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总结汤小虎教授治疗高尿酸血症的临床经验

2023-11-01 245 上传者：管理员

摘要：汤小虎教授认为，高尿酸血症基本病机为脾肾气虚，湿热瘀阻。患者既有湿蕴不化，郁而化热之象，又有正气不足，脾肾气虚之势，邪正胶着，造成病势缠绵，反复发作，经久不愈的特点，故汤小虎教授在总结前人用药的基础上，创立清明汤，治以健脾益肾，温阳化气，清热利湿。并借用经典病案进行阐述，以期为中医药治疗高尿酸血症提供参考。

关键词：
临床经验
汤小虎
清明汤
病因病机
高尿酸血症
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汤小虎教授是云南中医药大学教授、博士生导师，云南省中医医院风湿病中心主任医师，获得云南中医药大学教学名师和杰出园丁奖，入选云南省省委联系专家，云南省“兴滇英才-名医专项”、云南省有突出贡献优秀专业技术人才，具有多年中西医风湿病方面的临床经验，对高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）、痛风的治疗经验丰富，现将其对HUA的病因病机及临证经验总结如下。

1、HUA概述

HUA是由于体内的嘌呤代谢异常和（或）尿酸排泄降低，导致机体血尿酸水平持续升高形成的代谢性疾病[1]。人体尿酸主要通过内源性代谢途径与外源性食物摄入，其中内源性代谢途径占85%～90%，外源性食物摄入占10%～15%。引发尿酸合成过多的主要原因是嘌呤代谢中酶的缺乏，次黄嘌呤、黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的作用下生成的人类嘌呤代谢终末产物，当机体内缺乏尿酸氧化酶时，无法将其进行分解成可溶性的尿囊素，从而导致HUA的形成[2]。中国成年人群HUA患病率2015年至2016年为11.1%,2018年至2019年为14.0%，呈现稳步增长趋势，且男性为高危人群[3]。研究表明，多达21%的普通人群和25%的住院患者有无症状HUA,HUA本身并不表示病理状态，但HUA最常见的并发症是痛风，这一论点得到遗传孟德尔随机化研究的支持，其中遗传血清尿酸评分与痛风密切相关[4]。查阅文献发现，中医古籍中并没有与之对应的病名，根据其症状特点，归属于“痹证”“历节”“膏浊”“湿毒”“痛风”“浊瘀痹”范畴[5]。《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《景岳全书》云：“痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《医学入门》言：“痹者，气闭塞不通流也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱。”《金匮要略》谓：“历节疼，不可屈伸。”《景岳全书》云：“历节风痛是气血本虚……以致三气之邪遍历关节，与气血相搏，而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎历节之名。”《格致余论·痛风》曰：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后……寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”《丹溪手镜·痛风》中又言：“痛风，血久得热，感寒冒湿，不得运行，所以作痛。”HUA发病往往具有隐匿性，大部分患者无显著临床症状，多数是通过体检或诊治其他疾病时发现，持续的血尿酸升高是产生痛风的重要病理基础和直接病因，机体内的尿酸盐不断析出、沉积所致的急性痛风性关节炎，可引起局部关节的红肿热痛，甚至出现痛风石及骨质破坏等并发症。目前运用中西医结合治疗HUA已显示优势，预防HUA进一步演变为痛风，延缓疾病的发展，通过建立中医理论体系辨治疾病，从“未病先防”“既病防变”“愈后防复”三个方面进行预防和治疗。

2、HUA的病因病机

国医大师朱良春将HUA列为“浊瘀痹”范畴，认为痰湿痹阻于血脉之中，难以运化，与血相结为浊瘀，留滞于经脉，则关节肿痛、畸形，甚则溃破，渗溢脂膏，治疗以“泄浊化瘀、调益脾肾”为主[6]。仝小林[7]认为，尿酸停聚中焦，日久酿成湿浊，内蕴脾胃，浊郁于内，血脉运行不畅，日久沉积经络、骨节，出现关节红肿热痛，属“膏浊病”范畴，实证为主，清热利湿，健脾消滞，虚证为主，补脾和胃，渗湿泄浊。汤小虎教授[8]在前人经验的基础上，结合自身认识，认为本病为本虚标实，或虚实夹杂证；基本病机为脾肾气虚，湿热瘀阻；既有湿蕴不化，郁而化热，又有正气亏虚，脾肾阳虚之势，邪正胶着，造成病势缠绵，经久不愈的特点。脾为中州之土，水湿运化为其所主；肾主开阖，司水液的气化。脾肾功能失调，易致水湿内停，聚而生痰，气血运行受其所阻，日久郁而化热，蕴发成湿热。叶天士《温热论》言：“在阳旺之躯胃湿恒多，在阴盛之体脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴则易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”汤小虎教授认为，脾肾气虚之人，气化不利，内生之湿浊，日久易于化热，湿热之证，治宜通阳利尿，故对于HUA患者，自创清明汤加味，以健脾益肾，温阳化气，清热利湿，本方是由四妙丸合五苓散加减而得。

