抑郁症是一种持久而显著的以心境低落和认知障碍为主要特征的情感性精神障碍,主要临床表现为思维和认知功能受损、活动能力减退等[1],严重者会出现自信缺乏、睡眠障碍、食欲下降、抑郁性木僵,自残、自伤甚至自杀等行为。全球目前约有3亿多名抑郁症患者不同程度发病,占总人口的3.8%左右[2]。最新调查显示,我国抑郁症患者超过9500万人,其中4.4%患有重度抑郁症[3],约有10%～15%的患者因抑郁症选择自杀。世界卫生组织称[4],2030年抑郁症将居全球疾病负担首位。西药作为当下治疗抑郁症的主要方法,存在治疗周期长、治愈率低、病情易反复、药物不良反应大等问题。中医学在整体观念与辨证论治思想的指导下,通过中药方剂、针灸推拿以及心理疏导等方法防治抑郁症,具有一定的优势。中医医家治疗抑郁症,大多从肝论治,采用疏肝解郁之法,取得了较好疗效。通过查阅文献及临床观察发现,抑郁症的主要症状为情绪低落、兴趣减退、精神不振、体力精力下降等,呈一派消沉、晦暗等阴盛之象,正是全身阳气不足,温煦、促进、振奋无力的表现。肾为阳气之根,故本文从肾阳虚入手,探究“益火之源,以消阴翳”理论在抑郁症诊治中的应用。

1、“益火之源,以消阴翳”的含义

“益火之源,以消阴翳;壮水之主,以制阳光”,是唐代王冰注解《素问·至真要大论篇》“诸寒之而热者,取之阴;热之而寒者,取之阳”时提出的一种以补益肾阳法治疗阴盛阳衰证的治疗方法。“益”的含义主要有两种:一种是出自《周易·谦卦》“天道亏盈而益谦”,为“增也”,增加之意;另一种来源于《战国策·秦策二》,“于是出私金以益公赏”,为“助也”,帮助之意[5]。

肾为先天之本,中寓命门之火,主一身阴阳,为火之源,“益火之源”即是对增助肾阳于一身之法的高度概括。肾阳为人体阳气之根本,又称为元阳,《黄帝内经》中就有肾“藏真阴而寓元阳”的论述[6]。肾阳决定着人体阳气的盛衰,若肾阳衰弱,则阳气不能发挥其温煦、推动、兴奋、升腾、发散、气化作用,不能增强脏腑功能活动、促进机体新陈代谢、行使正常的生理功能。“阴翳”为阴霾、云雾之意,此处形容人体寒邪等无形之邪,如抑郁症患者的兴趣低落、精神不振、意志减退、体力精力下降等一派消沉萎靡之象。

2、肾阳虚衰是抑郁症的重要病机

中医古籍无“抑郁症”病名记载,但根据其临床表现及发病特点,可将其归属于中医学郁证、脏躁、百合病等范畴[7]。抑郁症的主要临床表现为情绪低落、兴趣减退、欣快感缺失、睡眠障碍等。虽然情志郁结、心烦不宁等症状应责之于肝气郁结,但从心身整体症状而言,却是一派“虚”象,如反应迟钝、动作减少、精力意志减退、健忘、不思饮食等症状与肾阳虚、心阳虚、脾阳虚等密切相关。故抑郁症不仅责之于肝、脾,与肾、心关系也非常密切,其主要病机可归纳为情志内伤致气机不畅,肝失疏泄,脾失健运,暗耗心血,日久则因“郁”致“虚”,心失所养、肾精亏虚,而“阳气亏虚”则是抑郁症的主要病理特征。中医学认为,阳气具有温养、升腾、固卫等作用,能推动气血津液顺畅条达,温煦脏腑经络。人体的生命活动依赖阳气的推动、鼓舞,不仅气血脏腑等生理功能以阳气为动力,精神情志等心理活动也需阳气维持推动[8]。如《景岳全书·中兴论》云“气为阳,阳主神也;血为阴,阴主形也”。明确指出阳气对“神”的主导作用。若阳气不足,“神”失温养,则表现出精神萎靡、意志消沉、体力精力下降、兴趣减退等,与抑郁症症状较为相似。可以说,抑郁症与阳气不足密切相关。肾阳,也称“真阳”“元阳”,乃一身阳气之本,具有温煦、推动、兴奋和蒸腾的功能,即《黄帝内经》谓之“阳主动”[9]。肾亦与精神活动关系密切,如《素问·宣明五气论篇》记载“肾藏志”,《灵枢·本神》言“肾藏精,精舍志”“意之所存谓之志”,志包含意志、记忆、注意等多重心理现象,如肾阳亏虚,意志不及,可出现注意力不集中、记忆力下降、主动性下降、意志活动减退等抑郁症相关症状。

