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温清并用法辨治粉刺性乳痈临证撷英
摘要：粉刺性乳痈是一类病因未明的非特异性化脓性慢性乳腺炎症性疾病。临证可衷中参西，运用现代医学诊疗技术，根据疾病所处不同阶段，采取宏微观辨证，内外治结合，分期论治。肿块期多为寒热错杂证，以疏肝清热、活血散结为要，兼以温阳补血、散寒通滞为佐；脓肿期多为虚实夹杂证，以托里透脓为主，益气养血为辅；瘘管期多余毒未清，首当扶正祛邪，兼以清解余毒。粉刺性乳痈可从疡论治，阴证阳病，阳虚阴结，拟温清并用经验方联合局部微创灌洗，使脓毒移深居浅，达到脓出毒泄，药到病除。附验案１则以佐证。
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粉刺性乳痈(AMC)是一类病因未明，以乳房结块伴红肿热痛、脓肿溃破流脓、瘘管形成等为主要临床表现的慢性非特异性无菌性炎症性疾病，包括西医学浆细胞性乳腺炎(PCM)、肉芽肿性乳腺炎(GM)及乳腺导管扩张症(MDE)，多数发生在非哺乳期、非妊娠期。近年来，随着人们生活水平的提高，本病发病率呈显著上升趋势[1]，由于本病现代医学治疗效果不佳，病程长，痛苦大，易复发，乳房呈畸形改变，严重危害女性身心健康。我们课题组一直致力于AMC的临床与基础研究，疗效肯定，现将临证采用温清并用法辨治本病之经验介绍如下。
1、本虚标实，寒热错杂
AMC疾病特点是乳房结块、红肿疼痛伴溃破流脓，往往时发时止、反复交替。本病多由先天乳头凹陷或素体阳虚血寒，又因情志不畅或外伤刺激，致肝气郁结，肝气不舒，瘀阻乳络，气滞血瘀，凝结成块，日久生痰化热，热盛肉腐，溃破流脓，形成瘘管，迁延难愈。古有云：“女子乳头属肝，乳房属胃。男子乳头属肝，乳房属肾。”且足阳明胃经行贯乳中，足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行，足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。《外证医案汇编》曰：“乳证，皆云肝脾郁结，则为癖核。胃气壅滞，则为痈疽。”现代医家观点不一，卞卫和教授认为本病可由郁证致病，故应治郁为本，兼顾脾胃[2]；谷凌云教授认为“热毒伤络”是本病的病机关键，应从毒论治[3]。我们课题组认为本病多本虚标实，本虚责之肾脏，素体阳气亏虚，温化无力，气血津液代谢失司，标实责之肝脾，久蕴生浊，痰瘀互结，凝滞脉络，日久化热，热盛肉腐而成脓，呈现“本虚标实、寒热错杂”的证候特点，与肝肾脾胃关系最为密切，故应用温阳法补其肾气，清热法祛其肝火。
2、温清并用，扶正祛邪
本病表阳里阴，寒热错杂，虚实夹杂，虽具阳证表现，但实属阴证疮疡疾病。因素体阳虚阴结，阳气无力鼓动机体气血，津液凝滞结聚为邪，日久郁而化热，所谓阳化气、阴成形造就本病表热里寒之证，故我们认为肝经郁热、阳虚寒凝两大因素贯穿疾病始终，临床辨证应分清本虚、标实，兼顾寒热错杂和正虚邪实，主张扶正祛邪、温清并用，温其肾阳虚以补本，清其实热邪以治标。首应针对表阳为盛予以清消大法，《疡科纲要》载：“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，而可以消散于无形”，《医宗金鉴·外科心法要诀》又言“痈疽原是火毒生”。本病素由肝气郁结、痰瘀阻络、津液不通三者互为交阻，日久化热生火，发于乳络，形成痈疽肿毒等一派大热之象，可见清消法应首当其冲，消其火毒即可从源治本。程亦勤教授主张以“消”为治疗的首要大法，红肿期清消，僵肿期温消[4]。周细秋教授主张清肝火与湿痰瘀郁久化热所生之火，同时注重“消”法的应用，在遵循消、托、补的总则下，更注重消法贯穿疾病始终[5]。
