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郭志华辨治眩晕经验

2023-08-28 182 上传者：管理员

摘要：介绍郭志华教授辨治眩晕的经验。郭教授认为眩晕之本为心血不足、肝肾阴虚，其标为痰瘀上扰、清窍不利。针对本病病机，郭教授立平肝潜阳、豁痰化瘀、滋阴养血之法，自拟定眩方治之。其处方特色为视其所逆，随证治之；虚实同调，以通为用；双心同治，脑心同治。该法治疗眩晕可取得良好疗效，另附验案1则，以资佐证。

关键词：
中医学
名医经验
眩晕
辨证施治
郭志华
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眩晕是指以头晕目眩为主要表现的病证，轻者闭目可止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状[1]。眩晕可影响患者的日常生活，导致生活质量明显降低；重症眩晕患者甚至完全丧失生活自理能力。西医学中的高血压病、梅尼埃病、脑卒中、良性位置性眩晕等以眩晕为主要症状的疾病均可归属本病证。目前，西医对于眩晕的治疗主要采用降压药、抗组胺药、抗胆碱药、吩噻嗪类、血管扩张药等对症药物，而长期服用此类药物往往会损伤肝肾、刺激胃肠道，且复发率高[2]。中医学从整体观念出发治疗眩晕，辨证施治，有独特的治疗优势[3]。

郭志华教授系湖湘知名教授，医学博士，中医内科主任医师，博士研究生导师，担任湖南省中医药和中西医结合心脑血管病专业委员会主任、中国中医药促进会代谢病分会副会长等职务。郭教授长期从事中医药治疗心脑血管病临床及科研工作三十余年，临床经验丰富，对于眩晕病证的诊治有独到见解。笔者(除通信作者)有幸得其教诲，现将郭教授治疗眩晕的临床经验总结如下。

1、病因病机

眩晕的论述始见于《黄帝内经》,称之为“眩冒”“眩”。眩晕多因情志不遂、肝气郁结、饮食所伤、体虚久病、劳倦过度等所致，实者为风、火、痰、瘀清窍不宁或清阳不升，脑失所养；虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养。其病位在清窍，由脑髓空虚、清窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致，与肝、脾、肾三脏功能失调有关，其发病虚实夹杂，以虚证居多[1]。

1.1心血不足，肝肾阴虚为病之本

郭教授认为，本病病性总属本虚标实，而本虚责之心血不足，肝肾阴虚。心为君主之官，主血脉而推动心血濡养四肢百骸，若心血不足，则心之阴血无以上输，脑失所养。肝与心为母子关系，肝主藏血以及疏泄之功，助心行血，则血行而不滞，情志内守。若心血不能濡养于肝，肝体失养，疏泄失司，则气机郁结，郁而伤及肝阴，阴损及阳不得潜，阴虚偏亢而上扰脑窍，发为眩晕；亢阳上扰，心神亦被扰，则神机不安，血运失调，眩晕更甚。肝肾乙癸同源，肝阴受损则累及肾阴，久则肾之阴精亏虚，髓海不足，眩晕更甚。肝肾不足，不能化生成血则加重营血虚少，脉道空虚，水不涵木，肝阳亢盛更甚，气血易涌，清窍被扰，加重眩晕。

1.2痰瘀上扰，清窍不利为病之标

郭教授认为，痰瘀上扰清窍为眩晕之标。患眩晕之疾者，多有恣食肥甘厚味及烟酒等不良嗜好，使脾胃失健，中焦运化失调，痰湿、脂浊滋生；同时，肝气郁结日久，木郁克土，则中焦不运更甚，水湿内阻，滋生痰浊；心血不足，血行则缓，痰浊与瘀血留滞于脉络，久之则痰瘀互结。“血不利则为水”,肾主水液代谢，肾精不足，则水液代谢失调，湿浊之邪不能外泄，积而成痰瘀。痰浊阻于中焦，气机升降失调，清阳不升，水谷精微无以上荣于脑窍。同时，痰浊循经上扰，蒙蔽清窍，发为眩晕，如《万病回春》言：“大凡头眩者，痰也”。

