风湿性瓣膜病多因风湿热累及心脏瓣膜,导致瓣膜出现关闭不全或狭窄,其最常累及二尖瓣,其次是累及主动脉瓣,从而引起血流动力学改变､心脏重塑,后期易出现其他心脏相关并发症,如心律失常､心房颤动､心力衰竭等,威胁患者生命[1]｡西医研究表明,本病多由A组链球菌感染引起,冬春季多见,多表现为咽炎,或见皮肤感染,或无明显症状,但2~4周后引发自身异常免疫反应,则形成急性风湿热,心脏瓣膜受累则发病[2]｡目前,西医治疗主要依靠手术,包括瓣膜修复和瓣膜置换[3]｡人工瓣膜置换作为目前主流,伴随着较高的血栓栓塞风险,需要终身抗凝血治疗｡而风湿性瓣膜修复作为一种理想选择,仍在推广之中,成熟的手术团队相对较少｡根据风湿性瓣膜病的病因病理､临床表现特点,可归属于中医“胸痹”“心痹”等范畴｡《诸病源候论·心痹候》[4]载:“思虑烦多,则损心,心虚故邪乘之,邪积而不去,则时害饮食,心里幅幅如满,蕴蕴而痛,是谓之心痹｡”中医学针对该病进行辨证论治,可为无法手术或不愿手术的患者提供改善症状､延缓疾病进程的可能,有助于延长患者生命周期｡

程丑夫教授系国家级名老中医,主任医师,博士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,出生于中医世家,临证50余载,对心血管疾病治疗经验颇丰｡笔者有幸跟诊于程教授,亲睹其治疗风湿性瓣膜病变疗效颇佳,受益匪浅,现将跟诊体悟介绍如下｡

1、病因病机

《灵枢·天年》载:“人之始生,何气筑为基,何立而为楯……以母为基,以父为楯｡”气是生命活动的物质基础,人体脏腑经络均依赖气的推动才能维持正常功能,生命活动过程,即元气的消长变化及升降出入运动｡现代研究亦表明,气与人体能量的转化具有统一性[5],故“人之生此由乎气”｡程教授认为,只有气的功能正常,方可保持脏腑的功能正常｡从病理方面而言,无论是外感六淫还是内伤七情,均为气机不调所致｡正如《景岳全书》所载:“夫百病皆生于气,正以气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病｡故其在外则有六气之侵,在内则有九气之乱”｡

程教授认为,该病多由外感风湿毒邪气侵犯人体,邪气耗伤人体正气,并伏郁于心包脉络,导致心气失调,心气虚滞,气虚形凝而发病｡其属虚实夹杂,本虚标实之证,心气虚滞是核心病机,痰､热､瘀三种病理因素贯穿病程始终,病位在心包络｡一方面,《黄帝内经灵枢注证发微》[6]记载:“有细筋膜如丝与心肺相连者,心包络也｡”与心脏瓣膜解剖形态相合｡另一方面,《灵枢·邪客》言:“诸邪之在于心者,皆在于心之包络｡”其含义也与风湿热先侵犯心脏瓣膜,继而导致其他心脏并发症的病变过程相合｡

1.1气病为本正气存内,邪不可干｡邪之所凑,其气必虚｡本病由外感之风湿毒邪侵犯人体口鼻肌肤之后久羁不去,伏郁于心而发病｡程教授认为,其病因主要责之正虚邪乘｡心居肺下,湿邪为阴邪,黏腻重着,其性趋下,久滞卫表,舍肺客心,使心肺之气耗伤,气机运行无力而生气郁,致使祛邪无力,暗生内邪｡

一则气虚生热｡人身之气如江河时刻运行周身,若气虚则流通滞涩,气机郁滞则化生内热;若元气不足则气不固,可见相火上冲,两者均称为气衰少则虚火旺[7]｡二则气虚生痰｡津液的正常运行代谢有赖于气的推动､气化｡气者,阳也,气少则温化功能下降,而生痰饮阴邪[8]｡若心气虚滞,则津停饮留,结于络脉而生痰｡即严用和云[9]:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患｡”三则气虚生瘀｡心属火脏,主动,故心脏气热;心气不足,则心得寒气,寒性凝滞,而血行失健成瘀[10]｡《灵枢·刺节真邪》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止｡”心主血,肺主气,气血相依,循环不已,若瘀血不去,新血不生,气血失和则出现胸闷气短,呼吸困难,故心气虚滞为病机之根本｡