温法选用阳和之温阳补血、散寒通滞。“阳和法”首见于《外科证治全生集》，为全生派大家王维德所创立，阳和汤为其代表方剂，其主张阳和通腠、温补气血，言：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝?……阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解；血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓毒气未尽之时，通其腠理之功，仍不可缓。”又云：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也。”本病在中医学上可归属于“阴证”范畴，气血虚寒凝滞乳络，需阳和温化，解阴分之毒，故需温阳，而气血亏虚者无力托毒消痈，故需补气行血，两者相辅相成可散寒行滞。许克昌《外科证治全书·痈疽证治统论》载：“痈则宣其阳毒之滞，疽则解其阴寒之凝……疽有寒凝未解宜温。即患阴疽，虽在盛暑之时，必用辛热之剂，以助阳气”，也旨在说明治疗阴疽之病应用阳药。总而言之，疾病不同阶段呈现出的相关病机及治疗原则时有差异，治疗需温清并用、扶正祛邪、因时制宜。
3、衷中参西，分期论治
《外科集验方·乳痈论》中记载：“夫乳痈者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”本病临床复杂多变，表现为乳房肿块、溃破流脓、瘘管不一，常合并先天乳头凹陷、高泌乳素血症、脑垂体微腺瘤、精神类疾病等原发疾病，需较好控制原发病才能进一步降低疾病的复发。我们认为治疗常需中西医结合，在宏观辨证基础上结合核磁共振、血泌乳素检测进行现代医学微观辨证，才能更准确地把握疾病证型及疾病不同分期，更好地发挥中医药辨证论治的优势。中医药干预时，依靠磁共振下典型表现和病理明确诊断，再根据其病变脓肿范围、病变性质，内治以分期论治，外治可联合留置针微创灌洗，使脓毒移深就浅、因势利导、脓出毒泄，以实现症状(乳房肿块、红肿疼痛)缓解为首要治疗目标，疾病根除为终极目标，同时降低疾病复发率，缩短病程以及保留乳房美观。
3.1 肿块期
此期患者临床表现为单发乳房部肿块，多位于乳晕周围，大小不等，质地较硬，形态不规则，伴或不伴明显疼痛，局部皮色发红、皮温升高，甚者可伴随皮肤水肿、橘皮征等。患者往往舌红、苔黄腻，脉弦数。磁共振多表现为团片样异常信号，内见多发分隔样影，边界欠清。此类患者多辨为寒热错杂证，正如《外科正宗》述：“初起红赤肿痛，身微寒热……已成焮肿发热，疼痛有时”，治疗原则上宜温清并用，根据寒热之轻重，合理选择温阳药与清热药的比例。若患者恶寒怕风，时感腰酸乏力，乳房局部僵肿，皮色不红，皮温不高，多为阳气虚，寒邪偏胜，可多加温阳药物以助驱寒外出；若患者情志时常抑郁，躁扰不止，哀怨叹息，乳房局部红肿热痛明显，多为肝经郁热偏重，治以清热药物为主。
3.2 脓肿期
此期患者临床表现为乳房局部肿块增大变软，胀痛感加剧，皮肤红热伴局部菲薄，按之应指，可触及明显波动感；舌淡、苔薄，脉弦细；磁共振多表现为广泛结构紊乱伴条片状、环形强化。此类患者多辨为虚实夹杂证，以托里透脓为主，益气养血为辅。正如明代《外科正宗·痈疽治法总论第二》述：“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛。”《外科精义》又言：“凡为疮医，不可一日无托里之药。”可谓托里乃扶正之法，正气存内方可鼓脓邪外溢。正如《外科正宗》云：“脓出方自腐脱，腐脱方自肌生，肌生方自收敛，收敛方自疮平。”根据本课题组研究，采用温清并用大法后可配合留置针灌洗助脓由深移浅，缩短病程。
3.3 瘘管期
此期患者临床表现为脓肿破溃后久不收口，局部脓水淋漓，周围肿势忽高忽低，疼痛时好时止，舌淡红、苔薄黄，脉弦。此类患者多辨为余毒未清，首当扶正祛邪，兼以清解余毒。明代陈实功《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真气”，可见扶正补泄的重要意义，若无正气存内，邪气久居，病久不愈，故当虚则补之，以补养气血、扶正祛邪药以利正气，同时配合药线引流导邪外出，方可令溃口渐收，瘘管渐愈。
4、验案举隅
李某，女，39岁。2020年6月10日初诊。
