病学会、中华医学会肾脏病学分会。采用主题词和自由词相结合的检索策略。英文检索式为：(chronic kidney disease OR peritoneal dialysis OR hemodialysis) AND (medicine, Chinese traditional OR traditional Chinese medicine OR Chinese medicine, traditional OR Chinese traditional medicine OR traditional medicine, Chinese OR medicine, traditional OR traditional Chinese medicine therapy) AND (system review OR Meta-analysis OR systematic reviews OR system evaluation OR systems assessment OR system overview OR best evidence OR evidence summary OR evidence OR evidence based OR best practice OR best practice information OR best practice management OR recommended practice OR guideline OR randomized controlled trial)。中文检索式为：(慢性肾脏病 OR 腹膜透析 OR 血液透析) AND (中医 OR 中医护理 OR 中医外治 OR 传统疗法 OR 传统中医治疗 OR 灸法 OR 拔罐 OR 刮疹 OR 熏洗法 OR 药熨法 OR 贴压法 OR 中药灌肠法 OR 药浴法 OR 湿敷法 OR 涂药法 OR 敷药法 OR 贴药法 OR 冷敷法 OR 中药离子导入法等疗法) AND (证据总结 OR 系统评价 OR 系统综述 OR Meta分析 OR 推荐实践 OR 指南 OR 随机对照试验研究)。检索时限为2012年1月1日—2022年10月31日。同时对文献后部分参考文献进行手工补充检索。

1.3 纳入与排除标准

1)按照PIPOST模式纳入；2)排除文献类型为计划书、草案、报告书、摘要，重复发表或已更新的文献，无法获得全文及未通过文献质量评价的研究。

1.4 证据质量评价标准

由2名经过系统循证护理培训且具有相关专科知识的研究者对将所有符合纳入与排除标准的文献进行独立评价。专家共识、系统评价和RCT研究均采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)标准对应的文献类型进行评价[7],对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断；证据总结和系统综述追溯证据所依据的原始文献类型进行评价；如有不同意见，需小组成员讨论后最终决定。当不同来源的证据结论冲突时，纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，新近发表证据优先[8]。

2、结果

2.1 纳入文献筛选流程及一般特征

初步检索获得1 824 篇文献，去重后得到1 549篇文献，阅读题目和摘要获得113篇文献，阅读全文最终获得15篇文献[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23],包括1篇专家共识[9]、6篇系统评价和Meta分析[10,11,12,13,14,15]、1篇证据总结[16]、1篇系统综述[17]和6篇RCT研究[18,19,20,21,22,23]。文献筛选流程见图1。纳入文献一般特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果  

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价

2.2.1 专家共识质量评价结果

本研究共纳入1篇专家共识[9],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对专家共识的评价标准[7]进行评价，6个条目的评价均为“是”,文献质量高，予以纳入。

2.2.2 证据总结质量评价结果

本研究纳入1篇证据总结[16],对提取证据追溯原始文献类型为系统评价和Meta分析[24],纳入系统评价和Meta分析的质量评价中，得出所有条目评价均为“是”,文献质量较高，予以纳入。

2.2.3 系统评价和Meta分析质量评价结果

本研究共纳入6篇系统评价和Meta分析[10,11,12,13,14,15],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)系统评价标准进行评价[24]。针对条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价”,Wang等[13]文献中未提及所纳入文献质量评价是否由2名或2名以上的评价者独立完成，因此该条目评价为“不清楚”,其余文献该条目均为“是”;针对条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”,3篇文献[10,11,15]为“否”,文献中均未对纳入的文献进行发表偏倚评估，其他文献均为“是”;其余各条目纳入的文献评价均为“是”,整体方法学质量较高，见表2。

表2 系统评价和Meta分析文献的质量评价

2.2.4 RCT研究质量评价结果

本研究共纳入6篇RCT研究[18,19,20,21,22,23]。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对RCT研究的评价标准[7]进行评价，条目1～3所有纳入文献评价均为“是”;条目4“是否对研究对象实施了盲法”仅1篇文献[19]评价为“是”,其余文献均为“否”;条目5“是否对干预者实施了盲法?”仅1篇文献[26]评价为“是”,其余文献均为“否”;条目6“是否对结果测评者实施了盲法?”2篇文献[19,26]评价为“是”,其余文献均为“不清楚”;条目7～12所有文献评价均为“是”;条目13仅1篇文献[27]为“是”,该文献采用分层随机，层内随机排列表法抽样，其余文献该条目评价均为“否，见表3。

