糖尿病肾病(diabetickidneydisease,DKD)主要特征为持续性的蛋白尿和(或)肾小球滤过率(glo⁃merularfiltrationrate,GFR)逐渐降低[1]｡研究表明,终末期肾病患者的5年生存率不足20%[2]｡DKD属中医“消渴”“消瘅”“尿浊”范畴[3-5]｡宫成军为辽宁中医药大学教授,擅长运用中医药治疗内分泌疾病,其认为,糖尿病肾病病机为病邪日久入络,由气及血,气滞血瘀,最终损伤肾络,治疗应以益气养阴,活血通络为原则,扶正与祛瘀合用[6-7],方用益元饮加减｡笔者有幸跟诊,现将其基于“久病入络”理论治疗糖尿病肾病经验总结如下｡

1、“久病入络”溯源

《灵枢·经脉》曰:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也｡”在《黄帝内经》中被称作血络的脉络则是血脉的分支部分[8]｡张仲景在《金匮要略》中阐明了络病发生的病因病机,创立了活血化瘀法和虫蚁搜剔通络法来治疗络病[9]｡而《伤寒杂病论》从络脉瘀阻的角度解释疾病,认为血脉瘀阻是络病的核心病机之一[10]｡叶天士在《临证指南医案》中提出了“久病入络､久痛入络”和“络以通为用”等观点,开创了祛瘀通络､补虚通络等治法,善用虫蚁辛咸之品,清除顽痰瘀血｡

2、基于“久病入络”理论探讨

DKD络脉是从经脉分支出的庞大网络,逐级细分,广泛分布于脏腑组织中,具有营养脏腑､推动气血津液交换等功能,是维持人体正常生理活动的重要结构｡肾络是络脉在肾脏中的具体分布,其结构纵横交错､迂回曲折,络中气血津液流通极易受阻,具有易滞易瘀､易入难出､易积成形的致病特点[11-12]｡宫成军教授认为,消渴病日久,肾络失养,肾脏功能失调,痰浊､痰瘀渐成,损伤肾络,终成络病｡

DKD发于肾络受损,而肾络受损常由饮食不节､外邪侵袭､情志过极所致｡《素问·奇病论》曰:“肥者令人内热,甘者令人中满……转为消渴｡”过食肥甘厚腻,生痰浊瘀血,阻碍脾的运化,瘀血久滞肾络,气血运行不畅,亦可诱发肾病[13]｡《灵枢·五变》曰:“余闻百疾之始期也,必生于风雨寒暑……或为消瘅……奇邪淫溢,不可胜数｡”表明外感六淫邪气,经肌腠入里,亦可损伤肾络｡《临证指南医案》云:“据病原起于忧郁,郁勃久而化热,蒸迫脉络｡”强调七情内伤､五志过极可导致络脉受损[14]｡

3、基于“久病入络”理论辨治DKD

《太平圣惠方》云:“三消者,本起肾虚｡”脾肾气阴两虚为早期DKD病机[15]｡叶天士言:“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭｡”络中瘀阻,气血运行阻滞,肾络失养,日久则发为本病｡宫成军教授认为,本病病机为络虚邪瘀,络虚与邪瘀互相影响,在疾病初期,常见气阴两虚,进而阴损及阳,导致阴阳两虚,痰､湿､瘀等实邪阻滞,最终致肾络瘀阻[16]｡

3.1络虚

3.1.1早期———气阴两虚中医认为,糖尿病肾病为本虚标实之证,本虚以脾肾气阴两虚为主[17]｡脾主运化,若脾气亏虚,运化失常,水湿泛溢则致浮肿;水谷不化精微,升清无力,故见头晕､乏力､消瘦等症[18]｡肾主封藏,可固摄精微,若肾气亏虚,开阖失司,则肾精外泄,形成尿浊,日久可致肾阴亏耗;肾虚则蒸腾气化失常,湿浊积聚成痰,气血运行受阻,瘀血等病理产物形成,滞于肾络,终使肾络损伤,治疗应从补脾益肾入手｡研究表明,补脾益肾法可改善糖尿病肾病患者的临床症状,降低其血糖､血脂水平[19-21]｡常用黄芪､生地黄､熟地黄益气养阴,丹参､刘寄奴､鬼箭羽活血通络[22-23]｡

3.1.2中后期———阴阳两虚DKD早期多见气阴两虚,中后期阴液耗竭,阴虚火旺,阴损及阳,形成阴阳两虚之证,加重了络脉瘀阻和微循环障碍,进一步损害脏腑功能｡宫成军教授认为,治疗应调和气血阴阳,辅以活血化瘀､通络散结｡方可用金匮肾气丸温补肾阳､化气行水,耳聋左慈丸加减以滋补肝肾,五子衍宗丸加减以填补肾精,平补阴阳[24-25]｡现代医家亦认为,DKD病情进展至阴阳两虚时,机体正气不足,脾肾两脏皆亏,致使水液代谢异常,精气下泄,湿浊､瘀血等病理产物化生,应治以益肾固本､滋阴助阳为主,佐以利湿化浊､活血通络､通利下焦[26-27]｡

若尿量多而浑浊,可加益智仁､桑螵蛸､覆盆子等;若畏寒较重,可加巴戟天､淫羊藿､肉苁蓉等;若困倦乏力明显,可加党参､黄精､黄芪等;若水肿明显,伴有大量蛋白尿,可加茯苓､芡实､玉米须等｡

3.2络瘀《临证指南医案》载:“初为气结在经,久则血伤入络｡”DKD久病不愈,阴虚火旺,阴液亏损,进而伤阳,气虚血弱,血行无力,引发血瘀｡脾虚失运,聚湿生痰,痰瘀交阻于肾络,导致肾络损伤,肾络虚为本,痰､瘀､毒邪久稽肾络为标,治应扶正与祛邪兼顾,可采用温阳降浊通络法､益肾固摄活血通络法､补脾益肾通络法等[28-30]｡

