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从先后天理论探讨威灵仙汤对ICU中脾肾亏虚型便秘的影响

2023-10-26 142 上传者：管理员

摘要：基于顾护先后天的中医理论，对ICU中脾肾亏虚型的便秘病因病机进行探讨。在重症监护期间，患者在病理及药物等因素作用下出现阴阳气血津液的损耗，直至耗伤脾肾先后天之精元，出现各种脏腑功能的异常，其中肠道功能异常在ICU尤其多见。运用古方威灵仙丸加减，温肾健脾，润肠通便以保先天、顾后天的治法针对病机治疗。在ICU抢救患者用药的同时应注意先后二天的顾护，改善肠道功能，对缩短患者住ICU时间有很大意义。

关键词：
中医理论
便秘
先后天理论
威灵仙丸
脾肾亏虚证
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ICU各类危重症患者在各种因素影响下发生胃肠道功能异常几率很高，入住时间越长，除了其病理、药物等因素外，卧床后肠蠕动减慢，饮食及排便方式的改变，都可产生便秘，甚至造成肠梗阻[1]。

长时间便秘有可能诱发肠微生态紊乱，肠黏膜屏障受损，菌群移位等反应，便可延长入住ICU时间。因此，在ICU期间加强胃肠道的维护，如便秘的处理具有很大的意义。临床上辨证为脾肾亏虚型患者，多为重病之后正气亏损，出现先后二天的脾肾功能不足。笔者通过中医理论“保先天，顾后天”指导下，在常规西医治疗基础上，辨证论治，取得一些心得，现将其中医理论及治疗进行分析和探讨。

1、先后天与便秘

中医学认为先天之本为肾，后天之本属脾，先天生化后天，后天滋养先天。只有脾肾功能正常发挥，人体各脏腑机能才有其物质基础，故脾肾的功能正常与否，与机体机能是否正常运行有密切关系。人到老年或危重症救治后出现脾肾两虚，脏腑功能也逐渐衰退，其中肠胃的机能衰退明显，常常发生壅滞现象，其多因阳衰气少，失于温煦，内寒自生，或阴津亏虚，大肠失濡养，或推动无力加剧便秘症状。

1.1 肾与便秘

危重症患者经过抢救后，各个脏器功能受损，“五脏之伤，穷必及肾”,就是说五脏久病，及危重症抢救后，造成人体气血的严重耗伤，进而累及元气，即肾中的元阴元阳，肾精亏耗，致肾阳虚衰；肾精是维持全身五脏功能运行的根本。《医旨绪余·命门图说》言：“是极归重于肾为言，谓肾间原气，人之生命，故不可不重也”。现代研究也证实，肾脏对肠道水液代谢的管控是通过调节自身水通道蛋白的表达来实现，从而影响大便的排泄[2]。

大肠主津，小肠主液，两者统称为津液，精来源于肾，其共同协调来润滑、推动肠道蠕动。《景岳全书·泄泻》云：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”,故曰肾司二便。肾主全身之元阴元阳，阳足则水分蒸腾充分，膀胱气化，小便自利，阴足则五脏之精不涸，肠得润而大便顺下。因肾阳做为全身阳气之根本，是气机升降运动的动力，故肾阳不足则大肠失于阳气的温煦，传送糟粕动力不足，终致大便不通；命门火衰加重，进一步致脾失元阳温煦，引起脾阳不足，脾胃失于健运，阴寒结在下焦，肠道传导不利，气机运行不畅，糟粕停滞肠内，形成便秘[3,4]。

因此危重症患者经过治疗后大多元气耗损过重，病后患者先天之肾精也受损，精血亏乏，大小肠之津液也随之枯竭，故失去对大肠的滋润。

1.2 脾与便秘

脾为后天之本，气血化生有赖于脾的功能正常。即人体后天所有的生命活动都靠脾胃的受纳腐熟，运化转输全身的水谷精气维持。脾胃的功能健旺与否直接影响到人体气血的盛衰。

危重症患者胃肠功能障碍出现的便秘，责其病位在胃肠，与脾、肾密切相关，多为年老体弱，素体正虚，或大病久病之人，体虚病久，渐至阳虚，《素问·宣明五气》载：“久卧伤气”。危重患者于ICU卧床时间偏久，邪气侵及导致劳倦耗气，气机升降紊乱，大肠传化失司；或脾虚失运，脾阳亏虚，推动无力，均致便秘；又危重症患者多纳差，饮食方式及饮食结构改变，摄入不足，生化乏源，亦可导致脾脏自身失于充养，功能失司，致便秘。

