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张志远应用柴胡经验

2021-03-03 380 上传者：管理员

摘要：总结张志远应用柴胡的临证经验。其对柴胡的认识,以历代医家之言为基,以自身临证经验为据,推陈出新,从药性、功效、选用三个方面分别提出柴胡“升降论”“退热降温论”“选药论”,并对经方小柴胡汤、四逆散的运用加以发挥,同时强调注重药量、配伍的变化。

关键词：
医易相关
名医经验
张志远
柴胡
经方小柴胡汤
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张志远(1920—2017),男,山东德州人,国医大师,山东中医药大学教授。自幼习医,于经史子集多有涉猎,医、教、研并举,成果丰硕。倡论“医易相关”说,研究各家之言,擅长总结与创新,对于风药理论、玄府学说等均有精妙阐述。临床重视中医源流,擅用经方,巧于用药,强调临证要因人制宜,注重辨舌诊脉。

经方是指以张仲景方为代表的经典医籍中所记载的方剂,提倡“有是证用是方”,处方配伍严谨,运用药物灵活多变,疗效显著。药物是方剂的基础,张志远教授根据前贤经验及自身临证用药体会,将《伤寒论》中90余味药物,按性能、临床使用情况等进行分类,详加阐释。现将张老师对柴胡的认识和应用经验总结如下,以期对临床有所裨益。

1、柴胡性效有嬗变

柴胡古称“茈胡”,《本草纲目》对此药名进行了详细解释,“茈胡生山中,嫩则可茹,老则采而为柴,故苗有芸蒿、山菜、茹草之名,而根名柴胡也。古本《伤寒论》,尚作茈字也”[1]。历代医家对柴胡的认知是不断继承发展的。柴胡功效的记载最早见于《神农本草经》,明确指出其“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身,明目,益精”[2]。《名医别录》指出柴胡能“除伤寒心下烦热,诸痰热结实,胸中邪逆,五藏间游气,大肠停积,水胀,及湿痹拘挛”[3],强调柴胡的主要作用在于除热祛邪,以通、降为主。《日华子本草》载有“补五劳七伤……益气力,消痰,止嗽,润心肺,添精补髓”[4],认为柴胡具有明显的补益作用。李杲受张元素影响,突出药物的升降浮沉作用,谓柴胡“升也,阴中之阳也。……在脏调经内之血,在肌主气上行,经手、足少阳表里四经之药也”[5],认为柴胡能引清气而行阳道,又能引胃气升腾,有补中益气、升阳散火的作用。张景岳从柴胡性味入手,以其凉散之性,平肝之热的特点,根据患者体质强弱、邪势微甚、病性寒热等,酌情用药组方,创制柴胡饮系列方剂,分为平散、凉散、温散等剂。温病学家叶天士、王孟英等则提倡“柴胡劫肝阴”一说,对此良药畏之如虎,弃之不用。张山雷[6]将柴胡主治分为三个方面:一是除邪实,外寒居于半表半里间,可引邪外出,使还于表,而寒邪自散;二是扶正气,清气陷于阴分者,举而升之,使返其宅,而中气自振;三是疏理肝络不通,实为阳气不宣、木失条达,于药中以柴胡少许为佐使,奏效甚捷。

张老师临床应用柴胡用量多在15～24g,清热配伍黄芩,疏肝配伍白芍,举陷配伍升麻,解郁配伍香附,开结配伍枳壳,宣散配伍荆芥,活血配伍桃仁、红花,利肠配伍大黄,宽胸配伍瓜蒌,健脾配伍白术,提气配伍人参,醒胃配伍半夏曲,消胀配伍木香,化滞配伍橘叶,退热配伍大青叶、青蒿、板蓝根、浮萍、连翘、金银花、紫草。

2、参古酌今创“三论”

2.1柴胡升降论

升降浮沉是指药物的作用趋向而言,一般认为与药物的气味及质地的轻重有关。从气味而言,辛甘温热的药物大多升浮,如麻黄“体轻清而升浮”,升麻升散解表,并举清阳之气,故李时珍曰:“酸咸无升,甘辛无降,寒无浮,热无沉,其性然也”[7]。从质地而言,花、叶等质地轻的药物大多升浮,子、实或质地重浊的药物大多沉降。张仲景在《伤寒论》中宣散升发少阳之气,用小柴胡汤;“呕不止,心下急”,沉降逆气,“下之可愈”,用大柴胡汤。两方中同用一药,而效果截然不同。对此,张老师认为,柴胡当具有升、降二向性,固然同他药配伍有关,而柴胡亦是当升则升、当降则降之品,与清代汪昂在《本草备要·药性总义》中阐述的“凡药,根之在土中者,半身以上则上升,半身以下则下降”[8]的观点一致。金代张元素完善了药物升降浮沉学说,李杲继承这一学说,创立了补中益气汤,推崇柴胡升清之功,后人翕然宗之,将柴胡配伍人参、黄芪、升麻作为益气健脾、升阳举陷的定式。张锡纯创制升陷汤,重用生黄芪补气升提,以柴胡、升麻、桔梗引气上行,治胸中大气下陷,气短不足以息。