表3 RCT研究质量评价

2.2.5 系统综述质量评价

本研究纳入1篇系统综述[17],提取了5条证据，追溯证据来源的原始文献中4篇为RCT研究[26,27,28,29],文献质量整体相对较低，随机和盲法均做到研究仅1篇[26],其他条目为“否”“不清楚”较多；1篇为类实验研究[30],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对类实验研究的评价标准[7]进行评价，所有条目评价均为“是”。

2.3 证据总结

2名研究成员对纳入的15篇文献进行证据提取，邀请2名CKD中医及护理专家，对纳入的证据逐条进行解读分析，并采用JBI 2014版证据分级系统[31]对纳入证据的质量水平和推荐级别进行统一判定，从中医护理技术包括耳穴贴压、穴位按摩、灸法、敷药法、药浴法、熏洗法、灌肠、刮痧在CKD常见症状如睡眠障碍、皮肤瘙痒、高血压、透析中低血压、头痛、疲劳、不宁腿综合征、肌肉痉挛、便秘、恶心呕吐、消化不良、蛋白尿、水肿、功能活动障碍中的应用，得到8大类、23条证据，具体内容见表4。

表4 证据汇总情况

3、讨论

3.1 耳穴贴压

本研究共提取6条耳穴贴压可以缓解CKD病人睡眠障碍、皮肤瘙痒、高血压、头痛、便秘、抑郁症状的证据。1篇系统评价和Meta分析研究显示，耳穴贴压有助于改善血液透析病人睡眠障碍和皮肤瘙痒症状[15]。针对睡眠障碍的耳穴选择心、肝、肾、神门、脾、交感、内分泌、肾上腺、皮质下。中医认为，睡眠障碍与心脏的阴阳失衡有关，血液透析病人所有症状都与肾脏有关，且五藏的器官相互影响。因此，耳穴贴压对睡眠障碍有一定的疗效。针对皮肤瘙痒症状的耳穴选择肺、丰溪、肾上腺、内分泌、神门、肾、心、皮质下。耳穴贴压缓解瘙痒与搔抓或摩擦产生疼痛以阻止瘙痒的机制相同[32]。总结2条耳穴贴压可以调节CKD病人高血压情况的证据，一篇来自Meta分析[10],另一篇来自专家共识[9],文献质量均较高，均为A级推荐证据。耳穴贴压改善高血压症状的选穴为心、肝、肾、神门、降压沟、交感、皮质下。现代医学研究也表明，耳穴贴压可通过增强副交感神经的兴奋性以抑制交感神经的异常兴奋状态达到降低血压的效果[33]。中华护理学会2020年发布了《便秘的耳穴贴压技术》团体标准[34]。本研究纳入的1篇Meta分析结果显示，耳穴贴压一定程度上能改善血液透析病人便秘症状[11],为A级推荐。临床运用证据改善病人便秘症状时可根据病人疾病的虚实选择穴位，针对CKD实证者选取大肠、直肠、便秘点、肺、交感、肝、胆穴位；虚证者选取大肠、直肠、便秘点、消化系统皮质下、脾、胃、肾穴位。1篇系统综述提取“耳穴贴压对血液透析病人头痛具有较好的治疗和预防发作的作用”的证据[27],但文献质量较低，为B级推荐，临床运用时应谨慎。一项系统评价和Meta分析纳入的1篇RCT研究显示，耳穴贴压心脏、肝、脾、肾、神门、皮质穴位可以缓解血液透析病人抑郁症状[15],操作简单，但需要更大样本量和更严谨的研究证实耳穴贴压对抑郁的效果。