1.3 重症与便秘

危重症患者在病后出现功能性的便秘，从脏腑功能讲则为以通为用，六腑均为泻而不藏之因，所以与脏腑经络，情志气血津液都有相关性，总归与脾肾关系密切。作为先后天之本的脾肾，其功能健旺，则必会充分濡养他脏。气血津液也就能得到充实，终则大便通调。因病后脏腑六气皆衰，所以ICU后期的便秘多以虚证为主，如果采取一味攻泻之法，则会更容易伤其正，应先从本出发，调其阴阳气血，同时运用药物之兼性以润下、缓下达到治病求本，扭转整体状态，达到肠道正常发挥功能的目的，因此大黄等峻下之类不可使用，《本草新编》记载：“此药有勇往直前之迅利，有推坚荡积之神功……但用之必须看症甚清，而后下药甚效，否则，杀人于眉睫也”。这说明峻下之剂在峻下的同时易损伤肠胃之气，重则伤其中阳及元阳，造成亡阴亡阳之变，则 “杀人于眉睫”加重病情，延缓转出ICU时间。现代药理研究也证实其大黄内含结合状态蒽醌甙，如番泻甙A、B、C等成分，通过兴奋其胃肠神经节引起大肠收缩，从而导致腹泻，大黄泻下作用虽强，但其含有部分鞣质及酸类，具有收敛作用，故泻下后可能又会出现便秘，属于治本不治标[5]。

总体来说，危重症患者的便秘总以气虚阳衰之症多见，脾为后天之阳来源，肾为后天之阳根本。脾肾虚衰，阳气化生乏源，治病求本，治疗需缓之。本虚实候，多为阳气虚少，内有寒气积聚，国内不少学者医家主张从脾肾论治，获得良好的临床效果[6,7]。因此，治宜温肾健脾，润肠通便，顾护先后二天。

2、典型医案

韩某某，女，67岁。住院号：234735,患有多系统萎缩及帕金森综合征多年，近来无明显原因出现咳嗽，喉中痰鸣，咳痰费力，发热达39 ℃,无寒战，后突发意识不清转入ICU诊断为肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、多系统萎缩、帕金森综合征，给予抗感染，气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时患者出现大便不出，给于大黄粉灌肠，胃管注入乳果糖口服液，大便排出不畅，仍时有腹胀，面色白，肢体偏肿，四肢触之发凉，脉沉细。考虑为久病体虚，加之肺炎抗感染等苦寒之品，伤及脾阳后累及肾之元阳，肠道传导无力，肠道乏津，出现便秘不爽。药物加味威灵仙丸。处方：威灵仙20 g, 白术30 g, 当归20 g, 菊花10 g, 酒肉苁蓉15 g, 黄芪30 g, 党参20 g, 枳实15 g, 白芍30 g, 炙甘草10 g, 神曲15 g, 鸡内金15 g, 炒麦芽15 g, 仙鹤草30 g。5剂，水煎胃管注入，早晚分服，服第2剂见粪便排出，后几剂多次排出宿便，腹胀消失，后随症加减，患者逐渐恢复正常通便。

按语：加味威灵仙汤，笔者在莱州市中医医院杨淑婷全国基层名老中医工作室学习，研读经典，在挖掘古方及名老中医临床经验中发现，在《世医得效方》中威灵仙丸( 黄芪30 g, 枳实30 g, 威灵仙15 g) 治疗年高之人津枯便秘的基础上，自拟加味威灵仙汤治疗脾肾阳虚型老年性便秘具有显著疗效。并运用在ICU中脾肾亏虚型便秘患者，也取得满意疗效。

