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银屑病共病的中医防治探讨
摘要：银屑病共病涉及银屑病合并糖代谢紊乱、银屑病相关性肾病、银屑病合并代谢综合征、银屑病合并肥胖与血脂异常等。银屑病共病的中医病机特点为血热、血瘀、痰湿互结，病位涉及五脏，病性为本虚标实、虚实夹杂。银屑病共病的中医治法以清热解毒、活血化瘀、利湿化痰为主，兼顾健脾，疏肝解郁。银屑病共病患者的情志调畅可通过运用行气疏导的健身气功八段锦结合五音疗法；饮食宜遵循低热量原则，可结合中医学的“阴平阳秘”“三因制宜”的观点调理饮食；其预防可基于中医体质学说，提前采用相应的治法方药加以干预，以实现“未病先防”。同时，银屑病共病的中医预防和治疗的全程均需顾护脾胃，脾胃和则五脏安。
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银屑病共病是指除银屑病皮肤损害外，中重度银屑病患者还合并其他相关的疾病，如心血管疾病（冠心病、高血压）、糖尿病、肥胖、代谢综合征等[1]。银屑病共病可累及全身多个系统，银屑病共病可涉及肝肾疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、精神及情绪障碍等多种疾病[2]，是增加银屑病死亡率的重要因素。银屑病为中医药治疗的优势病种，其慢病管理体系已逐步建立，银屑病慢病管理体系在缓解患者症状、减少复发、提高生存质量方面具有一定的促进作用[3]。而有关银屑病共病的中医慢病管理尚未提出，中医古籍亦无银屑病共病的相关记载。整体观为中医学的基本特色之一，整体观强调人体为一个有机整体，人体某一局部的病理变化，与全身各脏腑、经络、阴阳的虚实、气血盛衰都存在联系[4]。基于中医学的整体观，以下从银屑病共病种类及中医病机特点以及银屑病共病患者的饮食、情绪管理与预防等方面，探索银屑病共病的中医防治，以期为临床提高银屑病共病的疗效提供思路。
1、银屑病共病种类及中医证治特点
银屑病共病涉及银屑病合并糖代谢紊乱、银屑病相关性肾病、银屑病合并代谢综合征、银屑病合并肥胖与血脂异常等。银屑病共病的中医的病机特点为血瘀、血热、痰湿互结，病位涉及五脏，病性为本虚标实、虚实夹杂，中医治法以清热解毒、活血化瘀、利湿化痰为主，兼顾健脾，疏肝解郁。
1.1银屑病合并糖代谢紊乱的病机特点
银屑病又被称为“白疕”，其病机与血分热毒炽盛密切相关，热灼营阴，营血亏耗，血行受阻，变生瘀血，郁于肌肤，而致肌肤失养[1]。现代医学表明，银屑病合并糖代谢紊乱的机制，可能与两者共同的炎症环境密切相关，从而导致患者胰岛素抵抗，诱发糖尿病[5]。糖代谢紊乱属于中医“消渴”范畴，其发病机理涉及多方面。周仲瑛教授提出的“瘀热致消”理论与银屑病合并糖代谢紊乱紧密联系。现代医家认为，银屑病合并糖代谢紊乱，其病位在“血”，涉及的脏腑为肝、脾、肾，基本病机为“血瘀”，“瘀热”是病机的关键；痰、湿、瘀互结为病理基础。银屑病合并糖代谢紊乱治疗以凉血散瘀法为主，辅以补益脾肾、疏肝解郁之品，若出现其他兼夹证型则随证加减[6]。
1.2银屑病相关性肾病的病机特点
银屑病相关性肾病是指由银屑病引起的继发性肾病，以水肿、蛋白尿、血尿、肾功能损害等为主要表现，可归属中医学“水肿”“尿浊”“尿血”“虚劳”范畴。其病因为外感风、湿、热三邪，且与饮食、七情、正气不足相关。银屑病相关性肾病的证型分为本证与兼证。本证可分为脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证3个基本证型。脾肾气虚证的治疗可选用参苓白术合黄芪仙灵脾虫草方，气阴两虚证的治疗方拟参芪地黄汤加减，肝肾阴虚证的治疗可用六味地黄汤合二至丸加减。兼证包括血燥、风湿、血瘀、血热证[7]。国医大师邹燕勤从血瘀论治银屑病肾病，治疗时“顾护肾气”且兼顾“调和脾胃”[8]。该法可有效控制蛋白尿，减缓疾病的发展进程，减轻皮肤症状。
1.3银屑病合并代谢综合征的病机特点
代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群，可出现超重与肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱等症状[9]。银屑病与代谢综合征的关联，可能与共同的炎症通路及其遗传易感性相关[10]。中医医家认为代谢综合征与中医病症“脂肥”“膏浊”症状相似[11]。银屑病合并代谢综合征，其病因多与先天异禀、饮食失节、劳逸失度及情志等相关，病位为肝、脾、肾，以痰、湿、瘀互结为标，呈现虚实夹杂的症候。治疗可“从血论治”，采用清热解毒、活血化瘀之法为主，辅以健脾、疏肝解郁、养阴益气、清热化湿、化痰逐瘀、通络等法[12]。
