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从《伤寒杂病论》谈COVID-19的中医护理

2024-03-29 12 上传者：管理员

摘要：虽然《伤寒杂病论》是一部2000年前的著作，但其客观反映了外感疾病的传变规律，并科学系统地总结了一套行之有效的治疗方案（理法方药），因此适用于一切外感病的临床治疗和护理。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）虽然在典籍中未被记载，但因其属于外感病的范畴，故研究《伤寒杂病论》外感病的护理方法对其临床护理有重要意义。文章通过梳理《伤寒杂病论》关于外感病护理的理论来源，结合COVID-19的临床表现和病因病机，提出相应的具体护理措施。

关键词：
COVID-19
《伤寒杂病论》
中医护理
外感病
新型冠状病毒肺炎
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《伤寒杂病论》以六经为纲，以方证为目，准确地论述了疾病的发生规律，构建了一个较为完备而独特的中医临床诊疗体系，开创了辨证论治和辨证施护的先河，被后世誉为“方书之祖”“万世医门之规矩准绳”[1,2,3,4]。在中医“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治未病指导思想下，如何实现“保健康、防重症”的目标，是摆在医护人员面前一道难题。作者通过梳理文献，发现《伤寒杂病论》能够为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的临床护理提供有效指导，兹不揣浅陋，介绍如下，恳请同道斧正。

1、理论来源

虽然在中医典籍《伤寒杂病论》中没有COVID-19相关记载，但从其发病时的症状（头痛、头晕、鼻塞、咳嗽、恶寒、发热、肌肉酸痛）来看，非常符合太阳病的论述。如第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”；第31条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”；第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”；第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。因此，把COVID-19归纳为伤寒太阳病，当属无疑（后期变证也不离伤寒六经的范畴）[5,6,7,8]，目前从国内其他专家推荐使用麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等方剂治疗COVID-19也佐证了这一点[9,10,11,12,13]。

那么针对伤寒太阳病，仲景先师是如何做好相关护理措施的呢？《伤寒论》在第12条桂枝汤的条文下指出：“上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。之后，仲景又在第35条麻黄汤的条文下指出：“上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”。第74条五苓散的条文下提出“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息”。可以看出，桂枝汤后的护理方法是伤寒太阳病的普遍护理方法，具有普遍的指导意义[14,15,16]，因此同样适用于COVID-19的护理。

2、护理措施

2.1 药物煎煮方法

“上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升”“上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合”，提示治疗COVID-19等外感疾病时，熬制汤药有特殊要求。

首先，药物有先煎和后下之别，如麻黄必须先煎并去除出现的白色泡沫，如果省去这道程序，有些患者服药后容易出现心慌、心悸的不良反应；清热的石膏、化痰的海浮石等矿物类药材也当先煎30 min，使其有效成分充分析出。而另外一些解表药，因含有挥发油成分，需要后下，如薄荷，如果久煎则药性减弱。一些容易刺激咽喉的药物，如辛夷等，则需包煎。

其次，一些药物有特殊煎法。COVID-19如果治疗不及时，容易从太阳内传太阴，出现腹泻等症状，如使用桃花汤，方中赤石脂一部分入汤剂同煎，另一部分以粉末掺入汤药直接内服。又或病传少阴，患者出现嗜睡、脉微细等阳虚症状，则需要用到附片等药，附片用量30 g以下，可以让患者待水烧开后煎煮1 h；如果附片用量大于30 g，则让患者直接用开水先煎煮2 h，再加入其他药材（无需冷水浸泡）继续煎煮30 min，中途不可以停火，若水不够只能加开水不可加冷水，以确保乌头碱和乌头次碱等有毒成分被破坏。

最后，如无特殊，煎药时先将药物倒入药罐，用手按压住药材，然后加入自来水，使水没过手背2～3 cm为宜，浸泡15～30 min。武火将水烧开后调成文火，如是以解表为主，则煎煮至闻及药香即可停止；如不是解表药，则文火继续煎煮20 min左右。第二煎时加冷水超过药面即可，其余操作同第一煎。总之，每次煎煮药液以200 mL左右为宜。

药物煎煮虽然看似无足轻重，但却是治疗成败中的关键一环。《本草纲目》指出：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功”。因此护理人员必须熟练掌握好不同药材和不同功效方剂的煎煮要求，为患者做好科普和指导。

