中风是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主证的病证，病轻者也可仅见昏仆。因内伤积损正衰、劳倦失度、饮食不节、情志所伤而引起，其病机为阴阳失调，气血逆乱，病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切，起病突然，虚实夹杂，病程缠绵。患病半年以上进入中风后遗症期，此时以正气亏虚。痰瘀阻络、络脉不通为特点。李智杰教授系湖北中医药大学博士研究生导师，二级教授，主任医师，中华医学会脑病分会委员，曾获武汉市有突出贡献中青年专家、武汉市中青年中医名师、湖北省中青年知名中医等称号，对中风后遗症的诊治经验丰富，针对中风后气虚血瘀，络脉阻滞所导致的后遗症，李智杰教授基于络病理论运用虫类药化瘀通络，疗效显著。

1、现代医学对中风后遗症的认识

近年来，脑血管病成为危害老年人生命健康的重要原因，且其发病年龄呈年轻化趋势[1],是全球重大公共卫生问题之一，也是当前我国成年人致死、致残的首位病因[2]。我国每年约有210万人新发生中风，170万人死于中风[3]。大量临床资料表明，中风患者经有效抢救存活者，约有50%～80%留有不同程度的致残性后遗症，如半身不遂、语言不利、口舌歪斜，以及智力低下甚至痴呆。其中约有75%的中风后遗症患者永久丧失劳动能力，约有65%日常生活无法自理，有16%长期卧床[4,5],且该病复发率高，大概2～5年内有一半患者疾病复发。中风后遗症者不仅本人痛苦，其家庭成员及亲友、单位和社会也承担着巨大的压力和负担，因此，对于中风后遗症的治疗是必不可少的。

2、络病理论与中风后遗症的关系

2.1 中风的病因病机

中医对中风病的认识起源于《黄帝内经》,但没有明确提出“中风”这一病名，而是以“仆及”“薄厥”“偏枯”“身偏不用”等病名对其症状进行了命名。张仲景：“夫风之病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”,中风病首次作为一种疾病名称出现[6]。中医学把中风后病程在6个月以上仍遗留后遗症状的都称作中风后遗症[6]。罗翌认为，中风后遗症主要由于气虚、血瘀、痰浊阻滞络脉引起[7]。张发荣提出气虚精亏痰瘀阻络的理论[8]。李教授认为，中风之人到后遗症期，正气亏虚，气虚无力推动血行，以致气不能统摄血，血不能载气运行，久而不通，气虚血瘀，络脉阻塞，脏腑失于濡养，导致脏腑功能受损。此外，气血运行不畅而变生痰浊、瘀血等病理产物，气血不通，痰瘀交结阻络。故在治疗时应以疏通络脉为主，益气活血、祛瘀通络，同时补益人体正气以标本兼顾。

2.2 中风后遗症与络病理论的关系

络病理论体系是基于阴阳、五行、精气学说等哲学思想的中医理论体系的重要组成部分。络病以络脉气血运行不通为特点。早在《黄帝内经》中，就已经提到“络病”“经络”“络脉”等概念，并记载络脉的循行分布规律、生理功能和病理变化，提出诊络方法与络病治法，奠定络脉与络病的理论基础[9]。张仲景着重阐发“经络受邪入脏腑”的疾病传变规律。叶天士提出“久病入络”“久痛入络”之论，将络病归为病程较长、疼痛反复发作、迁延难治的一类疾病[10]。中医络病学认为，经过《黄帝内经》《伤寒杂病论》叶天士“久病入络”“久痛入络”病机理论的提出，已经可见络病理论雏形，但并未形成系统完整的络病理论体系[11]。建立络病证治体系，对提高疾病临床疗效具有重要指导价值，对建立络病学临床学科、形成系统完整的络病理论具有独特的学术价值。正如清代喻嘉言曰：“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。”叶天士也曾感叹：“遍阅医药，未尝说及络病”“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”。故叶天士在前人络病研究基础之上，提出“久病入络”“经脉主气，络脉主血”“络以通为用”等理论，为现代络病理论的发展奠定重要基础。吴以岭教授从时间、空间和功能角度对人体络脉系统进行高度的概括，提出“三维立体网络系统”理论框架[9]。指出络脉循行表里，运行气血，沟通脏腑、经络，分为运行经气的气络和运行血液的脉络，二者共同发挥气煦、血濡的生理功能[12]。基于络脉的空间结构和气血运行特点，络病的病因、病机临床表现虽有差异，其病理实质均为不通，故吴以岭院士团队提出络以通为用的络病治疗原则。

