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基于“高巅之上，唯风可到”汗下同用治疗缺血性中风的探讨

2025-07-11 51 上传者：管理员

摘要：中风病理论基础奠基于先秦两汉时期，隋至金元时期形成并发展，到清至现代逐渐完善。该理论起源于《黄帝内经》，虽病因无外乎外感、内伤二者，但各家学说对于中风病理论认识并不一致，唐宋前多以“外风”理论居多，故治疗上多以祛外风为主。金元时期关于中风病理论流派纷呈，其在唐宋时期基础上丰富了“内风致病”的理论，直到近现代才提出“两纲论”；治疗上应以“解表发汗、通里祛风”为法。选用麻黄、大黄、石膏、黄芩、川芎、僵蚕、地龙等药治疗缺血性中风，临床疗效显著。基于“巅顶之上、唯风可到”应用发汗通里法驱除外风、平息内风、调和阴阳，为临床中医药治疗缺血性中风提供思路及方法。

关键词：
口眼歪斜
唯风可到
巅顶之上
汗下同用
缺血性中风
表里同治
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缺血性中风是中风的一种,是以突然昏仆､口眼歪斜､肢体偏瘫等为主要临床特征的疾病｡近年来随着老龄化的加剧,该病的发病率逐渐增高,且该病具有致残率高､复发率高､致死率高的特点[1]｡中医对于中风病的认识历史悠久,从先秦两汉至现代,均有相关中医文献记载中风病,常见病名有薄厥､偏枯､半身不遂､真中风､类中风等,且关于该病的理论也在不断发展和完善[2]｡本文就相关脑病运用汗下同用､表里双解法辨治的临床理论进行阐述｡并引用相关文献明晰“内风”“外风”合而致病后对于缺血性中风的治疗,为临床有效论治缺血性中风提供理论与实践参考｡

1、理论基础

1.1先秦两汉时期

《黄帝内经》中最早强调了“外风”致病,且这一时期“外风”学说为中风的主要病机理论｡经云:“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯,或为风也”[3],“风中五脏六腑之俞,亦为脏腑之风……则为偏风”[3]｡外风善行数变,可引起多种疾病,风中脏腑,随左右门户而偏中之,可引起患者半身不遂,即为中风｡张仲景认为“夫风之为病,当半身不遂……脉微而数,中风使然”[4]｡《灵枢·刺节真邪篇》云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫……发为偏枯”[5]｡二者均认为虽气血虚弱为中风病的基础,但正气亏虚,虚邪贼风更易侵袭人体才是发病的真正原因,强调了外风致病的重要性｡正所谓“邪之所凑,其气必虚”｡这一时期,虽“外风”致病论为主要观点,但仍存在部分“内风”致病论点｡《黄帝内经》云:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”[3],首次提出中风病与内风有关｡风阳内动,血随气行,闭阻清窍致猝然昏仆,不省人事｡经云:“诸风掉眩､皆属于肝”,肝者风木之脏,体阴用阳,主升主动,赖肾水涵之,血以濡之｡若肝失濡养则会导致肝阳上亢､阴阳失衡而发生中风病｡

1.2金元时期

中风病的理论在这一时期迅速发展,部分医家在《黄帝内经》基础上创立了小续命汤等方剂来治疗中风病,但是疗效差强人意,故而对于“外风”致病论产生怀疑｡也正是在此时期,部分医家对于其病因病机进行了深入探讨及认识,之后“内风”致病论逐渐占据主导地位｡“金元四大家”提出了各自关于该病的认识及观点,并都将中风病的病因指向“内因”｡刘完素认为“凡人风病,多因热甚”,“风本生于热,以热为本,以风为标,凡言风者,热也”,指出风只是表象,根本是热也,“五志过极皆能化火”为其代表思想,其指出心火暴甚,肾水虚衰而不能制心火,则会发为中风病[6]｡李东垣认为该病的发生是由于自身元气亏损所导致的[7]｡朱震亨提出湿生痰,痰湿郁热,热极生风,发为中风,痰阻经络,四肢失濡,故半身不遂｡丹溪除提出痰湿致病理论外还认识到了瘀血在该病发展中的作用｡《丹溪心法·卷一·中风一》载:“半身不遂,大率多痰,在左属死血,瘀血”[8]｡这一时期虽处于中风病理论完善阶段,但在强调内因致病的同时,并未忽视外感因素在发病过程中的作用,对于中风理论的发展具有重要意义｡