3、方药分析

四妙丸由《丹溪心法》之二妙散加味而得，《成方便读》言：“牛膝补肝肾强筋骨，领苍术、黄柏，入下焦而祛湿热也。再加苡仁，为四妙丸。”方中黄柏苦寒沉降，善走下焦以清湿热，入肾经，又可清泻肾脏虚火，一药两用，既可清实火，又可退虚热，为君药。苍术气味辛烈，性温，味辛苦，具有燥湿健脾、祛风散寒之效，既能除内湿，又能祛外湿，以助君药祛湿；薏苡仁甘淡，微寒，清热利湿健脾，舒筋除痹，一使湿热从小便而去，二能舒筋活络，通利关节，与黄柏合用清利湿热，与苍术合用健脾祛湿，为臣药；牛膝补肝肾，强筋骨，引诸药下行，故为使药。四药合用，补泻兼施，为治疗湿热痹证之良方[9]。

五苓散出自张仲景《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”五苓散临床应用广泛，主要涉及水肿、眩晕、头痛、呕吐、泄泻等，其次还包括代谢性疾病，消化系统和心脑血管系统等疾病[10,11]。陈纪藩[12]认为，脾阳亏虚才是形成痛风迁延不愈的根本原因。脾胃运化失常，日久损及脾阳，脾失温煦，水湿壅盛，湿浊内生，是HUA演变为痛风的过程[13]。汤小虎教授认为，本病病程持久，脾肾气虚，三焦枢机不利，气化失司，水湿停滞，郁久化热，凝滞关节肌肉导致关节肿痛、屈伸不利，故治疗以温阳化气、清热泄浊为法。常以五苓散利小便泄湿浊，恢复三焦气化。汤小虎教授运用此方时，桂枝用量稍大，为15～20 g，桂枝辛甘，性温，李时珍言：“脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也。”张寿颐谓：“温辛胜水，则抑降肾气。”痰湿之人，肺、脾、肾三脏功能失调，上、中、下三焦阻塞，膀胱气化失司，蒸化无力，滞而为水，停而为痰，留而为饮。水湿、痰饮均为阴邪，阴邪得阳则化，故用桂枝温阳化气，行水化湿，助三焦气化，又可温经通脉，温养腠理，腠理皮毛和，外邪自除[14]。原方以泽泻为君药，其功尤擅利水，本病邪气壅滞三焦，三焦气化不利，致使水液停聚，泽泻下泄三焦水湿，恢复三焦的气化功能[15]。猪苓、茯苓淡渗利湿，上则行水入胃，下则归于膀胱，增强利尿之功。白术甘温，燥湿健脾，利水消肿，其功主要在于健脾，脾健而津液自和为佐。

汤小虎教授以脾肾气虚为本，痰湿、瘀血、湿热为标，遵循治病必求于本的思想，以健脾益肾，温阳化气，清热祛湿为基本治法，即五苓散温阳化气，利水泄浊以治其本，配合四妙丸清热利湿以治其标，以达标本兼顾，未病先防的作用。根据中医体质学思想，患者逐渐形成“气虚、痰湿、湿热等偏颇体质”[16]。故增加清热除湿、通经止痛的药物以预防痛风与痛风石出现。清明汤由炒苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、黄芪、土茯苓、绵萆薢、车前草、虎杖组成。在五苓散温阳化气，利湿泄浊，四妙丸清热利湿的基础上，重用黄芪补气健脾升阳，兼利小便，进一步验证了“通阳不在温，而在利小便”。配土茯苓、绵萆薢以清热除湿泄浊、通利关节，车前草清热利尿，虎杖清热利湿、化瘀通络止痛，共奏健脾益肾、温阳化气、清热祛湿之功。

4、病案举例

患者，男，40岁，2022年8月15日初诊。以体检时发现血尿酸升高4个月，再发加重伴双膝酸胀隐痛10余天为主诉。患者4个月前体检时发现尿酸升高，血尿酸464μmol·L-1，无不适症状，未予重视。10 d前出现双膝关节酸胀不适，时有隐痛，呈间断性发作，夜间明显，查血尿酸为657μmol·L-1，给予输液、口服西药治疗，效果不显。遂至云南省中医医院行中药内服治疗，现症见：双膝关节酸胀不适，隐痛，局部皮温稍高，活动可，伴体倦乏力，脘腹胀闷，口干口苦，腰酸，纳可，眠易醒，小便发黄，大便不成形，便时不爽，舌淡胖边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：高尿酸血症。中医诊断：痛风（脾肾气虚、湿热内蕴证）。治宜健脾益肾，温阳化气，清热祛湿。方选清明汤加味。药物组成：炒苍术15 g、黄柏10 g、酒川牛膝20 g、薏苡仁30 g、桂枝15 g、茯苓30 g、猪苓10 g、泽泻10 g、白术20 g、黄芪30 g、土茯苓30 g、绵萆薢15 g、车前草20 g、虎杖15 g。5剂，每日1剂，水煎约200 m L，每日3次，早、中、晚温服。

