恶性肠梗阻是指由恶性肿瘤引起的机械或功能性消化运转障碍,大多由肿瘤局部复发或腹膜弥漫性转移引起,患者的预计生存期仅为1～9个月,平均生存期不足4个月,预后差[1]。研究显示,10%～29%的结直肠癌患者及20%～50%的卵巢癌患者会出现MBO[2]。不同患者肿瘤进展程度不同,机体一般情况各异,梗阻的部位及程度亦有较大差别,因此给临床治疗带来了一定困难。近年来,如何缓解MBO患者的不适症状,并尽可能完成高水平的、舒适度较高的姑息治疗成为临床优先考虑的问题,中医外治法在其中的应用价值亦逐步受到重视。多模式理念的思路为联合应用不同作用机制的多种方法或措施治疗疾病,并通过协同作用获得最大效应、减少不良反应。本文拟从中医外治法治疗MBO的角度进行文献梳理,并基于多模式理念探讨本病的中医外治思路。

1、现代医学对MBO的认识

MBO的治疗总体以改善患者的生存质量为目的,原则上应综合考虑患者的病因、心理及身体负担、疾病的预后、个人意见等因素来制定高度个体化的治疗及护理方案[3]。

现代医学治疗MBO的手段主要包括手术、放置支架或肠梗阻导管以解除梗阻,或通过胃肠减压、使用抑酸止吐药来缓解相关不适症状。手术可以消除或减轻肠管旁路阻塞[1],然而多数晚期肿瘤患者因身体状况较差而无法耐受手术,除此之外腹膜弥漫性转移、梗阻类型、腹水、既往放疗等因素也会在一定程度上限制手术的实施[4]。早在1985年,Baines等[5]便提出对于不能手术的MBO患者,可以采取适当的症状控制措施,目的是保持患者最大的舒适度。随着腹腔镜、内镜、介入技术的发展,以及对姑息手术适应证把握水准的提升,MBO的治疗有效率及患者的生存质量均有所提高,但存在费用高昂、手术创伤、疗效不确定等问题,且业内对不同治疗方式的选择标准仍有一定的争议。

2、中医学对MBO的认识

中医古籍中并无“恶性肠梗阻”病名的记载,但根据其发病部位及痛、呕、胀、闭的临床特征,可归属于中医学“肠结”“关格”“便秘”“呕吐”“腹痛”等范畴。如《灵枢·四时气》载“饮食不下,隔塞不通,邪在胃脘,腹中肠鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠”,明确指出了梗阻的发生部位以及临床表现。《景岳全书·心腹痛》载“凡三焦痛证,惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛。大都暴痛者多有前三证”,《医学衷中参西录》载“肠结系指……饮食停于肠中,结而不下作疼”,均指出了肠结腹痛的基本病机。肠为传化之处,居于腹,主司水谷饮食之传化,以通为用、以降为顺,肠腑之间气机不畅,不通则痛,故见腹痛难忍;清阳不升,浊阴不降,故见腹胀不舒;肠腑传导失常,故见大便闭结;饮食水谷积滞于肠腑,又因其气滞不畅,滞留下行,气机上逆,故见呕吐残食。

我国《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[6]全面讨论了MBO的发病机制,并重点探讨了规范化姑息治疗方法,指出对于不能通过手术解除的梗阻,应该采用合理的治疗措施以缓解症状、改善患者的生活质量。在恶性肿瘤综合治疗大背景下,中医药在姑息治疗中发挥了不可替代的作用。研究表明,中医药可以缓解MBO患者的临床症状,改善生存质量,对于肿瘤根治术后患者而言,加用中医药治疗还能有效预防肿瘤复发及术后肠梗阻的发生[7]。中医药治疗本病遵循“六腑以通为用”的原则,辨证论治。邪实者泻下通腑,正虚者益气养血、滋阴温阳,虚实夹杂者则扶正祛邪并行;新证当急则治其标以击要害,久证当缓慢攻邪,勿伤正气。MBO常见的中医证型为湿热蕴结、气血两虚、脾肾亏虚、肝肾阴虚、瘀毒内结、气阴两虚[8],临证多采用清热利湿、益气养血、补益脾肾、滋补肝肾、化瘀解毒、益气养阴等治法。

砭石、针刺、艾灸、按摩、汤药、导引是中医6大治疗法门,除外汤药和导引,砭石、针刺、艾灸、按摩可归属于中医外治法范畴。在MBO的治疗中,中药辨证内服主要适用于不全性肠梗阻患者,对于不能口服用药或口服药物疗效不佳的患者,可考虑通过中药灌肠、中药外敷、针刺、艾灸等外治法促进肠道再通,进而提高患者的生存质量[9]。