1.3明清至现代

明清至现代时期关于中风病的病因病机趋于完善,逐渐认识到在中风病的发病过程中,可由外风引动内风,内风盛可招致外风,引风入内,中脏入腑,风火相煽,蒙蔽清窍,发为中风[9]｡逐渐指出中风病与“内风”“外风”皆有重要关系｡

清代医家叶天士首先提出了“内风致病”的观点,提出了“肝阳化风”等理论,强调中风病因为水不涵木,肾阴不能滋养肝阳,导致肝阳上亢,阐述了“内风”在发病过程中的重要性｡张伯龙提出“肝阳上升,气血奔涌,冲激入脑,扰乱神经”的发病病机,阐述病机为“内风”,风动､血逆､火升,侵扰神经发为中风病｡孙一奎认为该病“先伤于内,后感于外,相兼成病也”,指出无论血瘀､痰湿､血虚等均为内因,至于若要生病,则必然要与外感相兼｡他注重内外两方面的致病因素,认为内虚为根本,虚邪贼风为其诱因,于是出现了“两风”结合阐述中风[10]｡清代医家尤在泾认为“贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内应”,中风病是以肝风内动为根本,外风侵袭为外因,二者合而致病[11]｡现代医家[9]在认识中风病理论上提出“内风旺盛易感外风,外风侵袭易煽内风”,同样强调中风的发生是由于二者合而致病｡中风者,病位在脑｡经云:“巅顶之上,唯风可到”[12],意为上部及脑窍病变多为外风所为｡

2、治法治则

2.1祛风发汗法金元时期以前,对于中风的治疗多用祛风散邪法｡其中代表方剂有续命汤类方､《千金》三黄汤等｡常用药物有麻黄､桂枝､防风､当归､川芎､黄芩等,皆取其祛风散邪､益气活血之意｡有医家认为中风病的病因在于瘀血阻闭脑窍,瘀血内阻清窍外蒙神志,发为中风[13]｡《神农本草经》言麻黄:“发表､出汗,除寒热,破癥坚积聚”[14]｡使用麻黄发汗祛风可兼顾祛瘀活血｡现代学者认为麻黄这一功效主要是建立在其强大的解表功效上,可引活血化瘀之品深入癥积之处,而达到化瘀的作用,正所谓“麻黄之发汗,从阴出阳,则癥坚积聚自散”[15]｡

2.2熄风通腑法

金元后“外风”学说逐渐不受重视,取而代之的是内因说,其中比较突出的则是“内风”学说｡在这一时期流行“心火暴盛”学说,故多使用三化汤､承气汤类方,方中多用大黄､厚朴､枳实等药物,并常配合石决明､钩藤､天麻等药物平息内风药｡部分医家[16]认为中风的发生可能与瘀､毒､痰等因素相关,因此通腑法的使用不仅可以给内部邪气以出路,还可以使痰浊毒瘀通过肠道祛除,从而使紊乱的气血津液重归调畅,浊阴下行而清阳上升濡养脑窍治疗中风｡《医方考》云:“上焦满,治以厚朴……用羌活者,不忘乎风也｡服后二便微利,则三焦之气无所阻塞……故曰三化”｡中风后浊毒上扰清窍,三焦充斥火热,有报道显示中风后卧床患者约有30%~60%发生便秘[17]｡方中药物既能除去无形之风､痰､瘀､毒,还可下有形之积滞,调达中焦腑气,使中焦脾升胃降之气复归正常,气血生化有序｡三化汤既可开玄府､发郁结,通腑下便,调畅气机,又可轻散风邪､升清下浊及疏经通络｡从另一方面讲三化汤巧用“攘外必先安内法”,其巧用大黄､枳实等通里之剂,先解在里之邪,里邪去后而在外体表经络邪气自解[18]｡近年来提出的脑肠轴概念也从侧面映射出肠道与脑组织之间的密切关系,不能排除三化汤是通过此途径来发挥作用的,也为未来脑缺血的治疗提供了新的思路及方法｡