综上,抑郁症的兴趣减退、精神萎靡、意志减退、反应迟缓等一派虚象的症状可责之于肾阳虚衰,治疗应“益火之源”,升举阳气。

3、“益火之源,以消阴翳”是抑郁症的主要治法

根据抑郁症肾阳虚衰的主要病机,“益火之源,以消阴翳”法可分为温补肾阳、扶阳运枢和潜阳纳气等具体治法。

3.1 温补肾阳

温补肾阳适用于阳气虚衰所致的肾阳不足、命门火衰等证。“阳气亏虚”不但是抑郁症的主要特征,也是长期抑郁“因郁致虚”的主要病机。抑郁症患者兴趣低落、精神萎靡、意志减退、精力不足,心身整体一派“虚”象,表现为肾阳虚、心阳虚、脾阳虚等证,而肾阳为人体阳气根本,“益火之源”即通过温补肾阳,提振一身阳气,进而推动心阳、温煦脾阳。故而治疗抑郁症,常用巴戟天、附子、淫羊藿、干姜或桂枝等药物以温补肾阳、温阳散寒。

有学者进行了温补肾阳类方药治疗抑郁症的临床研究。许诏华[10]将72例肾阳虚型抑郁症患者按1∶1比例随机分为治疗组(天仙扶阳饮:巴戟天15 g、淫羊藿10 g、仙鹤草10 g、干姜9 g、炙附子9 g、炙甘草10 g)36例和对照组(文拉法辛)36例,疗程均为6周,结果显示天仙扶阳饮能显著改善患者抑郁状态,减轻患者性功能障碍、惊恐不安、畏寒肢冷、腰膝酸软等临床症状方面的作用优于文拉法辛。呼亚玲[11]将补肾壮阳药巴戟天的有效成分制剂巴戟天寡糖胶囊用于轻中度抑郁症(肾阳虚证)急性发作期的治疗,8周后,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)减分率总有效率为77.78%(FAS数据集)和83.33%(PPS数据集),中医肾阳虚证评分减分总有效率为67.68%(FAS数据集)和74.44%(PPS数据集),疗效确切且安全性高。仝小林教授根据多年临床经验提出抑郁症的病机为“阳气不足,则生机暗淡,颓萎而来”,并自拟“仝氏光明丸”(淫羊藿、人参、附子组成)补肾壮火、扶阳散霾,该方在抑郁状态患者的治疗中疗效显著[12]。针灸也应用于治疗抑郁症,李旭豪等[13]以肾阳虚型轻中度抑郁症患者为研究对象,在给予盐酸氟西汀胶囊口服的基础上,加用督灸治疗,通过附子、丁香、肉桂等补肾助阳、温阳行气,再配合灸法扶阳抑阴,取得了92.5%的有效率,明显提高了盐酸氟西汀对于抑郁症的治疗效果,并在一定程度上减少了不良反应的发生。常春雷等[14]的研究则发现,督灸联合巴戟天寡糖胶囊能明显减轻轻度抑郁症肾阳虚型患者的临床症状,提高生活质量。

3.2 扶阳运枢

阳气不能升举是抑郁症核心症状的主要病机,除肾阳亏虚之外,气机运转过程中阳气郁遏、上升不利、流传失序也是重要原因,肾阳不能蒸腾肾水、推动心阳、温煦脾阳、充养元神,以致脏腑机能失调,症见情志精神意志低落等心理症状及体力下降食欲减退等生理症状。故治疗时也需“扶阳运枢”,即运转枢机以司开阖、解除阳气被郁遏的状态,使人体阳气宣散敷布周流通行,恢复阳气功能。“扶阳”即为温补源头,运枢”即为开阖枢纽。“扶”者,在《经籍纂诂》之释义有三,分别为助也、护也、治也;而阳气贵在流通,阳气枢运不利亦可致其不足[15],故“扶阳”即为温而充其原,运而复其用之意。“扶阳”与“运枢”相辅相成,“运枢”即是“扶阳”。“枢”者,《说文解字》谓之“户枢也”,指门轴。《战国策》言“天下之枢也”,将枢定为关键、中心之意,《周易》也有“枢机,制动之主”的记载。据《黄帝内经》《伤寒论》之意,人体之枢有三,分别是阳枢少阳、中枢脾胃以及阴枢少阴,其中少阴居三阴之中,沟通心肾。《黄帝内经》最早提出“少阴为枢”,“枢”即中心、要害,“枢机主出入”,刘渡舟在《伤寒论释义》中指出“少阴司水火,内涵真阴真阳”,即人体正常的生命活动,水火交通、阴阳兼济必不可少,而“维系水火阴阳的平衡,靠的就是少阴这个枢纽的作用”,所以调和太阴厥阴,关键在于少阴枢机[16]。“运枢”即为运转开阖枢纽、调畅气机之意。“扶阳运枢”治疗抑郁症即通过温运肾阳、推动阳气升举布输,以充其原而复其用。