3.2 穴位按摩

本研究共提取6条穴位按摩可以缓解CKD病人睡眠障碍、皮肤瘙痒、抑郁、蛋白尿、疲乏、肌肉痉挛症状的证据。在中医理论中，心主神明，神门是心经的起源点[35],刺激该穴位对调节睡眠障碍有效。涌泉穴位于足底，是肾经的常用穴位，本证据总结纳入的一项Meta分析显示，穴位按摩对改善血液透析病人的睡眠质量有效且安全[13],具体选穴：下耳部为神门、交感、心、皮质下、内分泌；腿部为足三里、三阴交、阳陵泉；手部为合谷、内关穴位；足部为涌泉、太溪穴。1项Meta分析显示，穴位按摩对尿毒症瘙痒的有效率为34.5%～77.7%,曲池、合谷、血海是常选的穴位，原始文献均来源于RCT研究，文献质量较高，具有临床借鉴价值。一项系统评价显示，穴位按摩印堂、神门、太溪穴可以缓解CKD疲劳和抑郁症状；穴位按摩三阴交可以缓解蛋白尿症状[14],纳入研究均为RCT研究，文献质量较高，均为A级推荐。1篇关于血液透析后疲乏管理的证据总结显示，有规律地进行穴位按摩及双下肢按摩可以减轻血液透析病人疲乏，推荐的穴位有足三里、三阴交、太溪、迎春、阳陵泉穴[16]。追溯原始文献的证据等级为3a, 因穴位按摩操作方便，且对疲乏缓解有效，为A级推荐，但需要更严谨的干预性研究探究其效果。本研究纳入的1篇系统综述提出，穴位按摩合谷、太冲、承山、承筋、阳陵泉、足三里等穴能有效缓解血液透析病人肌肉痉挛程度[28],追溯原始文献中1篇2017年的RCT[28],文献质量较低，证据等级为1c, 需要更严谨的研究设计进一步证明穴位按摩缓解肌肉痉挛的应用。

3.3 灸法

本研究共提取6条关于艾灸和针灸对CKD病人蛋白尿、便秘、不宁腿综合征、肌肉痉挛、功能活动障碍、皮肤瘙痒改善的证据。1篇专家共识提出，艾灸疗法可以缓解CKD 3～5期未透析病人蛋白尿的症状，以温阳固肾作为选穴依据，主穴选用中脘、关元，配穴选神阙、气海、涌泉诸穴，每次每穴15 min, 每日1次，此证据具有临床适用性，为A级推荐[9]。本研究纳入1篇RCT研究表明，艾灸中脘、神阙、关元、气海穴可缓解CKD病人的便秘症状[22]。既往研究也指出，艾灸以上穴位可达到缓解便秘症状的效果，此证据为A级推荐[36]。督灸在治疗中医痹症中取得了良好的效果[37]。不宁腿综合征也属于中医学“痹症”范畴，本研究也纳入1篇RCT研究提取了督灸可以改善血液透析病人不宁腿综合征及睡眠质量的证据，为A级推荐[23]。肌肉痉挛在血液透析病人中较常见，纳入的系统综述提取了艾灸足三里、三阴交、关元穴对于防治血液透析治疗中肌肉痉挛有显著疗效的证据，但文献质量较低，为B级推荐[30]。本研究纳入1篇RCT结果显示，针灸可以改善血液透析病人6 min步行试验结果[38]、增强肌肉力量[19]。该研究对针灸干预实施者要求较高，为具有中医执业资格的专家，针灸穴位为太溪、三阴交、足三里、神门、关元，并对针灸的深度、治疗时间进行了阐述，证据质量为1c, 且该操作对护理人员要求较高，为有创操作，推荐级别为B级。1项对多个RCT研究的系统评价表明，针灸曲池对于缓解尿毒症皮肤瘙痒效果较好[14],有效率为56.5%～60.2%,证据等级为1a, 推荐级别为A级。既往研究也表明，针灸治疗对CKD、肾衰竭病人安全、有效[39],但临床实践对操作者的要求较高，穴位埋针技术相对于针灸操作更方便、更安全，且护士可以操作[40],对慢性肾脏症状管理具有探索空间。