熄风通腑法在进一步加深对中风理论认识后广泛应用,虽在中医治疗中风道路上迈出一大步,但过于重视内风,针对外风的治疗却不积极｡直到现代才将内风及外风结合起来治疗中风病｡有学者开展了关于中风病的加重及气温变化的研究,研究收集了患者发病前的环境温度数据,发现在数小时内暴露于低温环境增加了中风病的发病风险,这或是风寒等外邪诱发或加重中风的现代医学内涵[19]｡

3、汗下同用,驱风通里

中医治疗疾病的方法主要有汗､吐､下､和､温､清､补､消｡其中汗法是在《内经》“其在皮者,汗而发之”理论指导下治疗疾病的方法,指的是对于表证如“风邪”“寒邪”等病邪,可以运用发汗的方法,使邪气随汗而出｡中风病病位在脑,“巅顶之上,唯风可到”,风邪侵袭于上,故可用发汗解表之法治疗上部风邪｡肖党生等[20]认为汗法主要是通过调节机体代谢､清除病理产物来发挥作用的｡下法则指的是通过涌泄大便将停留于胃肠中的湿､痰､毒､瘀等邪气从大便中排去｡并且能够通过通腑的方法将上亢之风阳,引制于下｡历代治疗中风方药中以续命汤类方为主者过分看重外风而忽视内风致病,以通腑泄热法治疗内风的方药以三化汤为主者,虽有羌活祛风解表但仍以通腑为主,去外风之力不足｡清代医家及现代学者都意识到在治疗中风病的过程中,单独治疗外风或者内风都是不正确的,故出现了“内外因两纲论”的观点,提出在治疗中应积极运用汗下法治疗｡小续命汤中发汗应用麻黄,而不取羌活,因麻黄虽药性峻烈但开通玄府之力强｡与石膏相配二者一升一降､一温一寒､一散一收可助麻黄宣外感实邪从毛孔透出｡胡希恕应用石膏经验若要二者配合达到发汗的功效需石膏量必须明显大于麻黄[21]｡续命汤方重视外风,对内因认识不足,故应配以大黄,二药合用可共奏发汗祛风､通腑通络之力｡使用黄芩泄风邪､除郁热､缓温燥｡中风患者多血脉不通,血行瘀滞,络脉阻塞,肢体､脑窍失于濡养,发为中风后遗症,应使用僵蚕､地龙等虫类药物,因其大多为有情血肉之品,在治疗中风上具有量小､效著的特点,且该类药物还具有飞灵走窜､搜风通络之效以“搜剔络中混处之邪”[22]｡

4、小结

本课题通过对各时期医家对中风的认识及治疗为切入点,基于“巅顶之上,唯风可到”的规律,紧扣内外二风在中风病发病过程中的病理变化,胡敏棣主任医师在中风的治疗上将发汗法与通里法相结合,以“汗下同用､祛风通里”为核心,达到发散外风､涤痰祛瘀的作用,还能通过泻下通里的方法引亢阳于下,使机体阴阳平衡,气血生化有源,脏腑经络得以濡养｡通过对既往中风理论及治疗的总结,应认识到不能仅从内风或者外风论治｡故应加强对中风理论内涵的认识,从这一理论出发也为临床治疗中风病提供了新的思路及方法｡

参考文献:

[1]王陇德,彭斌,张鸿祺.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2022,19(2):136-144.

[2]李红香,戴慎.中风病名探源[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(4):158-159.

[3]佚名.黄帝内经[M].北京:中国医药科技出版社,2016.

[4]张仲景.伤寒杂病论[M].北京:中国中医药出版社,2016:85.

[5]佚名.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1963:144.

[6]李海玉,胡艳敏.刘完素诊治中风病的特点[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(4):453-454.

[7]刘雪梅.基于“火与元气不两立”论治缺血性中风[J].北京中医药大学学报,2023,46(9):1291-1295.

[8]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社,2005:15.

[9]招家升,宁为民.从外风引动内风探讨大面积脑梗死的辨治[J].广州中医药大学学报,2023,40(11):2911-2916.

[10]张宇鹏,于峥.孙一奎诊治中风学术思想初探[J].安徽中医药大学学报,2016,35(2):12-14.

[11]李志刚,祝尤怡.论治中风述要[J].浙江中医杂志,2001(8):9-11.