主诉：发现左乳肿块近1周。患者1周前受外力撞击后出现左乳肿块，伴轻微疼痛，约鹅蛋大小，局部皮色无改变，皮温无升高，全身无发热。患者未予重视，后肿块较前增大，疼痛较前加剧，伴轻微皮红、皮温升高，遂就诊。查体：双乳对称，双侧乳头无凹陷，无乳头溢液，局部皮肤未见橘皮征及酒窝征。双乳可触及增生改变，左乳外上、外侧可触及一肿块，大小约11cm×8cm，质韧，欠光滑，边界欠清，活动度欠佳，触痛(+)。右乳及双腋下未触及明显肿大淋巴结。乳腺B超示左乳外上象限囊实性肿块，考虑外伤后脓肿形成，BI-RADS4A类(较大者范围约40mm×14mm×17mm)。乳腺MRI增强示：左乳团片样异常信号，拟炎症伴大部分脓肿形成可能，BI-RADS4A类。血清垂体泌乳素：20.96ng/mL。右乳肿块空芯针穿刺活检病理：部分乳腺小叶内外间质淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润。刻下：左乳肿块伴疼痛，无发热恶寒，时有口干口苦，平素恶寒喜暖，常伴腰酸乏力，头晕耳鸣，胃纳尚可，二便调，夜寐安，舌质红、苔黄腻，脉沉细。辨证属肝经郁热，肾阳亏虚。治以疏肝清热，温肾助阳。予阳和汤合柴胡清肝汤加减。处方：
柴胡15g，鹿角10g，熟地黄10g，肉桂6g，炮姜炭3g，当归10g，白芥子10g，陈皮9g，皂角刺15g，蒲公英15g，麻黄5g，金银花15g，黄芩10g，夏枯草10g，生山楂30g，炒谷芽60g，炒麦芽60g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。
2020年6月24日二诊：患者诉肿块较前明显缩小，无明显疼痛，皮色皮温正常。查体：左乳外侧可触及一肿块，大小约4cm×4cm，质韧，欠光滑，边界欠清，活动度欠佳，触痛(-)。初诊方去炮姜炭、肉桂、熟地黄、金银花、蒲公英，生山楂、炒谷麦芽剂量减半，加丹参10g、莪术10g、海藻15g，28剂。配合局部脓肿留置针灌洗，每日予生理盐水、甲硝唑冲洗，持续1周。
2020年8月19日三诊：患者诉未触及明显肿块，无疼痛，皮色皮温正常。查体：左乳外侧未触及明显肿块。乳腺B超示：左乳偏囊性结构，BI-RADS3类。左乳外上象限探及弱回声，范围约15mm×7mm×12mm。血清垂体泌乳素：6.14ng/mL。予二诊方加黄芪10g、白术10g、茯苓9g，14剂。
药后痊愈。
按：本案为粉刺性乳痈初期肿块期患者，症见左乳肿块，伴轻微疼痛，约鹅蛋大小。宏微观结合辨证为寒热错杂、本虚标实证，肝经郁热为标，肾阳亏虚为本。治拟温清并用、扶正祛邪、健脾化痰。方选阳和汤合柴胡清肝汤加减。药选苦寒之柴胡、黄芩引肝经清肝热；蒲公英、金银花、夏枯草清热解毒消肿；辛温之鹿角、熟地黄、肉桂、炮姜炭、当归温阳活血散结。上药君臣结合，温清并用，标本兼治。辅以白芥子、皂角刺等健脾化痰；妙在一味麻黄辛温解表，助阳药温补肾气，同时令阴分寒邪于肌腠得解；加入生山楂、炒谷麦芽调控泌乳素对症治疗。二诊患者肿块明显缩小，减少清热温阳药物，而加入活血散结之丹参、海藻、莪术以令肿消，辅以留置针灌洗以助余邪得解。三诊加黄芪、白术、茯苓以益祛邪之正气为主，防病变复发。纵观本案用药，遵循疾病的发展规律，精准辨证，处方用药，数法并用，从而促使疾病向愈。
参考文献:
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[4]金琳莹,殷玉莲,潘玲婷,等程亦勒辨治粉刺性乳痈经验[J].上海中医药杂志,2019,53(6):31.
[5]郑金洲,宋晓耘,珏,等清消法结合拖线疗法治疗浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2021,23(7):165.
文章来源：余秋阳,李甜,唐润薇,张卫红.温清并用法辨治粉刺性乳痈临证撷英[J].江苏中医药,2022,54(04):58-60.
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期刊名称：中国民族医药杂志
期刊人气：2003
主管单位：国家中医药管理局
主办单位：内蒙古自治区中医药研究所
出版地方：内蒙古
专业分类：医学
国际刊号：1006-6810
国内刊号：15-1175/R
邮发代号：16-94
创刊时间：1995年
发行周期：月刊
期刊开本：大16开
见刊时间：4-6个月
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2022-04-06
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