2、辨证施治

2.1基础用方

郭教授论治眩晕，立平肝潜阳、豁痰化瘀、滋阴养血之法，自拟定眩方。本方由天麻、桑寄生、钩藤、葛根各15 g,川牛膝、决明子、杜仲、黄芩、首乌藤、红景天、丹参、白术、半夏、茯神、甘草各10 g组成。方中天麻平肝息风止眩，钩藤清肝息风定眩，两药主入肝经，效专力宏共为君药。决明子长于清肝明目，助君平肝息风；川牛膝活血利水，引血下行，直折亢阳；杜仲、桑寄生补益肝肾之阴，以治其本，四药同为臣药。黄芩清肝降火，以折其亢阳；首乌藤、茯神宁心安神，且茯神亦能利水渗湿，助消痰浊；红景天益气活血，与首乌藤相伍则养血活血之功效更佳；白术、半夏燥湿化痰，健脾祛湿，与茯神、天麻相伍即为半夏白术天麻汤，以化痰息风定眩，再入丹参活血化瘀通络，则痰瘀自去；葛根可助脾之清阳上升于清窍，以助止眩，上药共为佐药。甘草调和诸药为使。以上药物合用，肝阳得潜，阴血得养，痰瘀得除，则眩晕自定。

2.2常用药对

2.2.1天麻配钩藤

天麻性平，味甘，入肝经，功效息风止痉、祛风通络。《本草汇言》曰：“主头风，头痛，头晕虚旋”,张元素认为其“治风虚眩晕头痛”;钩藤性凉，味甘，归肝、心包经，功效息风止痉、清热平肝。《本草纲目》记载：“大人头旋目眩，平肝风，除心热”,可见钩藤可除心肝风盛、相火旺之病证。肝风致眩，是肝气疏泄太过，肝阳偏亢，风阳扰动，阳动风生，以致眩晕而作。天麻与钩藤二者合用，可增强平肝息风之效。现代研究表明，天麻的有效成分天麻素能显著降低自发性高血压大鼠的收缩压，同时显著降低血清中的血管紧张素II和醛固酮水平[4]。钩藤可抑制血管紧张素Ⅱ诱导血管平滑肌增殖，降低血管外周阻力，阻断TGF-β1/Smad传导通路[5],而达到降压的目的。

2.2.2葛根配红景天

葛根性凉，味甘、辛，归肺、胃经。功效生津止渴，升阳止泻，其能“升腾胃气”(《本草经解》),脾胃之水谷清气上荣清窍，则眩晕自止；红景天性寒，味甘、涩，归肺、心经，功效益气活血，心之血运顺畅，则营卫之气周身流转，故能荣养清窍而止眩。葛根与红景天配伍，一方面能使中焦气机转运得畅，有助于心血上荣清窍；另一方面，可令周身气血运行得复，中焦亦得荣养，有助于气机升降。如此则气血流通，气机通调，眩晕自除。现代研究表明红景天苷可通过上调血管环氧酶1(COX1)表达水平，抑制环氧酶2(COX2)表达，调节血管舒缩和外周血管阻力等生理活动，减轻血管内皮损伤，降低收缩压及舒张压[6]。葛根可通过调节心房钠尿肽(ANP)分泌以发挥降压作用[7]。

2.2.3半夏配白术

半夏性温，味辛，归脾、胃、肺经，可燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。《别录》记载：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。”半夏长于燥脾湿而化痰浊，温脏腑而化寒痰，辛开散结而消痞，乃化痰要药。白术性温，味苦、甘，可健脾益气，燥湿利水，其可“除湿利水道，进食强脾胃”(《雷公炮制药性解》)。痰为导致眩晕的主要病理因素，痰阻清阳，夹火上扰清窍，临床常表现为眩晕伴头重昏蒙，胸闷恶心，故郭教授常以半夏配白术，健脾燥湿之力雄，使痰浊去而止眩，更与天麻相伍，即为半夏白术天麻汤之核心药物，化痰息风定眩之力更佳。现代研究表明，半夏白术天麻汤能够通过FOXO1通路调控DsbA-L/脂联素以改善血脂异常合并高血压大鼠的血脂与血压水平[8]。