“四逆散”为调少阴枢机之主方,在治疗抑郁症中多有应用。其使用柴胡、芍药以疏肝行气、养血柔肝,甘草、枳实益气健脾、行气散结,实为开阖太阴厥阴以复少阴枢机之能;其中柴胡、枳实升降并举,甘草、芍药气血并调,四药并用而复阴阳水火之升降[16]。吴利利等[17]将80例抑郁症患者随机分为2组,治疗组在帕罗西汀治疗基础上给予加味四逆散,对照组给予帕罗西汀治疗,研究结果提示四逆散配合帕罗西汀能提高患者血清5-羟色胺含量,减少皮质醇分泌,治疗抑郁症疗效良好。张伟[18]采用帕罗西汀联合四逆散治疗30例抑郁症患者,同样取得了较好的临床疗效。

3.3 潜阳纳气

抑郁症患者肾阳亏虚日久,遣方时不能一味助阳补虚,也需温肾潜阳,纳气归肾。心阳通于肾阳、根于肾阳,水火兼济,即肾中潜藏心阳之气,令肾水不致寒凉过度;肾水上济于心火,使心火不至于过旺,故肾阳宜潜宜藏,以潜藏为顺。“阴邪荡尽,归舍迎阳,火种复兴而命立而复,故曰回阳……真火伏藏,命根永固,又得重生也”,据此立潜阳归肾治法,潜其真阳归纳于肾,恢复真阳潜纳之性。潜阳封髓丹由龟甲、甘草、附子、砂仁、熟地黄、黄柏、天冬、人参等药物组成,属温肾潜阳、纳气归肾之方,陈贵喜等[19]报道称,采用四逆汤合潜阳封髓丹潜阳安神,配合归脾汤及自拟添精汤扶阳添精,能显著减轻改善抑郁症患者临床症状,提高生活质量。王彦恒采用温阳药物配合欢皮、酸枣仁等潜敛药物,对肾阳亏虚、肝气郁滞型抑郁症患者进行治疗,取得了显著的临床效果[20]。

4、“益火之源,以消阴翳”治疗抑郁症的基础研究

有学者开展了抑郁症肾阳虚衰证的相关基础研究,为益火之源法治疗抑郁提供了生理、药理等理论支持。研究显示,抑郁症患者的下丘脑-垂体-外周内分泌腺系统,包含下丘脑-垂体-肾上腺轴(The hypothalamic-pituitary-adrenalaxis,HPA),下丘脑-垂体-甲状腺轴(hypothalamic-pituitary-thyroid,HPT),下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis,HPG)功能存在异常,尤其是以HPA异常为主要特征。中医理论认为HPA功能异常与肾虚关系密切,且尤以肾阳虚最为显著。谢磊等[6]研究证实,巴戟天、菟丝子、肉桂、淫羊藿等温补肾阳药能不同程度地纠正脑内单胺类神经递质的紊乱状态。戴薇薇等[21]研究发现,右归丸对老年大鼠海马和杏仁核脑区中氨基酸和单胺类神经递质的紊乱状态有不同程度的纠正作用。宋春风等[22]研究认为,补肾中药对下丘脑-垂体-肾上腺轴心的功能有调节作用,使之处于平衡状态。秦路平等[23]的研究表明,三碘甲腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)在肾阳虚大鼠血清中的含量比正常大鼠明显偏低,腺垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)也比正常大鼠明显减少,而补肾中药对肾阳虚的大鼠血清中的T3、T4、TSH含量均有上调作用。刘天成等[24]的研究显示,右归丸能提高血清中睾酮的水平从而影响下丘脑垂体性腺轴,提示右归丸能够调节下丘脑垂体性腺。有研究显示,温阳解郁方联合重复经颅磁刺激治疗围绝经期抑郁患者,可显著改善患者临床症状,提高患者生活质量和睡眠质量[25]。Duman等[26]和Castrén等[27]的研究证实,抑郁症会导致大脑边缘区域的神经元如海马、前额叶和杏仁核等萎缩和丢失,并导致脑源性神经营养因子(BDNF)表达能力下降。王戈等[28]研究表明,给予“肾脑相济”电针治疗和药物治疗可以显著增加抑郁症大鼠海马BDNF的含量,而中医补肾填精益髓的治疗方法,可以使内源性神经营养因子的生成增加,同时对神经元细胞的能量代谢利用也有一定的促进作用。还有研究表明温阳益心法通过下调主动脉、海马NOD样受体蛋白(NLRP3)、凋亡相关斑点样蛋白(ASC)、半胱天冬氨(Caspase)-1、核因子(NF)-κB蛋白和m RNA表达,降低血清炎症因子白细胞介素(IL)-1β、白细胞介素(IL)-18含量,抑制NLRP3炎性小体活化,减轻主动脉、海马炎症反应,有效干预冠心病抑郁症[29]。马小娟等研究表明温阳解郁颗粒可显著改善慢性应激抑郁大鼠的神经损伤,增加海马神经元的数量。中药药理学研究显示山茱萸有保护神经细胞的作用,淫羊藿对于抑郁症形成过程的炎症靶点具有明确的抗炎作用[12]。