张老师根据前人经验,结合临床体会,创制“通阳解蔽升气化痰蠲饮汤”,药物组成:黄芪30g、紫油桂9g、苍术6g、茯苓12g、薤白9g、北柴胡3g、升麻2g,以治疗大气不足、痰饮结聚、胸闷泻下者,其中柴胡少量应用,引诸药上行。柴胡的通降作用从《伤寒论》小柴胡汤所治兼证“腹中痛、胁下痞硬、小便不利”可窥一斑。此后,唐代本草《药性论》明确提出柴胡能“宣畅血气”。金元时期王好古曾用小柴胡汤为主方调节妇人经水适来适断。张老师指出,小柴胡汤既无利水药,也无活血药,但能利小便、调月经,其中的关键就是柴胡。医家误以为柴胡只升不降,是由于其用量问题,当柴胡用量达到30g以上时便兼具通降特性。而张老师临证运用大剂量(30g以上)柴胡治疗闭经,也是对柴胡通降作用的巧妙运用。柴胡升降二性共存,是发挥其疏肝解郁、退热降温功效的基础,故而临床应用既是宣散外邪、治疗少阳往来寒热的专用之品,亦是疏泄肝火、解除气郁的必用之药。

2.2退热降温论

柴胡的退热功能历代医家多有记述。张仲景以柴胡治疗邪郁少阳发热、热入血室、产后血厥诸证;《药性论》中虽有柴胡与银柴胡混用的情况,但对柴胡清热作用有着十分明确的认识;金元时期扩大了柴胡解表退热的证治范围,不再拘泥于《伤寒论》的逐日传变和六经传变理论;明清时期《本草纲目》《本草备要》等著作明确总结了柴胡退热功效。综合前贤所述,柴胡退热作用可总结为解表散热、和解退热、清泻实热、清退虚热。

张老师认为,柴胡在宣散热邪方面有独特功用。其解表发汗效用缓和,既无伤阴也无亡阳之弊,降温效果缓慢而持久,可与青蒿、葛根、黄芩、石膏等配伍,乃退热降温的一味良药。使用时不以往来寒热为唯一标准,凡春、夏、秋三季外感风、热时邪,症见头痛、发热、无汗者均可应用。饮后喝热粥一碗、温覆,疗效更好。张老师曾以柴胡为主药创制降温退热饮,药物组成:北柴胡25g、清半夏10g、青蒿30g、浮萍15g,用于清少阳之邪、化内外之热,降温退热之效显著。

2.3柴胡选药论

柴胡药用品种争论较多,《中华人民共和国药典》〈2015年版〉规定柴胡为伞形科植物柴胡(北柴胡)和狭叶柴胡(南柴胡)的干燥根。南柴胡,性温升阳助火,升腾作用较强,凡肝阳过旺、肝风内动、湿热患者使用此药,易导致血压升高、头痛、目赤、耳鸣症状。因此,有医家提出柴胡可劫肝阴,称其为“动风”药。如温热学派叶天士几乎不用柴胡,对少阳病取茵陈、嫩青蒿、漂淡的少许柴胡代替。此外尚有用鳖血炒制的方法,以介类潜阳、疏肝活血理气,抑制柴胡升发之性,避免其不良反应。张老师认为,北柴胡副作用少,优于南柴胡,服用后的效果与《伤寒论》所言上焦得通、津液得下、外开皮毛、汗出而解的论述一致,其疏肝解郁、宣散外邪、降温退热,治疗伤寒邪入少阳、胸胁苦满、往来寒热、口苦头痛的功效显著。山东境内医家大都采用北柴胡。经方派使用该药重点用于流行性热病,不论伤寒、温病,发热无汗者,都可应用,常与麻黄、葛根、石膏、黄芩、竹叶、知母配伍;杂方派则以其与金银花、连翘、大青叶、青蒿、板蓝根结合,发挥抗菌、消炎、抑制病毒作用,易见疗效。张老师通过大量临证运用,主张入药均以北柴胡为正品,并提倡推行此标准。

3、柴胡经方有发挥

张仲景方中运用柴胡的方剂共9首,分别是小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、鳖甲煎丸、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤,这些方剂均为后世推崇的经典方。张老师使用经方,既尊古贤之训,又据今病加以变化,在前人的基础上屡创新知。