3、临证特色

3.1视其所逆，随证治之

临床实践中，眩晕患者往往兼夹其他疾病，且临床症状不尽相同，甚至无临床症状。郭教授结合患者既往病史及现代辅助检查结果，视其所犯之病而随证治之。高血压病患者内生痰饮、瘀血，此类浊气归心，留滞心络，血脉不通，发为胸痹心痛。对于合并冠心病的患者，郭教授在原方基础上合用健脾理气、活血化瘀之心痛泰方。本方由丹参、陈皮、木香、茯苓、白术、枳壳、川芎、葛根、三七、郁金、炙甘草等中药组成。方中丹参与川芎相须使用，活血化瘀止痛以通血脉，为君药。三七、郁金活血止痛、行气解郁；茯苓利水渗湿，陈皮、白术理气健脾、燥湿化痰，再合枳壳理气宽中，木香行气止痛，共为臣药；葛根升脾气而运中焦，为佐药；炙甘草和中缓急，调和诸药为使。诸药合用，心络痰瘀得消，则心痛自除。若患者心血不足，心阴受损而生虚火，心火不降则上焦被灼，火不暖土而中焦不运；清浊不化则下焦失固，发为消渴之疾，则郭教授在原方基础上将葛根加至30 g,并加入黄连、淡竹叶、生地黄、牡丹皮、山药、山茱萸、黄芪、天花粉，方中葛根“主消渴”(《神农本草经疏·卷八》),固涩水谷精微，黄连苦寒以降心火，与生地黄相伍则清火之力甚，再加淡竹叶引心经之火引入小肠以暖下焦；黄芪健运中焦之脾阳，以运化水谷；天花粉养阴生津，山药、山茱萸益肾填精；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温涩。诸药合用，心火得降，中焦得复，肾精得养，则三消改善。若阴火炽盛，邪扰心神致心之动悸失调，则发为心悸，故郭教授在原方基础上加入生地黄、麦冬、白芍、柏子仁、酸枣仁。方中生地黄清热凉血，麦冬清心除烦、白芍养阴柔肝，三药合用则阴火得降，柏子仁入心经以补心气，酸枣仁敛心营而养心血，两药合用则心神得安，以增其效。

3.2虚实同调，以通为用

眩晕之气滞痰瘀互结较重，郭教授临证之时常视其所苦，分证论治。起病初期，多因情志抑郁而发，此时当以理气解郁为要，可加入柴胡、郁金疏肝解郁，枳壳、香附理气解郁，以调畅气机。白芍平肝柔肝，又防理气之药过于燥烈而伤津，如此则肝郁得疏，气结得散。病至中期，中焦脾胃被伤，健运失调，痰气互结，治当理气健脾，可加入太子参益气健脾，陈皮燥湿化痰，以复中焦健运。同时，脾胃升清降浊之功失调是眩晕之重要病机，因此常加升麻以升脾阳。病至后期，肝肾阴精被伤，血脉瘀滞，较甚，此时多在原方中加入左归饮、右归饮之辈以补益肾之元阴元阳，并加用三七、三棱、莪术之类活血化瘀之力雄药以通血脉。若眩晕亦或反复发作者，必有顽痰血瘀留置于脑络，非辛温走窜之虫类药不可及，故常在原方中加入通经活络之地龙、僵蚕、全蝎等药。

3.3双心同治，脑心同治

郭教授多强调诊疗眩晕应双心同治，脑心同治。当今社会下，人们面临的生活压力不断增加，导致眩晕患者数量逐年增加[9],如高血压病眩晕日久，双心同病，脑心共病，常伴发抑郁和焦虑障碍等心理疾病，患者平素生活压力大，作息不规律，情志不畅，精神抑郁，长此以往则肝郁气滞，易郁而化生亢阳，上扰清窍。郭教授就诊过程中对患者多予心理疏导，帮助患者排解不良情绪，树立治疗信心，减轻患者焦虑，提高患者依从性。郭教授嘱患者合理饮食，忌食肥甘厚味、暴饮暴食，宜戒烟限酒。在日常生活调摄方面，郭教授常嘱患者调节情志，保持平常心态，有利于病情改善。现代研究证明，中医导引术、太极、八段锦等传统运动有助于降压[10,11],建议患者于日常生活中坚持适当运动，调摄患者精神情志，以助疾病治疗。