2.2 服药方法

“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服，依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服之二三剂”。目前临床普遍的服药方法是“日1剂，水煎取汁200 mL，早晚饭后温服”。但从《伤寒论》以上条文中可以看出，治疗外感病的服药方法绝不可以如此机械死板。服药的频次总体以是否汗出为标准，如果服药后不出汗，可以再次服药；如果仍不出汗，可以缩短用药时间继续再服。一剂药服完汗未出，可以继续再服一剂，直到出汗为止。期间为了促进发汗，可以通过服用热粥、盖被子来帮助发汗。汗出的标准是遍身微微出汗，以有点潮湿为度，切不可大汗淋漓。当然，如果是服用麻黄剂，则又当“覆取微似汗，不须啜粥”。其中的原理在于，桂枝汤用于治疗人体津液不足，补虚发汗；而麻黄汤类方则用于治疗寒邪闭表，津液不得外出，因此桂枝汤需要喝热粥以助药力，而麻黄类方则不需要。如果发汗太过，不仅达不到祛邪的目的，反而容易伤及津液和阳气。

在应对新型冠状病毒时，临床常使用到大青龙等发汗之峻剂，因此要提醒患者，汗出则停药，不可再服。“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也”。假如服后汗出淋漓，可将米磨成粉炒熟，然后扑在身上，达到止汗的效果；严重者要及时送医。

因此医护人员应该根据医生处方，告诫患者服药方法，包括一日服几剂，每剂服几次；什么情况下需要继续服用，什么情况下需要停药；服药后是否需要服粥或者温开水等。另外，不论是桂枝类方还是麻黄类方，服后都需要盖被休息。之所以这样做，第一，盖被能够促进发汗；第二，盖被能够预防汗出时毛孔开张而受寒；第三，休息能够减少正气消耗，为机体发汗积蓄能量。所以医护人员还当告诫患者，服用发汗解表药后要添衣加被以促进发汗；适当休息，勿过度劳累及运动；出汗后要避风寒。

2.3 饮食禁忌

“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。外感后，饮食有禁忌，不能吃生冷、黏腻、肉食、辛辣刺激、酒以及气味厚浊之品。原因在于：首先，进食生冷之品会消耗中焦脾胃阳气，而“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”，阳气宜养不宜耗，一旦中焦阳气虚馁，则太阳卫气不足，因此不利于抗邪外出。其次，黏腻之品和肉食比较难消化，进食这类食物也会消耗中焦之阳气而不利于人体抗邪外出。再次，《黄帝内经》指出：“壮火食气，少火生气”，外感寒邪当以辛散之品发散为主，但过分辛辣刺激反而容易耗散正气，不利于祛邪外出。最后，营卫之气来源于脾胃水谷之气，而脾喜燥恶湿。酒酪属于湿热之品，进食这类食物会造成湿困脾胃，不利于脾气升发。香味入脾，芳香之物可以醒脾悦脾，故臭恶之物同样不利于脾气升发。脾气不运，营卫之气不足，则抗邪无力。

《伤寒杂病论》中一个重要思想就是保胃气[17,18,19]，因此总的来说，对于外感病饮食，一方面要以清淡为宜，不可加重胃肠负担；另一方面不可过于刺激，以免戕伐胃气。

3、对COVID-19的护理启示

3.1 共性问题

COVID-19初期表现为寒邪侵犯卫表，中邪之后，因人的体质不同，有的患者内传阳明，出现高热、咽痛；有的患者内传少阳，出现寒热往来、口苦咽干；有的患者内传太阴，出现腹泻腹痛、泻下如水；有的患者内传少阴，出现心慌心悸、嗜睡欲眠。虽然COVID-19可以表现为不同的病，但总的来说仍属于外感病，因此有些共性问题（煎药方法、服药方法、饮食禁忌）可遵照桂枝汤的护理方法进行，但其中有些需要特别强调。

首先，避免受寒。避免服用中药发汗时受寒，尤其避免喝药后骑电动车、外出活动等；避免病程中受寒，尽量避免洗澡，洗后一定及时吹干头发，汗出后及时更衣；避免因错误的治疗手段而受寒，比如病在太阳仍以寒邪为主兼见热证，不可盲目使用冰帽等物理降温或者酒精擦浴等（物理降温容易使寒邪冰伏，不利于正气鼓邪外出）。