加味威灵仙汤由威灵仙、白术、肉苁蓉、黄芪、当归、菊花、枳实、白芍、炙甘草组成，方中威灵仙味辛、咸性温，“宣通十二经络” ,并有 “宣通五脏，去腹内冷滞、心腹痰水”之功，故胸腹不利，痰水气滞，脏腑不通之证皆有良效，《雷公药性赋》曰：“善推腹中新旧之滞”,《经验良方》曰：“治大肠冷积”,《本草从新》曰：“治中风痛风……大小肠秘，一切冷痛”。故取其善于钻达，通十二经，引药物至冷积滞留之处，拨转气机。配以枳实、黄芪健脾益气，推动常见气机运转通利，其虽有禁忌证“气虚血弱，无风寒湿邪者忌服”,但与相关药物搭配便可无虑。用其宣通之性，助攻其实，以除气滞血凝。肉苁蓉味甘，性温，归肾、大肠经，能补肾益精血、润肠通便，以除积滞；研究提示肉苁蓉中起到润肠通便作用的物质为总寡糖及去半乳糖醇总寡糖，研究中提示可显著缩短便秘小鼠的首次排便时间，肠道平滑肌运动得到有效改善[10] 。白术专入脾、胃经，是“脾脏补气第一药”,补气健脾，且生白术有良好的通便作用。现代研究显示，白术可调节胃肠道运动、调节肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤、抗炎机制[11],又富含脂类成分，生用不被破坏，对通便产生作用，方中肉苁蓉、黄芪、威灵仙作为本方健脾益肾通便的基础药物，肉苁蓉从肾温阳，白术健脾益气，顾护先后二天，二者又有通便之效，加之威灵仙灵动宣通，共同发挥温养通便作用。黄芪甘温，归肺、脾两经，具有补气行滞、生津养血之功。当归、菊花养血平肝以助补血润肠，白芍养血敛阴，与炙甘草缓急通利。现代药理学研究显示，其主要成分包括苯乙醇苷类、生物碱等，具有良好的通便效果[12];肉苁蓉含有半乳糖醇和甘露醇，其高渗性，能增加肠道的水分，有利于促进排便。枳实行气导滞，现代研究主要成分为挥发油、黄酮类及少量的生物碱，能改善胃排空及推进小肠的活动[13]。大剂量白术能促进肠道蠕动，加速结肠肠腔内粪块的排出，调节肠道内环境，促进代谢，增加肠平滑肌的动力[14,15]。全方共奏温补脾肾、润肠通利之功。

如患者出现腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，眩晕耳鸣，心悸，舌偏红而小，脉细数，提示阴津不足明显并化热征象，阴液不足，肠道失润，就出现“无水则舟楫难行 ”的情况，故发为便秘，可在此基础上加滋阴清热润肠之品，生地黄、熟地黄、泽泻、酒萸肉。若兼有小便清长而频，面色无华，四肢发凉，喜热畏寒，腹中冷痛，舌淡胖苔白，脉沉迟。为肾阳亏虚为主，也为最常见的情况，为下焦无元阳温煦导致虚寒，尤其为大肠虚寒凝滞不通，故发便秘，主要加强温阳通便药物如肉苁蓉、当归加量，锁阳、杜仲、枸杞子、怀牛膝等。若表现出懒言气短，神疲，乏力，腹胀纳少，便后尤其出现神疲乏力，精神萎靡，舌淡苔白，脉弱，一派脾胃虚弱之象，黄芪加量，加人参(党参、太子参)、仙鹤草、白扁豆，再少量柴胡、升麻以升提阳气，取补中益气之意。

3、小结

ICU患者基础疾病较重，加之长时间卧床、药物服用种类多、呼吸机辅助通气及电解质紊乱、饮食方式改变等均可引起消化道功能改变，导致便秘的发生[8]。

医学认为便秘总以虚实为分，实者邪滞肠胃，壅塞不通，虚者为肠失温润，推动无力为其基本病机，病位在大肠，与脾胃、肺、肝、肾等脏腑相关。两者相互联系，相互影响[9]。

在重症监护期间患者后期多出现五脏功能的虚损，脾肾精元不足，肾元及脾精耗损，故其温煦生精失司，气血乏源，肠道功能运动无力，处于疲软状态，胃肠腑不能发挥泻而不藏的功能，出现藏而不泻，糟粕留置肠道，与肾的气化功能和肾精的滋养作用有关。《兰室秘藏·大便结燥》言： “夫肾主五液，津液润则大便如常”。给予温肾健脾，润肠通便保先天、顾后天的治法。ICU抢救治疗患者同时要注意先后二天的顾护，以改善患者肠道功能，对缩短入住ICU时间也有很大的意义。同时探索将其方药扩大适用范围，探求对于阴寒凝结的肿瘤患者尤其在口服阿片类药物导致的顽固性便秘，在运用兼顾先后天的基础上解除患者的便秘状态，提高患者的生存质量。

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