4、典型病案

刘某，女，62岁，因“头晕反复发作11年，再发伴耳鸣2周”于2021年8月21日初诊。患者自诉2010年渐起头晕，反复发作，多伴轻微头痛，耳鸣，视物模糊，无视物旋转，初始未加重视，未至医院就诊，后症状明显，有时轻微恶心，未发呕吐，睡眠不安、入睡困难、睡而易醒，心烦易怒，晨起口干口苦。至当地社区医院就诊发现血压过高，诊断为“高血压病”,并口服苯磺酸氨氯地平片以降压，药后血压一般在130～150/80～100 mmHg(1 mmHg≈0.133kPa)。近2周再发头晕，测血压多在140～150/90～100 mmHg,服用降压药、活血通络胶囊等未见明显缓解。现自觉头晕头痛，视物模糊，耳鸣，有时感胸闷痛，失眠多梦，晨起口干口苦，大便干结，夜尿次数每晚2～3次。舌红、舌边散在瘀点，苔黄，脉弦细。既往有高脂血症、轻度脂肪肝病史。查体：血压150/100 mmHg。头部核磁共振检查未见异常。中医诊断：眩晕，肝肾阴虚兼血瘀证。治以平肝养阴、活血通络为法，予定眩方化裁治疗，处方：天麻15 g,钩藤15 g,决明子10 g,杜仲10 g,牛膝10 g,桑寄生15 g,黄芩10 g,茯神15 g,首乌藤15 g,红景天10 g,丹参10 g,葛根15 g,甘草10 g。7剂，水煎，1剂/d,分2次温服。8月28日二诊。患者头晕头痛明显缓解，未发胸闷痛，晨起口干好转，无口苦，睡眠欠佳，视物模糊好转，大便稍干，夜尿1～2次。舌红、苔薄黄，脉弦细。测血压多在130～140/80～90 mmHg。原方再加枸杞子、菊花各10 g。再进14剂，煎服法同前。9月13日三诊。患者诉头晕头痛消除，无口苦，耳鸣明显减轻，睡眠好转，夜尿减少。血压在正常范围。于二诊方中去黄芩，加女贞子15 g。继服14剂以巩固疗效，煎服法同前。后随访患者，诉未发头晕，病情稳定，监测血压正常。

按语:郭教授认为，本案患者为老年女性，平素心烦易怒，易肝郁化火，致使肝阳上亢，则上扰清空或清阳不升，发作眩晕。《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩”,《灵枢·海论》记载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。且患者有高血压病病史，且病程已久，久病则瘀。因此，郭教授对该患者辨证为肝肾阴虚兼血瘀证，治法以平肝养阴、活血通络为主，以定眩汤为基本方加减用药。方中天麻、钩藤平肝息风，为君药；决明子平肝潜阳、除热明目，助君平肝息风之力；牛膝引血下行，兼益肝肾，并能活血利水，共为臣药；杜仲、桑寄生补益肝肾以治本；黄芩清肝降火；首乌藤、茯神宁心安神；红景天益气活血；丹参、葛根均为佐药。诸药合用，共奏平肝息风、清热活血、补益肝肾之功。患者肝肾阴虚较甚，而无明显痰浊，故去白术、半夏以防燥烈伤阴。二诊头晕头痛好转，予前方加枸杞子、菊花滋阴补肾。三诊患者头晕消除，加重补益肝肾之女贞子以固其本。后患者病情稳定，血压在正常范围。郭教授认为治疗眩晕应从整体观念出发，发扬中医综合治疗的特点，遵循治病治本的原则，强调辨证施治，随证灵活加减，以提升临床效果。

参考文献:

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[7]王琪格,隋国媛,丁思元,等半夏白术天麻汤通过FOXO1通路对血脂异常合并高血压大鼠DsbA-L/脂联素的影响[J].中华中医药杂志,2022,37(5).2898-2902.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(82174343,81673955);湖南省重点研发计划项目(2022SK2012);湖南中医药大学中医学一流学科开放基金项目(2022ZYX12);

文章来源:张成悦,王子焱,李静等.郭志华辨治眩晕经验[J].湖南中医杂志,2023,39(08):47-50.