中风是由于内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤等原因导致的以阴阳失调、气血逆乱为基本病机，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主证的病症，其临床表现类似于现代医学的急性脑血管病变[13]。中风病发病后，虽经有效救治，但大多数患者会遗留神志不清、口眼歪斜、言语謇涩、肢体不遂等后遗症。从经络循行规律而言，足厥阴肝经循行于额面，上至巅顶，与督脉一同入络于脑中，“经脉所过，主治所及”,故肝经病变直接影响到脑。脾经在口和心中与督脉相接，督脉统帅全身阳气，循行络脑[14]。对于足少阴肾经来说，肾藏精生髓向上注入于脑中，脑中之髓有赖于肾中之精化生得以填充，髓生之于肾而主之于脑，通过肾经对人体发挥荣润濡养作用[5,15]。故临床可从肝、脾、肾经与脑的关系出发治疗中风病。清代王清任在《医林改错》中写道：“中风半身不遂，偏身麻木，是由气虚血瘀而成”“经脉者……不可不通”“络以通为用”,作为气血运行通路，络脉通畅无滞、气血流行正常是维持人体正常生命活动的基础。中风患者，病程日久，正气必虚，气虚无力推动血行，久而不通，血行瘀滞，气滞血瘀，血行不畅，络脉阻塞，肢体、脏腑、脑窍失于濡养，出现运动障碍、语言障碍、精神障碍等后遗症。

3、虫类药的运用

虫类药是动物类药的别称，一般为动物的干燥全体，或除去内脏的动物体，动物的皮肤、骨骼，或分泌物、排泄物、生理或病理产物，以及虫类加工品[16]。叶天士曾云：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”,虫类药物大多为血肉有情之品，与草木类药物相比，与人体体质更为接近，更容易被人体吸收，所以虫类药物具有用量小、疗效著的特点[17],如吴鞠通所言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”虫类药的应用始于《神农本草经》,张仲景着重阐发“经络受邪入脏腑”的疾病传变规律，制定络病治疗的方药，首开辛温通络、虫药通络用药之先河[18],其所创制的大黄虫丸、抵当汤、鳖甲煎丸等脉络病变通络方药，更是为后世医家广泛应用，被称为通络治疗的祖方，对历代医家治疗脉络病变影响深远[9]。清代医家唐容川《本草问答》描述为“动物之攻利，尤甚于植物，以其动之性本能行，而又具有攻性”[19],指出虫类药行走攻窜，其疏通经络、破血逐瘀、引药入经的特性，远非草本植物所能及[16]。叶天士在《临证指南》言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升。走者降血无凝着”,以“搜剔络中混处之邪”[20]。所以，虫类药以其蠕动之性，飞灵走窜，搜剔血脉络中痰瘀之邪[16]。

现代医家常用全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、僵蚕等虫类药治疗中风后遗症、颈椎病，发挥其搜风止痛、走窜通络的作用。同时，因虫类药大多具有毒性及致敏性，如斑蝥有大毒；全蝎、蜈蚣有毒；水蛭、土鳖虫有小毒[21],部分患者在使用虫类药时易出现皮肤瘙痒、红疹，甚至腹泻呕吐等过敏反应[22,23,24]。在临床应用中需注意用量，尽可能在《中华人民共和国药典》规定的安全剂量内用药，轻症用轻剂，重剂疗重症，在治疗急症、重症或疑难病症，常规剂量无法治愈或效果不佳需用重剂量时，尽量从小剂量开始逐渐增量，或配伍一些具有增加药效或解毒作用的药物[25],如蟾酥配雄黄可增杀虫去腐、攻毒蚀疮之功，蜈蚣配甘草可缓其辛散之性，使其祛风通络而不伤津，缓和虫类药物药性，使不致药力过猛而伤人体正气。对于有毒的中药也可通过合理规范的炮制降低其毒性，改变药性，提高疗效及用药安全性。在使用有毒中药的过程中也要因人制宜，考虑病人体质特点是否能耐受虫药毒性；因时制宜，夏季天气炎热避免辛温发表之品耗气伤津，冬季天气寒冷，慎用寒凉之品，以免伤其阳气；根据病症特点，轻症用轻剂，重剂疗重症。临床应用虫类药发生毒副反应时，应立即处理，避免病情生变[21]。

李智杰教授善用补阳还五汤加减化裁治疗中风后遗症，以地龙、水蛭、全蝎疏通经络。王清任创立通络名方补阳还五汤，用于中风的治疗，方中大剂补气药配以小剂量活血通络之品，使气旺血行治本，祛瘀通络治标，补气为先，祛瘀为辅，标本兼顾，补气不壅滞，活血不伤正，运用地龙活血通络，引药力直达络中，使络脉得通，气血通畅。张锡纯在《医学衷中参西录》中曾用全蝎治疗中风偏身麻木效果显著，文献记载，单味药水蛭大剂量治疗中风偏身麻木及缺血性中风更是取得奇效[26,27]。