3、中医外治法治疗MBO现状

3.1中药灌肠或肛滴

MBO患者在治疗过程中常常会接受禁食管理,对于不能口服中药的患者,通过直肠给药是安全有效的。早在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中就记录了中药灌肠的具体治疗方法:“大猪胆汁一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。”直肠给药的治疗方法一直沿用至今,虽然组方不尽相同,但诊疗思路及作用机制是一致的。现代医学研究表明,上下及肛门静脉可以吸收直肠给药的有效成分,中药灌肠具有可靠的现代医学理论基础[10]。中药灌肠在MBO中的应用最为广泛,值得深入开展相关研究以形成高级别的循证医学证据。

梁超等[11]发现,自拟中药灌肠方(枳实、厚朴、青皮、陈皮、生大黄等)灌肠能很好地改善MBO患者的临床症状。王影利等[12]发现,复方大承气汤配方颗粒加减(厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、芒硝等)灌肠,在缩短MBO患者腹痛及腹胀缓解时间、肛门排气时间、呕吐停止时间、禁食时间等方面均优于开塞露。

中药灌肠联合中药汤剂口服、介入、全身静脉化疗等方法,在MBO治疗模式中发挥了有效的协同作用。姜靖雯等[13]研究发现,中药口服联合保留灌肠能促进MBO患者肛门排气及自主排便。张扶莉等[14]采用小承气汤加味中药直肠滴入联合动脉置管灌注化疗治疗MBO,有效率明显高于对照组(单纯保守治疗),并能更好地改善患者的生存质量。还有研究显示,化疗联合中药灌肠能够缓解MBO患者的病情、提高生存质量、延长生存期,总有效率达83.3%[15]。

灵活多样性是辨证论治的特点。目前虽然中药灌肠或滴肛在MBO中应用十分广泛,但灌肠所用中药组方尚无统一标准,对于合并消化道出血、绞窄性梗阻、高危穿孔风险等情况的患者,仍需充分权衡考究。

3.2针灸

针灸是针刺和艾灸的合称,操作简单、起效快、痛苦小、患者接受程度高,可以通过行气活血、理气止痛等功效,促进胃肠道功能恢复而缓解MBO症状[16]。现代针灸理论研究表明,针刺穴位与调节对象处于相同或相关的神经支配区时,能够获得更好的疗效[17]。

研究发现,与单纯采用对症支持治疗比较,加用针刺(合谷、天枢、气海、足三里、上巨墟)疗法治疗MBO疗效满意[18]。梁超等[19]采用艾灸(双侧足三里、天枢及中脘)联合中药保留灌肠治疗MBO的有效率达80%。有学者采用针刺(足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、太冲)配合六磨汤肛滴治疗MBO获得了较为满意的疗效,可有效缓解患者的临床症状,促进康复且不易复发[20]。张勇等[21]研究发现,针刺(足三里、上巨虚、内关等)联合中药通腑理气方灌肠治疗MBO有助于提高临床疗效、缩短恢复时间、降低手术率。

与中药灌肠、滴肛相同,针灸治疗MBO选穴尚缺乏统一标准,重复性不佳;同时,腹部取穴针刺有医源性肠穿孔的风险。

3.3穴位贴敷

穴位贴敷是在辨证论治的基础上,以经络学说为指导,将药物贴敷在人体表面特定部位的中医外治法之一[22]。MBO的病机特点是肠腑气机不利、传导失常、通降受阻、滞塞不通,在脾胃及大肠经上合理应用穴位贴敷有着特定的疗效。另外,有研究者发现采用中药敷脐疗法治疗MBO时,在调和溶剂中加入辛香走窜之品有助于提高临床疗效[23]。

刘福彩等[24]采用穴位贴敷(人工麝香0.5g、芒硝5g研末)与隔药灸脐(大承气汤加减)治疗MBO,取得良好疗效。王红玲等[25]发现,在内科常规治疗的基础上联合中药灌肠及穴位贴敷(甘遂、沉香、冰片按3∶3∶1比例混合后外敷神阙、关元穴),能很好地缓解MBO患者腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状,并能有效促进肛门排气及肠鸣音恢复、降低血清丙二酸二胺氧化酶水平。李薇薇等[26]认为穴位贴敷具有中药药性及腧穴功效的双重作用,治疗MBO疗效肯定。

综上,穴位贴敷方法多样,辨证灵活,适用性强,其疗效与所选择腧穴密切相关,且组方中多加入如沉香、冰片、丁香等辛香走窜之品。值得注意的是,贴敷疗法有皮肤过敏的弊端,尤其是在含有虫类药物时,因此会在一定程度上影响治疗的接受度及持续性。