5、病案举例

患者,女,67岁,2021年11月21日初诊,主诉“情绪低落伴失眠1年,加重1月”,既往体健。患者平素喜静寡言,多思善虑,怕风怕冷,四肢发凉。2年前因家中变故,开始出现情绪低落,时时落泪,不愿参加社会活动,入睡困难,早醒,每日睡眠时间3～4 h左右;1月前因劳累自觉病情越发加重,至当地医院就诊,行西医相关检查,未见躯体疾病,医生考虑抑郁症,予百忧解、劳拉西泮等对症治疗,效果不理想。遂寻求中医治疗。来诊时症见:情绪低落,失眠,入睡困难,睡眠时间短,睡后易醒,精神萎靡,倦怠乏力,懒动懒言,表情淡漠,四肢发冷,腹胀纳差,大便稀溏,自觉症状日益加重,可见面色白,舌淡胖边有齿痕,苔白,脉沉弱。中医诊断:1.郁证2.不寐,辨证为脾肾阳虚,治以温补脾肾、散寒解郁。方予四逆汤合理中汤加减:附子(先煎)10 g,干姜15 g,炙甘草15 g,淫羊藿12 g,巴戟天12 g,党参15 g,白术15 g,香附10 g,日1剂,水煎,早晚2次温服。服用7剂后,患者自觉心情较前好转,睡眠时长增加,各症状明显缓解,嘱继续服用原方14剂。复诊发现情绪低落及失眠症状明显改善,四肢发冷明显减轻,纳可,二便可,嘱续进原方7剂巩固疗效,上述症状基本消失。

按:本例患者年老体弱,肾阳虚衰,突遭变故,忧虑过度,伤及脾阳;脾肾阳气不足,神失所养,导致情绪低落,精神萎靡;阳虚无以温煦,阴寒内盛,阳不入阴而致失眠,阳郁不达四末则四肢发冷;火不暖土,中焦不温则腹胀纳差,大便稀溏,结合舌脉,辨证属脾肾阳虚。治以附子、干姜配炙甘草逐阴回阳,散寒温中;淫羊藿、巴戟天振奋肾阳,壮命门之火;党参、白术健脾益气,温补中焦;香附理气解郁,以防肾阳郁遏。诸药相合,温肾壮阳,补脾解郁,使全身阳气重新振奋,阴翳自消。

6、结语

中医临床诊治抑郁症,多认为情志症状责之于肝气郁滞,由气及血,进而脏腑失调所致,但抑郁症主要症状如情绪低落、兴趣减退、精神萎靡、意志减退、体力精力下降等,均为一派阳虚之象。可以认为“阳气亏虚”不但是抑郁症的主要病理特征,也是长期抑郁“因郁致虚”的主要病机,应责之于肾阳虚衰,治疗要注重“益火之源”,以温补肾阳、扶阳运枢、潜阳纳气为具体治法,以达温补肾阳之源、缓解阳气郁遏之效,同时注意潜阳、纳气,不可妄用壮火。有学者就温补肾阳治疗抑郁症开展了临床与基础研究,为“益火之源”法治疗抑郁症提供了理论与数据支持。然而有关“益火之源”治疗抑郁症的机制尚未完全明确,还需基于中医理论,探索“益火之源,以消阴翳”治疗抑郁症的理法方药,并从病理学、生理学、分子生物学等基础学科探究其作用机制,以期为中医学治疗抑郁症提供新的指导。

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基金资助:国家自然科学基金项目(81973739);

文章来源:黄璜,张多,刘朋良,等.基于“益火之源,以消阴翳”理论论治抑郁症[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(10):1672-1675.