4、验案举隅

李某，女，70岁。2022年9月21日初诊。患者诉2022年3月12日中风后头昏，视力模糊，眼睛干涩，乏力，四肢痿软，稍动辄出汗甚，步态缓慢，口干口苦，偶有耳鸣、胸闷、便秘，纳食一般，寐一般，睡3 h。面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉细涩。李智杰教授诊断为中风，证属气虚血瘀，以益气补血、活血化瘀为治法，予补阳还五汤为基础加减，处方：黄芪15 g、桃仁6 g、地龙6 g、川芎10 g、鸡血藤15 g、牡蛎15 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、黄连6 g、夏枯草10 g、天麻10 g、茯神15 g、熟大黄10 g、赤芍10 g、黄山药15 g、山茱萸10 g、仙鹤草15 g、蒺藜10 g、蒲公英10 g、菊花10 g、白芷10 g, 中药14剂，日1剂，水煎取汁，分两次温服，200 mL/次。配合门诊针刺治疗，取穴百会、四神聪、双侧三阴交、太溪、合谷、足三里。合谷、足三里行捻转补法，三阴交、太溪行捻转泻法，百会、四神聪平补平泻。留针30 min, 1次/天。

复诊(2022年10月5日):患者诉服药后乏力及四肢痿软好转，出汗减少，睡眠改善，偶有头昏，未再诉眼睛干涩及视物模糊。面色仍见萎黄，舌淡红，苔薄白，脉细。患者症状好转，治疗仍以益气补血、活血化瘀为主，处方以上方去蒺藜、熟大黄、菊花、仙鹤草改为10 g。中药14剂，水煎服。

三诊(2022年10月19日):患者诉四肢痿软较上次就诊时进一步好转，未再诉乏力、出汗，头昏。舌淡红，苔薄白，脉稍细。处方：以上方去白芷、天麻、夏枯草。中药30剂，水煎服。后续随访，症状稳定。

四诊(2022年11月30日):患者要求继续巩固治疗。处方以水剂改为丸剂，调理为主，症状基本已愈。

按：此案患者因中风半年后，仍遗留有头昏、四肢痿软、肢体不遂、视物模糊等症状就诊，为中风后正气未复，气血亏虚，气虚无力推动血行，瘀血阻络，络脉不通，肢体失于濡养，证属气虚血瘀。患者为老年女性，肝肾气血亏耗之体，平素气虚血亏，又喜食肥甘厚腻，体力劳动稀少，水液不化，日久导致气血逆乱、津血黏稠、瘀滞脑络而发病，中风后经西医抗凝、抗血小板聚集、营养神经等有效治疗，症状虽有改善，但正气未复，脾胃虚弱，气血生化乏源，故患者面色萎黄、感乏力；气虚卫外不固，无力摄津，稍动辄汗出，“气随津脱”“津血同源”“夺汗者无血”导致气血进一步亏虚，络脉空虚或气虚血瘀，络脉不通，脑窍失养发为头昏，四肢经脉失于濡养，则四肢痿软、肢体不遂、步态缓慢；“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精”,肝开窍于目，肝气通于目，目受血而能视，足厥阴肝经上连于目系，气血亏虚，肝血不足，目失血濡，两目干涩，视物不清；中风日久，脏腑气血亏虚，心气亏虚，气血运行不畅则胸闷，肾气亏虚，则时有耳鸣；中风后阴阳失调，阳不入阴，阴不敛阳，肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交则不寐。治疗当以补气活血、化瘀通络为主，初诊以补阳还五汤化裁加减，黄芪为君药，大补元气，益气助活血化瘀；臣以鸡血藤补血活血、通经活络使化瘀不伤正；佐以桃仁、川芎、赤芍助鸡血藤活血祛瘀，地龙通经活络，引药力直达络中；大剂补气药配以小剂量活血通络之品，使气旺血行治本，祛瘀通络治标，补气为先，祛瘀为辅，标本兼顾，补气不壅滞，活血不伤正。方中加入牡蛎潜阳补阴，茯神宁心安神，石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，郁金行气解郁，黄连清热，归心经泻心火，五药合用治疗不寐；山茱萸补益肝肾、黄山药健脾，祛邪不伤正；夏枯草、菊花、蒲公英、蒺藜四药归肝经，清泻肝热，疏肝明目；天麻熄风止痉、平抑肝阳、祛风通络，白芷归手足阳明经，药力上达巅顶，使脑窍有所养；患者老年女性，精血亏虚，以熟大黄润肠通便；仙鹤草以通调三焦。配合针灸外治，取督脉之百会疏通阴阳络脉，运行全身经穴；取多血多气大肠经之原穴合谷穴行气活血；取足三阴经交会穴三阴交、足阳明胃之下合穴足三里脾肾双补，振奋阳气，足少阴肾经原穴太溪补肾益精、生髓充脑；头部奇穴四神聪清脑明目、醒神开窍。针药结合，补气活血，化瘀通络，补中有泄，使祛邪不伤正，扶正不助邪，符合络病“承制调平”的理论，使人体气血阴阳保持平衡。

5、结语

李智杰教授基于络病理论，阐述中风后遗症为中风病病程缠绵，气虚血亏，痰瘀阻络，络脉不通，肌肉筋脉失于濡养而发，并提出其治疗当补其不足，泻其有余，以药物配合针灸益气活血，补益肝肾，合理运用虫类药搜风止痛、走窜通络，搜剔血脉络中痰瘀之邪，疗效显著。

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文章来源:曹亚丽,李智杰.基于络病理论运用虫类药治疗中风后遗症[J].亚太传统医药,2024,20(01):114-117.