3.4小结

通过回顾相关文献可以发现,中医外治法治疗MBO的疗效是十分确切的,但尚存在一定的不足。各医家多以个人经验为主,组方、选穴并无统一标准及严格的适应证;相关研究存在研究中心单一、样本量偏小、缺少客观的疗效评价标准等问题;辨证组方思路、药物剂量的控制、给药时机的选择、灌肠保留时间、针灸穴位的选择等问题尚需规范;如何规避“有毒”中药的副作用,也值得进一步思考。

同中医药现代化发展道路类似,中医外治法在MBO治疗中的推广,需要以确切的临床疗效为基础,规范研究方法及疗效评价标准,并通过多学科(比如现代病理学、生理学、药代动力学等)合作的研究方式为其提供更为有力的数据支撑。

4、讨论

4.1进一步挖掘对MBO有效的中医外治方法

《本草纲目》收载了30多种外治剂型,比如浸膏剂、浴剂、熏洗剂、散剂、熨剂、栓剂、糊剂、膜剂、搽剂、油膏剂、丹剂、锭剂、药捻剂、乳剂、芳香水剂等,中医外治法的多样化可见一斑[27]。基于多模式理念,我们建议进一步挖掘对MBO有效的中医外治方法,以扩大中医外治在MBO临床中的使用范围。以推拿、熏蒸、刺血拔罐为例,有研究表明其对肠梗阻有确定的疗效[28,29,30,31,32],却鲜有应用于MBO的报道。

李晋卿[28]先后采用温热止痛法、迫气穿肠法、开导复位法和缓解通气法推拿治疗肠梗阻,疗效满意。张建国等[29]在西医常规治疗的基础上,精选穴位及经络,并按特定顺序进行推拿操作治疗不完全性肠梗阻,可明显提高临床疗效。李应志[30]应用小力度顺时针按揉法结合振颤法,配合针刺足三里附近反应点治疗术后肠梗阻患者取得良效。阚存玲等[31]采用大承气汤药物熏蒸法治疗不全肠梗阻60例,总有效率达95%,患者主观舒适度优于传统禁食、清洁灌肠等治疗方法。田叶红等[32]取背部足太阳膀胱经皮下结节(脾俞、胃俞、大肠俞、小肠俞等腧穴附近),采用泻血器刺血并火罐吸附的方法能迅速缓解癌性不全性肠梗阻患者的肠梗阻症状。

4.2中医外治MBO的思路探讨

在恶性肿瘤综合治疗的大背景下,多模式理念并不是一个全新的概念,合理应用手术、放疗、化疗、分子靶向、生物免疫及微创介入等现代医学手段就是多模式理念的直观体现,但是具体到中医外治法却是非常局限的。通过梳理相关文献并结合临床实践经验,我们发现目前中医外治MBO大多局限于灌肠/滴肛、针灸两个主要方面的联合,因此基于多模式理念探讨中医外治MBO具有重要的现实意义。

吴尚先在《理渝骈文》中言“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者法耳”。中医外治法同内治法一样,需要根据四诊信息辨证选择,并以合适的方式组合叠加;与此同时,由于恶性肿瘤的特殊性(比如癌肿的性质和发生部位不同),中医外治法的选用亦有一定的限制,故需要辨病使用。因此,临床医生在使用中医外治法治疗MBO时,可以采用“病证结合”的模式进行思考与选择。先辨证的虚实,再辨病的久新。虚实决定中医外治法的补泻,久新决定中医外治方法的实施强度,虚实久新结合可以指导外治方法的选择。

中医外治法种类繁多,能否充分发挥其在MBO治疗中的积极作用,需要把握各类疗法的特点,明确适宜人群及适宜时机。在尊重且不排斥现代医学治疗手段的基础上,我们建议对于晚期、高龄、恶病质、危重症、无手术适应证、终末期恶性肿瘤合并MBO的患者,早期、全程、有机地选择联合应用中药灌肠/滴肛、针灸、穴位敷贴、推拿、熏蒸、刺络拔罐等中医外治法,以提高临床疗效,减轻因梗阻带来的痛、呕、胀、闭等不适,在延长患者生存时间的同时改善生存质量。更希望业内能推进相关标准的制定,以达成中医外治的专家共识并基于高级别循证医学证据制定相关的临床治疗指南,进而形成有效的、高度个体化的治疗模式。

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基金:广东省中医药局中医药科研项目(20201299);北京中医药大学青年教师项目(2019-BUCMXJKT002);广东省深圳市龙岗区科技创新局2019年度医疗卫生科技计划项目(LGKCYLWS2019000482).