1.2继发痰瘀热互结心气亏虚､气机郁滞导致生热､生痰､生瘀,而痰､热､瘀相互化生､胶结,耗伤心气使病情加重｡一则痰热｡热为阳邪,其性燔灼,可直接煎熬津液化生痰浊,又可耗气使津液不归正化而生痰;痰留心脉,阻滞心脉气机,又可郁而生热｡两者互为化生而相互胶结,则“痰得火而沸腾,火得痰而煽炽”[11]｡二则瘀热｡《金匮要略》述:“热之所过,血为之凝滞｡”火热之邪,可蒸腾津液,而津血同源,津少则血亏,从而血行涩滞,同时热盛化火,壮火可食气､散气,导致气伤､气耗,使得气虚不足以运血而致瘀;此外,血得温而行,热邪可使血行加速,加之热邪灼伤脉络,致使血行失常成瘀,血瘀日久,又可使局部气机郁滞生热｡两者相互搏结,“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固”,导致病情不断演化发展[12]｡三则痰瘀｡痰由津液代谢失常所致,瘀是营血运化失常所生｡《灵枢·痈疽》言:“津液和调,变化而赤为血｡”津血同源,故痰瘀亦可相互化生｡朱丹溪言:“痰之为物,随气升降,无处不到｡”若痰至经络血脉,则可影响气血运行而成瘀｡同样,瘀血､血瘀也可阻碍气机,使津液代谢失常而生痰[13]｡此外,如《血证论》所言:“血积既久,亦能化为痰水｡”痰､热､瘀三者互为因果,相互胶结,使得气血暗耗,脏腑亏损,病势缠绵､迁延难愈｡

综上,本病病机为心气虚滞,继发痰瘀热结｡如龚延贤《寿世保元》所载:“盖气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止……故人之一身调气为上,调血次之｡”故应从气论治｡因此,程教授认为从气论治风湿性瓣膜病是治病求本的体现

2、辨治特点

程教授认为,气为生命之本,元气的充盈与正常运行是人体健康的保障,反之,元气不足或气机失调,则是致病之因｡疾病的发生总不外阴阳气机动静与升降出入失常,故所有治法的共同目的就是恢复气机的正常动静和升降出入｡基于此,程教授主张治病应以调护元气为本,祛邪亦以扶护正气为目的,即正足邪自祛,邪祛正自安｡

2.1调护元气为本本病根于心气亏虚,因兼夹气滞､痰热瘀邪,均有伤阴之弊,程教授常用生脉散益气养阴｡生脉散由人参､麦冬､五味子三味药物组成,为补益心肺､气阴两虚之重要方剂｡张元素言其“主治肺中元气不足”｡李东垣亦言:“热伤元气,以人参､麦门冬､五味子生脉｡”五味子味酸收敛可摄气归元｡药理学研究证明,生脉散具有增加心肌收缩力并扩张血管,改善心肌缺血损伤,促进心肌细胞恢复,提高心功能,阻止心肌纤维化,缓解心脏结构改变,以及抗心律失常的功效[14]｡此外,程教授常以党参代人参,一是人参力大而峻,药价昂贵;二是《本草正义》谓党参与人参不甚相远,既可鼓舞清阳,振动中气,又无刚燥之弊端[15]｡

脾胃为气机升降之枢纽,脾气升,胃气降,则水谷精微得以输布,糟粕得以下行｡《脾胃论·脾胃盛衰论》载:“夫饮食入胃,阳气上行,津液与气,入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉｡”明确指出宗气与脾胃的密切关系｡因此,程教授认为顾护胃气应贯彻治疗始终,用药上重视米糠这一药食两用之品,常用米皮糠护胃消积｡《食物本草》[16]曰其:“通肠,开胃,下气,磨积块”｡