其次，避免进食生冷。有些患者以为水果可以补充水分和维生素，能够促进疾病恢复，殊不知水果属于生冷之品，而新型冠状病毒属于寒湿，进食水果无疑是雪上加霜；有些患者误以为金银花、连翘等清热解毒之品能够预防新型冠状病毒，因此妄服寒凉之药，这也背离中医寒者热之的治则。当病在太阳，出现咽喉疼痛，这是寒郁化热，治疗仍当以散寒为主、清热为辅，但有些患者却食用雪糕等进行治疗，不但起不到治疗作用，反而会加重寒邪，使病邪深入。

再次，注意休息。新型冠状病毒属于寒湿之邪，寒邪易伤阳气，湿邪容易困阻阳气，因此感染新型冠状病毒后，人体阳气遽虚，切不可再伤阳气。其一，不可过度运动。有些患者为了发汗或者以为运动能增强体质，因此剧烈运动，岂不知此时阳气正和邪气抗争，而运动会大量耗散阳气，犯了虚虚实实之戒。其二。不可熬夜。白天阳气在外，夜间阳气入内。阳气入营是为了蓄长阳气，而熬夜则迫使阳气外出，继续工作。阳气不能在夜间得到积蓄，则不利于身体持续抗邪。一旦阳气溃败，病入少阴，则容易出现心慌心悸等症状，甚则阳气大虚而猝死。

最后，注意饮食。有些患者认为患病是因为体虚，尤其是罹患新型冠状病毒后出现乏力等症状时，更容易强行进补。而新型冠状病毒多属表证，中焦并未虚损，乏力乃是湿气困阻阳气所致，此时进补属于治病先后次序有误；而且奶肉之品容易生湿，反而容易助长湿气。如果患者平素体虚，患病后或者病愈后出现气短懒言、面色不泽、脉细无力等虚损征象，也不可过食滋腻之品。譬如《三国演义》中诸葛亮舌战群儒所说：“譬如人染沉疴，当先用糜粥以饮之，和药以服之；待其腑脏调和，形体渐安，然后用肉食以补之，猛药以治之：则病根尽去，人得全生也。若不待气脉和缓，便以猛药厚味，欲求安保，诚为难矣”。此外，现代人喜欢饮酒、进食烧烤，这些在患新型冠状病毒肺炎期间也当禁食。凡一切饮用，当以强中焦、保阳气为重。

3.2 其他问题

3.2.1 预防方法

COVID-19属于寒湿，首先侵犯肺卫，因此预防时一方面要加强卫气，另一方面要除湿。加强卫气可以仿照桂枝汤，用生姜3片（一元硬币大小）、葱白两根（连须根）、大枣1枚，煮水代茶饮。其中生姜辛散解表、散寒除湿，配合葱白可以加强散寒的力量；大枣可以补中焦，使卫气化生有源；且三者都为食物，辛散而不燥烈、补中而不滋腻，用于预防，甚为合拍。如果平素即有皮肤油腻、腹胀便溏、身重乏力、舌胖大苔白腻等湿气困脾表现，可以酌加薏苡仁30 g，苍术9 g，藿香6 g，茯苓15 g。如果平素体内湿气不重，但为了预防，可以用艾叶15 g，苍术10 g打粉，在居住及办公场所点燃熏香。

3.2.2 食疗方法

患病期间，饮食总以清淡为要，但病在不同阶段又有特别要求。比如病在太阳阶段，可以用葱姜枣汤熬粥，滋其中焦化源、促进发汗；病在阳明阶段，可以用石膏炖梨，清热泻火、滋补阴液；阳明后期出现阴液不足，可用西洋参、麦冬、生地黄各5 g泡水代茶，益气养阴、生津止渴；病在太阴出现腹痛腹泻、泻下清稀，用肉桂油1～2滴随米粥进食，可温阳散寒、温中止泄；病在少阴，出现心慌心悸，可用桂枝10 g，甘草5 g煮水，去渣后煮粥服用，滋心阴、养心阳。

3.2.3 适宜技术

病在太阳，可以艾灸大椎；病在阳明，可以针刺十宣穴泄热；病在太阴，可以艾灸神阙等。另外，核酸检测结果转阴后之后，可以通过练习太极拳、八段锦等舒缓运动，促进康复。

4、小结

虽然《伤寒杂病论》是一部2000年前的著作，但其客观反映了外感疾病的传变规律，并科学、系统地总结出了一套行之有效的治疗方案（理法方药），因此适用于一切外感病的临床治疗和护理。COVID-19虽然在典籍中未被记载，但因其属于外感病的范畴，故研究《伤寒杂病论》外感病的护理方法对COVID-19的护理有重要意义。

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