1.4银屑病合并肥胖与血脂异常的病机特点
银屑病与肥胖的生物学关联，可能与脂肪组织及其分泌的炎症因子相关[13,14]。亦有研究阐述了银屑病中医辨证与血脂异常的联系，银屑病合并肥胖与血脂异常的病机特点为血热风燥与血瘀[15]。临床随机对照试验表明，基于“血热风燥”病机而拟定的银屑灵片能够显著改善患者的临床症状，降低体质量指数，减轻银屑病皮损斑块的严重程度[16]。
“肠-皮肤”轴学说的发展，促进了肠道微生态与皮肤疾病相关性研究的进展。研究表明，肠道菌群紊乱可引发局部和系统性的慢性炎性反应，且与胰岛素抵抗、肥胖、自身免疫性关节炎、慢性疲劳综合征等慢性病的发展关系密切[17]。《黄帝内经》认为，“肺主皮毛”，“肺与大肠相表里”，六腑“以通为用”，“以降为顺”。故在银屑病共病治疗中，应关注肺气的盛衰，阳明腑之虚实，且肠道系统与中医“脾胃”学说关系密切，脾胃为全身升降枢纽，脾胃运化水谷精微失常则易化生痰湿等病理产物[18]。临证运用清热化瘀之品时，需顾护脾胃，忌过用寒凉。
2、基于中医整体观探讨银屑病共病的慢病防治
2.1银屑病共病的情绪管理
银屑病因其症状反复、迁延难愈，给患者带来了极大的精神压力。研究发现，中重度银屑病患者相比健康人群，更容易出现焦虑、偏头痛、社会适应力降低等症状[19]。银屑病共病患者同样容易出现情绪障碍。对于银屑病共病患者的中医情绪管理，可结合患者症状，指导患者运用行气疏导的健身气功八段锦，结合五音疗法调畅情志。嘱患者每日坚持练习八段锦，时间可选取上午和下午；五行音乐疗法一般选择晚上，一动一静达到有机的结合，有利于安神助眠，可缓解焦虑、气郁不舒等症状[20,21,22]。
2.2银屑病共病的饮食调护
现代医学研究表明，银屑病患者饮食可遵循低热量原则，患者应戒烟酒、忌辛辣等[23]。银屑病共病的饮食管理与银屑病患者饮食管理原则一致，同时可结合中医学的“阴平阳秘”“三因制宜”的观点[24]。忌食的食物亦应区别对待，如阳虚患者可适当温补，可稍佐辛辣之品；肥胖患者应结合其体质寒热，以“寒者热之，热者寒之”为治则，素食饮食亦需选择针对性的果蔬。饮食宜结合时令与气候；长夏暑湿之时，可适当食用葱姜，助脾胃运化湿浊。
2.3银屑病共病的预防
银屑病是一种慢性、炎症性、复发性、系统性疾病。及早诊断和治疗银屑病，将有利于银屑病共病的预防。治疗过程中医者对于某些药物要合理使用，应该密切监测相关指标，以免加速疾病进程，如银屑病合并高血压者，可因服用环孢素、非甾体类抗炎药而诱发高血压[25]。运用中医药治疗银屑病的过程中，结合银屑病共病的相关治法，侧重清热解毒、活血化瘀、利湿化痰，兼顾健脾、疏肝解郁，以求“先证而治”之功，“截断扭转”之效[26]。此外，“未病先防，既病防变”的中医“治未病”理念与中医体质学说紧密相关，银屑病患者将发展为何种合并症，可根据中医体质学说进行预测，并提前使用上述相应的治法方药加以干预，此法将减轻甚至预防银屑病并发症的发生[27]。目前，银屑病与银屑病共病的体质相关性仍处于探索阶段，但已有研究表明，痰湿体质有可能是各并发症发生发展的基础环节[27]。而痰湿与脾胃互为因果，“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾为生痰之源”，痰湿由脾胃失去健运而生，是脾虚的病理产物。而痰湿亦可阻滞脾胃气机，使其运化失常[28]。由此可见，“善治者，唯在调和脾胃”，银屑病及其共病的预防和治疗的全程，不离顾护脾胃，脾胃和则五脏安。
当前，越来越多学者认识到建立中医特色的银屑病慢病管理体系，将更有利于患者的远期预后及病情追踪防治[29]。银屑病共病的管理模式与银屑病管理有较多相通之处，两者都是基于中医整体观念与辨证施治的原则，对患者进行全方位的管理。银屑病共病的管理是以银屑病的中医核心病机治法为基础，即“瘀热血毒”基础病机，“清热解毒，活血化瘀”治法需贯穿于各合并症的治疗中，不同合并症再针对其特异的病位病机加以防治。另外，饮食、情绪的管理及预防方面，两者亦相互联系，可互为参考。有效的银屑病慢病管理可预防银屑病共病的发生。
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