2.2祛邪以扶正痰､热､瘀为本病的主要病理因素,三者相互胶结共同阻碍人体气机的正常运行｡程教授针对心中之痰热瘀邪,用药精准,直达病所,以小陷胸汤合丹参饮治之｡小陷胸汤出自《伤寒论》,药味精简,方中黄连清心胸之热,半夏除胸中痰涎,瓜蒌清热化痰,理气宽胸,使痰气下降,诸药合用清痰热,开胸结,共同发挥清热化痰､宽胸散结的功效｡现代研究亦表明,小陷胸汤能够改善血管内皮损伤,减轻心肌氧化应激损伤,抑制心肌纤维化[17-18]｡丹参饮首见于陈修园的《时方歌括》,可用于治疗气滞血瘀之心胃气痛｡方中丹参归心经､肝经,可通心包络､凉血活血､通经止痛,治心腹邪气｡然气为血之帅,气行则血行,故以檀香､砂仁为佐使,行气止痛以逐瘀｡方中檀香昂贵,木香“气味均厚,行肝脾肺气滞如神,止心腹胁气痛甚捷”兼治脾气不醒,故程教授多以木香代檀香[19]｡三药合用,气血并治,使气血得以畅行｡小陷胸汤与丹参饮合用,可使心胸积聚之痰､热､瘀得以消散,促进气机的正常运行｡若兼饮阻胸中导致气短胸闷,程教授常佐以茯苓､杏仁,治胸痹､胸中气塞､短气｡

2.3取类比象,以象入药象思维是中国文化中独特的传统思维方式,在中医理论实践中一直被广泛运用[20]｡《素问·五运行大论》有言:“天地阴阳者,不以数推,以象之谓也｡”程教授亦善用象思维来指导临床用药,验效颇丰｡对于心脏瓣膜病,程教授常选用木蝴蝶或百合入药,因形似瓣膜而用之[21]｡木蝴蝶质轻上浮,常用于清肺利咽,程教授常用至6g,使之沉降以滋心之瓣膜｡现代研究表明,木蝴蝶具有抗氧化､抗菌､抗炎､镇痛等多种生物活性[22]｡百合主要成分为多糖及甾体皂苷,具有抗氧化､抗疲劳与耐缺氧､免疫调节､抗炎等作用[23]｡顽痰痈脓者用皂角刺,以刺之锐长攻破降利｡《本草便读》云:“藤蔓皆可通经入络｡”基于“藤本入络”理论及中医络病与西医血管病变的相关性[24],针对瘀热型血管病变,程教授选用入心经的忍冬藤清热疏风活络的同时引诸药入经｡瘀血顽疾者,程教授常用虫类药,以虫类走窜搜络之性,祛久稽之邪｡凡风证诸疾,痉挛诸疾,程教授常用全蝎[15]｡若虚人血瘀,程教授常用土鳖虫,言其诸化瘀药中最不伤正,可补虚化瘀｡

3、验案举隅

贺某,男,39岁,2023年8月16日首诊｡主诉:发现心脏病10d｡现病史:10d前在医院体检,心脏彩超提示:左房稍大,主动脉瓣､二尖瓣､三尖瓣轻度反流;二尖瓣狭窄并关闭不全｡后至其他医院复查,诊断为风湿性心脏病,建议行手术治疗,患者表示拒绝,为寻求中医治疗而来｡现症见:胸部隐匿性疼痛,纳寐可,二便正常,舌淡红,苔黄腻,脉小弦｡2023年8月11日心脏彩超示:舒张期二尖瓣口面积1.2cm2,关闭尚可｡西医诊断:风湿性心脏病;心脏瓣膜病变｡中医诊断:胸痹,证属气虚痰热､心血瘀阻证｡方用生脉陷胸汤合丹参饮加减,方药组成:党参15g,麦冬15g,丹参15g,忍冬藤15g,木瓜15g,法半夏10g,瓜蒌皮10g,百合10g,醋五味子6g,黄连6g,木香6g,砂仁6g,木蝴蝶5g,全蝎3g,米皮糠1包,生姜3片｡14剂,水煎,每日1剂,早晚分服｡