3.1小柴胡汤发挥

小柴胡汤出自《伤寒论》第96条,“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之”[9]46。张老师承前贤之论,结合己身临证经验,指出运用小柴胡汤要注意三点。一是小柴胡汤并非少阳病专方,其使用依据重在“胸胁苦满、往来寒热”,六经病发生类似情况均能应用,切勿拘泥于少阳之病。二是方中以柴胡、黄芩为君臣之药,柴胡升阳散火、解表里少阳之邪,宣发郁热;黄芩清热、燥湿、泻火,除心、肝、肺、胃之热邪。二味相伍有多项作用,既可清化热邪,又能疏肝解郁,还可治疗外感热性病。配伍所用剂量根据治疗病症不同而变,如北柴胡10～15g、黄芩15～25g,清化热邪;北柴胡15～25g、黄芩10～15g,开表透汗;北柴胡25～40g、黄芩20～25g,退高热。三是小柴胡汤可以通过化裁适用于多种病症。如外感高热持续不降,加青蒿20～30g、板蓝根20～30g、重楼10～15g;若有脂肪肝、慢性肝炎出现肝功能受损,加当归10g、枸杞子30g、豨莶草30g、灵芝30g、龙胆15g;若慢性盆腔炎急性发作症见腹痛、高热,加桃仁10g、红花10g,并针刺期门穴;若肝气横逆出现烦躁、易怒、呃逆、背胀、噫气频发,加赭石30g、旋覆花15g。

3.2四逆散发挥

四逆散用于阳郁厥逆证,如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中记载:“少阴病,四逆,其人或欬或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”[9]91。张老师认为,四逆散虽仅有四味,但升、降、出、入兼备,在疏利肝胆、开郁行滞方面的功效比小柴胡汤更胜一筹。方中重用柴胡,量大而疗效突出,枳壳、白芍相辅,用量次之,配伍甘草少许,以防损正。更通过加减组方,在用量上灵活变化,治疗多种疾病,如焦虑、抑郁、更年期综合征、肝炎、胃炎、胆囊炎等。值得一提的是,柴胡与白芍配伍,堪称经典。柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出;白芍敛阴、养血、柔肝。二者合用,既可补养肝血,条达肝气,又能防止柴胡升散造成伤阴耗血之弊。此配伍为后世医家所效仿,广为应用。张老师善以柴胡、白芍治疗多种疾病,如胆胀肝胆湿热证,以北柴胡15g、白芍15g,加茵陈蒿10g、枳壳10g、郁金15g、黄芩10g、香附10g、大黄3g、鸡骨草15g;黄疸湿热证,以北柴胡15g、白芍15g,加茵陈蒿20g、田基黄30g、栀子10g、蒲公英20g、垂盆草20g、大黄2g、升麻10g。张老师指出,柴胡、白芍两药配伍,一般用量相同,若取其宣散、升发、行气、清泄、利滞之效,以柴胡为主,超过白芍1/3用量;取其护阴、补血、平热、镇静、和缓、止痛之效,则以白芍为主,超过柴胡1/3用量,宜作参考。

4、典型病例

患者,男,33岁,2013年4月12日初诊。主诉:发热3天。患者平素体弱,4天前因琐事与家人口角后感受时邪。刻诊:体温38℃,恶寒无汗,阵发性如疟状,口苦,咽干。纳呆,寐差,二便调。舌质红、苔薄白,脉弦数。西医诊断:普通感冒;中医诊断:少阳证;宜和解少阳,治以小柴胡汤,处方:北柴胡30g,黄芩15g,人参10g,清半夏10g,甘草6g,生姜10片,大枣12枚(擘开)。5剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

2013年4月17日二诊:患者药后体温恢复正常,无口苦咽干,诸症全消,病已痊愈。

按语:郁,乃滞而不通。或因情志不遂、忧愁思虑过度,导致阴阳气血失调而致郁,亦有因外邪袭扰导致脏腑气机不利而成郁,或二者兼有,共致郁而发病。此患者属于郁火发热,病机重点在郁、热、虚上。患者与家人口角,精神受到刺激,导致肝经气机郁滞,枢机运转不利,升降出入失常,三焦失通,此为郁。而热由郁致,相火蒸腾,胆火上炎,郁而不得宣泄,正如《医碥·发热》所说:“恚怒不发,止血摧抑,则肝气不宣,郁而成热”[10]。虚则是指正气不足,易受外邪入侵,是发病的内在因素。对此患者可按少阳证治疗,疏肝解郁而热退。选用和解少阳的小柴胡汤,意在和里解表,扶正祛邪,而重用柴胡则是取法《黄帝内经》“木郁达之”之意,破除“结聚而不得发越,当升者不升,当降者不降,当变化者不得变化”[11]的病状,而且增强宣散表邪与疏泄内郁之效,缩短病程的同时,能避免患者体虚,久用不已之下伤津亡阳。

参考文献：

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[11]田思遥.朱丹溪医学全书[M].2版.北京:中国中医药出版社,2015:159.