2022年8月20日二诊，患者双膝疼痛减轻，仍自觉发胀、灼热，乏力倦怠、口干苦较前缓解，小便量多，大便黏滞，舌脉同前。继予上方加减，药物组成：炒苍术15 g、黄柏15 g、酒川牛膝20 g、薏苡仁30 g、桂枝15 g、茯苓30 g、猪苓10 g、泽泻10 g、白术20 g、黄芪30 g、土茯苓30 g、绵萆薢15 g、车前草20 g、虎杖15 g、威灵仙15 g、秦艽15 g、川芎8 g、独活12 g。服5剂后患者双膝疼痛好转，无肿胀，无灼热，无活动受限，小便色清，大便无黏腻。继予上方3剂，嘱患者清淡饮食，多饮水，加强锻炼。患者药服完后病情无反复。

按语：本例患者平素过食肥甘厚味，脾胃受损，运化失调，日久耗损脾阳，脾虚生湿，加之正值多湿多热之夏季，湿邪外犯，内外合邪，脾虚更甚，湿浊内生，郁久化热流注双膝。初诊患者双膝关节酸胀隐痛，皮温升高，为湿热痹阻关节经络之象，方中炒苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁清热利湿、通络止痛，上4味药具有抑制黄嘌呤脱氢酶作用，减少尿酸生成，抑制炎症，降低氧化应激反应[17,18,19]，可使尿酸排泄，除肾脏途径外，还可通过促进肠道排泄尿酸，具有多靶点的优势[20]。配土茯苓、车前草清热除湿消肿，湿浊去则肿自消，绵萆薢利湿祛浊、祛风除痹，治疗HUA土茯苓常用量为30～60 g，萆薢常用量为15～30 g，风湿去则筋骨坚利，清浊分则三焦通利[21]。与虎杖合用增强止痛效果，患者大便难解，虎杖入肺经，且有清热之效，可宣肺通便。现代药理实验表明，土茯苓可降低白细胞、中性粒细胞、白细胞介素-1β、白细胞介素-8等改善炎症反应[22,23]。虎杖、绵萆薢、车前草等可以调节自身新陈代谢，减少尿酸重吸收，促进排泄[24]。兼症体倦乏力，脘腹胀闷，口干，为三焦运化失司，蒸化无权，痰饮内聚，外溢肌肤，内困于脾，选用五苓散以健脾温阳化气，兼配黄芪助白术健脾益气，用于气虚脾弱所致的倦怠乏力，气短懒言，助桂枝温阳益气通脉，适用于气血营卫不足所致的肌肉酸痛、麻木。研究表明，五苓散通过健脾化气利水，调节全身气机及津液代谢，通利小便的功效可加速尿酸排泄，还能调节嘌呤代谢，从而起到治疗HUA、保护肾脏之作用[12]。二诊患者疼痛减轻，肿胀、湿热仍在，在原方基础上加威灵仙、秦艽、独活、川芎，着重清热利湿，兼顾通利关节，活血止痛。汤小虎教授在临床中力主辨证论治，强调随证加减，若为脾肾阳虚重，湿热轻时，重用黄芪、桂枝的同时，亦可加用肉桂、附子、干姜。若为脾肾气虚轻，湿热重时，则可加重黄柏用量，配秦艽、知母、威灵仙、豨莶草祛风湿、清湿热、止痹痛。若患者腰酸乏力，头晕耳鸣，加淫羊藿、烫狗脊、补骨脂补肾阳，强筋骨，填精益髓；若四肢多关节肿痛，加桑枝、姜黄通利关节擅治上肢病变，牛膝、路路通祛风除湿擅治下肢活动不利；若咽痛喑哑，加玄参、薄荷、大青叶清热疏风利咽；若食纳不佳，胃中积滞，加焦麦芽、焦山楂、焦神曲、陈皮、厚朴消积导滞，行气健脾；若烦躁易怒，忧思郁结，加柴胡、香附、牡丹皮、栀子疏肝解郁。

5、小结

HUA以血尿酸升高为主要特征，可伴见四肢关节轻度酸胀，直至后期演变为痛风性关节炎。汤小虎教授以四妙丸合五苓散为基础，创立了清明汤，用于治疗脾肾气虚、湿热内蕴所致的HUA，并随证加减进行个体化治疗。HUA以外邪、饮食、外伤为主要外因，脾肾亏虚为内因之一，临证时抓住扶正祛邪，发挥“阳化气”，以消除成形之阴[25]。并将辨病与辨证相结合，以证为纲，有风宜祛，有寒宜散，有湿宜除，有热宜清，有痰宜清，有瘀宜化。根据病位选用不同的引经药，以病性辨虚实，掌握疾病的进展方向以截断病势。

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基金资助:云南省“万人计划”名医专项([2019]1号);国家中医药管理局国家中医临床研究基地建设项目(国中医药科技函[2018]131号);云南省中医(风湿病)临床医学研究中心项目(202102AA3100060);吴佩衡扶阳学术流派源流及传承研究项目(202101AZ070001-122);

文章来源:杜时雨,郝晨晖,官鑫等.汤小虎教授治疗高尿酸血症的临床经验总结[J].风湿病与关节炎,2023,12(10):35-38.