叶天士创立藤药通络之法,《本草便读》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络……纵横交错,无所不至｡”藤类药具有缠绕蔓延､纵横交错的特点,与DKD肾小球毛细血管基底膜增厚､结节状硬化的病理特点相似｡宫成军教授认为,藤类药物善走经络,有以形治形,善通瘀滞的特点,具有活血通络､祛风止痛､利尿消肿的作用｡DKD后期,瘀血阻滞于肌肉筋骨间,导致腰膝酸软､肢体麻木,可加鸡血藤､青风藤等行气补血､舒筋活络｡若疼痛较重,可加络石藤､忍冬藤等｡现代医家多认为,蛋白尿是风邪内扰肾络所致,故在使用固涩药物的同时加海风藤､雷公藤等疏风通络[31-32]｡

相比于草木之品,虫类药祛风通络,祛瘀生新的力量更强｡清代吴鞠通云:“以食血之虫,飞者走络中气分,无坚不破｡”叶天士言:“藉虫蚁血中搜剔,以攻通邪结｡”地龙､僵蚕､蜈蚣等药物可深入络脉,搜剔络中伏邪[33]｡宫成军教授认为,DKD病程日久,损耗肾精,如感风邪,可引动内风,加蝉蜕､僵蚕､桑螵蛸等与熟地黄､山茱萸同用,以搜风通络､补肾固涩｡

宫成军教授认为,DKD病机以阴虚为本,燥热为标,瘀血贯穿始终,临床多见口渴多饮､倦怠乏力､腰膝酸软､夜尿频多､下肢浮肿,严重者伴蛋白尿､肢体麻木疼痛｡故治疗以益气养阴､活血通络为原则,自创益元饮(黄芪､黄精､白术､山药､山茱萸等)治疗DKD,效果显著｡

4、病案举隅

赵某,男,2024年2月22日初诊,主诉:口渴多饮8年余,伴双下肢浮肿3年余｡现病史:患者8年前发现血糖升高,诊断为“2型糖尿病”,应用二甲双胍缓释片和达格列净治疗,血糖控制不佳｡近2周发现尿中有泡沫,双下肢水肿,为求系统诊治,今来诊｡现症见:口渴多饮,双下肢轻度浮肿,尿中有泡沫,夜尿3~4次,伴腰酸,乏力,气短,心烦,纳可,寐差,大便干结,舌暗红,苔白腻,脉弦涩｡西医诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病｡中医诊断:消渴肾病,气阴两虚兼血瘀证｡治法:益气养阴､活血通络｡方选益元饮加减,药物组成:黄芪30g,黄精､槲寄生､山药､钩藤､芡实､葛根､金樱子肉､夏枯草､鸡血藤各20g,川芎､桑叶､麸炒苍术､牛膝､醋鳖甲､炒火麻仁各15g,大黄10g,水蛭(研末冲服)5g｡共14剂,水煎服,每日1剂,分两次温服｡

2024年3月7日二诊,患者服药2周,自述尿中泡沫有所减少,夜尿2~3次,双下肢浮肿有所缓解,心烦､口渴等症状均有所减轻,大便正常,但仍有腰酸乏力｡原方基础上去炒火麻仁､大黄,余药不变｡共14剂,水煎服,每日1剂,分两次温服｡

2024年3月21日三诊,患者服药1月,自述尿中几乎无泡沫,夜尿正常,双下肢浮肿消失,腰酸乏力､心烦等不适症状消失｡继予上方,共14剂,水煎服,每日1剂,分两次温服｡

2024年4月4日四诊,患者恢复良好,相关检查结果均在正常范围内｡后续电话随访,病情基本稳定｡

按语:患者中年男性,病程迁延,久病则见脾肾亏虚,气血生化乏源,故见乏力气短;腰为肾之府,肾气不足,失于濡养,故见腰酸;肾主水,主蛰藏,若固摄失司,水液代谢输布失常,精微物质下泄,故见双下肢浮肿､蛋白尿等症状｡同时,津液亏耗,肠道失润,故见大便秘结｡日久瘀邪滞络,故见舌暗红,脉弦涩｡治以益气养阴､活血通络,方用益元饮加减｡因患者尿中有泡沫,故加入芡实､金樱子肉,此为水陆二仙丹,加强补肾摄精之力｡方中黄芪､黄精健脾益肾,鸡血藤､醋鳖甲､水蛭等搜剔通络､补肾气､固精微,配伍桑叶､夏枯草以清热解毒,炒火麻仁､大黄通便｡二诊患者不适症状有所缓解,故去火麻仁､大黄｡三诊患者症状明显好转,原方不变｡四诊患者相关检查结果均正常｡

5、小结

DKD作为糖尿病的严重并发症之一,其形成与“久病入络”理论关系密切｡消渴病迁延日久,五脏所伤,穷必及肾｡DKD早期气阴两虚､肾络瘀滞,治以益气养阴为主,佐以化瘀通络,以改善肾功能,延缓病情进展｡中晚期气血阴阳俱虚､肾络瘀结,此时应益气养血､平衡阴阳､活血通络以延缓水肿､蛋白尿的出现｡此外,虫类､藤类药物具有通肾络､疏瘀滞､搜风剔络､通利血脉之功,可起到辅助治疗作用｡

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文章来源:周钰,马晓燕,宫成军.宫成军基于“久病入络”理论治疗糖尿病肾病经验[J].河南中医,2025,45(07):1034-1037.