3.4 敷药法

本研究共提取4条敷药法对缓解肾性水肿、透析中低血压、不宁腿综合征和恶心呕吐症状的证据，均为1c级证据。1篇RCT纳入51例肾性水肿病人，经芒硝外敷后，病人的体重、水肿的腿围显著下降，该操作便利、安全性高，芒硝外敷具有淡渗利水、攻逐利水的作用[18]。本研究小组前期研究也表明，芒硝外敷可以缓解肾性水肿，且具有安全性[41]。因此，芒硝外敷改善肾性水肿的证据推荐可应用于临床实践中。1篇RCT纳入55例诊断为不宁腿综合征的透析病人，经吴茱萸穴位敷贴涌泉穴4周后，病人不宁腿综合征缓解率高于对照组，同时改善了病人的睡眠质量[21]。该操作经济、简单，病人可居家独立操作，但该研究的样本量较小且随访时间较短。因此，该证据在临床转化时应对病人进行综合评估，开展更大样本量、随访更久的实践活动也是必要的。1篇中文RCT纳入70例血液透析病人，利用生姜的药性穴位敷贴神阙穴并配合穴位按摩中脘、内关、足三里穴，有效缓解血液透析过程中的恶心、呕吐症状[29]。生姜取材方便、经济、无毒副作用，生姜穴位敷贴操作简单、经济，且已有生姜缓解恶心、呕吐症状的证据，为A级推荐。1篇英文RCT研究根据调理脾肾阳虚和阴阳两虚证选择中药与姜汁1∶1混合敷贴于涌泉、中脘穴，证实对改善血液透析病人透析中低血压相关症状如疲乏是安全且有效的[26]。该文献质量较高，且操作简单、安全，为B级推荐。

3.5 药浴、熏洗法

1项基于17项RCT研究共970例血液透析病人的Meta分析显示，药浴对尿毒症瘙痒有效，药液温度保持40 ℃左右，浴疗30 min[12]。但纳入文献的质量整体较低、不同的药浴剂量(频率、时间、持续时间)和不同的药材对尿毒症瘙痒的治疗效果需要更严格的设计、多中心、前瞻性的RCT进行证实，为B级推荐。提取的证据中有1条关于熏洗法缓解CKD 3～5期未透析病人皮肤瘙痒症状的专家共识[9],文献质量高，为A级推荐。临床在应用该证据时选择祛风泄浊、清热活血类中药组方，实践时应注意熏洗的禁忌证，并注意熏洗的温度，避免烫伤。

3.6 中药灌肠、刮痧

1篇专家共识推荐中药保留灌肠改善CKD 3～5期未透析病人腹胀、便秘、大便不畅、恶心、呕吐等消化道症状[9]。该文献质量较高，为A级推荐。临床应用时应注意溃疡性结肠炎、下消化道出血、肠激惹、痔疮病人禁用或慎用中药保留灌肠治疗。1篇小样本RCT研究结果显示，铜砭刮痧疗法可以改善尿毒症性皮肤瘙痒症状的证据[20],刮痧部位为肾俞、足三里、血海、承山、关元穴位，为1c证据，病人的期望性偏倚对研究结果可能造成一定的影响，为B级推荐，临床应用该证据时应谨慎。

4、小结

本研究总结了中医护理技术对改善CKD常见症状(如睡眠障碍、皮肤瘙痒、高血压、便秘、头痛、抑郁、蛋白尿、疲乏、肌肉痉挛、不宁腿综合征、功能活动障碍、水肿、透析中低血压、恶心呕吐)的证据，涉及的中医护理技术包括耳穴贴压、穴位按摩、灸法、敷药法、药浴法、熏洗法、中药灌肠、刮痧。由于中医护理技术的特殊性，随机对照试验研究的盲法不太适用，可能存在干预者期望偏倚，且所纳入的研究样本量也较小，多为单中心研究、随访时间较短，整体文献质量偏低，需要更严谨、更大样本量、长期随访的干预研究证实中医护理技术在症状管理中的效果。在证据转化应用时护理人员也需综合考虑实践者、病人、医院环境的实际情况，具体的操作方法可以参考2015年国家中医药管理局医政司组织起草的《护理人员中医技术使用手册》,通过医护人员的共同努力促进CKD病人症状管理水平的提高。

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基金资助:上海中医药大学附属龙华医院“龙医健康行”项目,编号:Yw.006.032;上海现代护理职业教育集团特聘兼职教师资助计划项目,编号:hlzjtpgr202327;上海市青年护理人才专业技术与管理能力培养项目,编号:LH01.56;

文章来源:尹晓静,孙秋子,张华春等.中医护理技术在慢性肾脏病症状管理中应用的证据总结[J].循证护理,2024,10(01):35-42.