2023年8月29日二诊:患者诉药后无胸痛,偶有胸闷,舌偏红,苔薄白,脉细｡守上方加枳壳10g｡14剂,煎服方法同前｡

2023年9月21日三诊:患者诉服药后病稳,觉胸口胀闷,久坐后明显,舌红,苔白厚,舌边齿痕,脉弦细｡服上方后自觉症状好转,守上方去木瓜加皂角刺10g｡14剂,煎服方法同前｡

2023年10月11日四诊:诉服药后症状较前好转,现偶有心脏“沉重感”,觉全身肢体沉重,舌淡红,苔白厚,有齿痕,脉小弦｡服上方后自觉症状明显好转,守上方加土鳖虫5g｡14剂,煎服方法同前｡

药已见效,五诊､六诊守前法,守上方加减继服28剂｡

2023年12月13日七诊:仅诉劳累后偶感胸前区稍有不适,症状明显好转,舌红,苔薄黄,脉沉细｡当日复查心脏彩超示:(1)风湿性心脏病;(2)二尖瓣狭窄(中度)并关闭不全(轻度);(3)主动脉瓣关闭不全(中度);(4)左心房增大(41mm);(5)三尖瓣轻度反流;(6)左心室舒张功能减低,收缩功能正常｡二尖瓣口面积1.4cm2｡二尖瓣口面积由8月11日的1.2cm2改善为1.4cm2｡守方同前,21剂,煎服方法同前｡

其后患者仍规律复诊,续以守法守方加减｡至2024年3月27日复诊,患者自觉症状已不明显,复查心脏彩超结果与2023年12月13日相同｡

按语:本案患者为中年男性,起病隐匿,因体检发现风湿性心脏瓣膜病变,症见胸部隐痛｡该患者病邪久羁体内,正气充沛时,病邪不影响气血运行,患者无明显症状｡而人至中年时,阴气自半,心气不足,气血运行涩滞,继发痰瘀阻络,虚热暗生,经脉不利,故见心胸隐痛｡辨证要点在于心气虚滞,痰热瘀阻,应以益气化痰,清热化瘀为治则,方用生脉陷胸汤合丹参饮加味｡以生脉陷胸汤补益心气,清化痰热,丹参饮活血化瘀,行滞止痛｡初诊时值夏暑,湿邪偏胜,加木瓜舒筋化湿,另加全蝎,用其走窜之性,通经络并去久羁之痰瘀;木蝴蝶以象入药;米皮糠顾护胃气｡患者二诊症状明显好转,则守方续进,症见胸闷,舌红,此为肝气逆结于胸胁所致,故加枳壳､瓜蒌,利胸心气滞[25]｡三诊时,患者诉胸闷胀,见其舌苔白厚,边有齿痕,为痰湿壅堵心胸之侯,故改木瓜为皂角刺,攻破顽痰｡四诊时,药已见效,但仍觉沉重感,则为患者久病,瘀重难祛,故加土鳖虫活血化瘀｡历时3个月,其症状明显改善,二尖瓣口面积由1.2cm2改善为1.4cm2,治疗显效｡4结语程丑夫教授认为,气是生命存在之本,气机异常是所有疾病发生的关键病机｡风湿性瓣膜病的病机在于心气亏虚,气机逆乱,继发痰浊､血瘀､邪热､水饮等留滞,故应从气论治｡治疗以调护元气为根本,气虚补之,气滞行之,气不和则调之,兼见邪滞者祛之｡根据患者的临床症状辨证论治并灵活运用药物,缓解患者不适症状,延缓病程进展｡

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基金资助:国家中医药管理局“2013年程丑夫名老中医药专家传承工作室建设项目”{国中医药人教函[2013]47号};

文章来源:李霖林,张炜宁.程丑夫从气论治风湿性瓣膜病经验[J].河南中医,2025,45(05):718-722.