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熟地黄治疗痰饮水气病探微

2024-05-11 23 上传者：管理员

摘要：熟地黄作为临床常用中药，在多种疾病中被广泛应用。历代医家因惧熟地黄滋腻，导致其在痰饮、水肿、鼓胀、悬饮、支饮等痰饮病、水气病中的应用经验较少。临证时，当患者为肾阴大亏导致的痰饮、水气病时，可应用熟地黄治疗，尤其适用于久病、高龄体衰的患者。肾阴亏虚导致肾脏气化不利在痰饮、悬饮、臌胀、水肿等痰饮、水气病的致病中起到重要作用，熟地黄一方面通过峻补肾阴以助肾“气化”功能恢复；另一方面，可以基于“血水互化”理论，育阴逐痹以治疗痰饮、水气病。

关键词：
悬饮
水气病
水肿
熟地黄
痰饮
臌胀
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久治不愈的顽固性痰饮病，以及悬饮、臌胀、支饮等水气病治疗棘手，张景岳擅于应用大剂量熟地黄治疗痰饮水气病，当代医家陈继明教授[1]、裘沛然教授[2]善于应用大剂量地黄治疗难治性肝硬化腹水或顽固性支气管哮喘(痰喘)。我们在临床中发现，在辨证准确的前提下，应用大剂量熟地黄治疗类似疾病时，常有峰回路转的效果。

熟地黄，是由玄参科植物地黄Rehmannia glutinosa Libosch.的干燥块根加工炮制而成。地黄始载于《神农本草经》,熟地黄之名最早见于北宋苏颂编撰的《本草图经》,其炮制方法最早见于南北朝时期的《雷公炮炙论》:“采生地黄去白皮，甆锅上柳木甑蒸之，摊令气歇，拌酒再蒸，又出令干”;孙思邈在《备急千金要方》中描述“作熟干地黄法”,此后逐渐有熟地黄的称谓。熟地黄性甘微温，归肝肾经，可养血滋阴、补益精髓，自古以来在临床各科疾病的治疗中被广泛应用。但是因熟地黄性滋腻等原因，其在难治性痰饮病、水肿、鼓胀、悬饮、支饮中的应用经验较少。本文结合文献及临床验案，探讨熟地黄在水气病中的应用体会。

1、熟地黄可补肾化痰饮

古籍中多记载熟地黄性黏腻，有碍消化，凡是气滞痰多、脘腹胀满、食少便溏、水湿内停者均不宜使用。如《本草纲目》指出：“熟地黄补血，而痰饮多者服之，恐泥膈”。《本草经疏》进一步指出：“凡胸膈多痰、气道不利、升降窒塞，汤液中禁入地黄”。黄元御在《长沙药解》中更是直接否定熟地黄的意义，认为“熟地黄之制，庸工妄作，不足用也”。与上述医家不同，赵献可在《医贯》认为“痰本于肾”,善于应用地黄丸法治疗痰饮。张景岳在《景岳全书》中认为熟地黄不仅“填骨髓，益真阴，专补肾中元气”,还因其产自中州沃土，色黄味甘“得土气之最厚者”,因此“能补五脏之真阴”;并且指出，肾阴虚导致的“水邪泛滥者，舍熟地黄何以自制”。张景岳结合《黄帝内经》认为，人体多种疾病“阳非有余，阴常不足”,将熟地黄广泛应用于多种疾病。

张景岳擅用熟地黄给后世带来了深远的影响。清代著名医家叶天士、陈士铎、魏玉璜都善于应用熟地黄治疗各科疾病，尤其是叶天士善于应用熟地黄治疗咳痰喘嗽类疾病[3,4]。不过清代著名医学家陈修园在《景岳新方砭》中抨击熟地黄的使用，认为金水六君煎“用当归、熟地黄之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣，燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人”。《临证指南医案·咳嗽》中叶天士用熟地黄治疗痰饮咳嗽，徐灵胎评价“用此方以治咳嗽大谬，此老终不悟也”。陈修园、徐灵胎的学说对后世医家产生了深远的影响，从而使得清代中叶以后，熟地黄在痰饮水气病中的应用越来越少。

现代著名医学家裘沛然先生通过实际治验阐明了熟地黄具有化痰饮的功效。一例“咳喘痰嗽剧烈、痰多、舌苔满布腻厚白苔”的患者，屡用通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰、燥湿畅中等方法均不见效后，患者服用金水六君煎，喘嗽明显缓解。结合此例患者，裘沛然先生认为，获效的机制在熟地黄、当归补肾中精血，使精血得充而气化以振，从而使得“水湿”消失[2]。裘沛然先生所讲的治验多次被临床验证[5,6],重用熟地黄为君药的金水六君煎在痰喘咳嗽等疾病中的应用越来越被现代医家重视。

2、熟地黄治疗“血分”水气病

《金匮要略·水气病脉证并治》提出了“血分、气分、水分”的概念，指出：“经水前断，后病水，名曰血分”“先病水，后经水断，名曰水分”“气分，心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。尤在泾《金匮要略心典》注云：“水分者，因水而病血也”“血分者，因血而病水也”,指出水气与血虚、血瘀等之间的密切关系，临床中发现，肝硬化腹水、肾病综合征、肾衰等水肿病程较久的患者常伴有肢体麻木感、面色黧黑或青黑、唇舌紫黯或瘀点、舌下络脉迂曲、脉涩等瘀血内停的表现；静脉血栓形成、心衰肝瘀血等患者也会出现水肿，均符合“血分”“气分”病的描述。因此，生理上气、血、津液相互联系、相互滋生，病理上水气病中“气分、水分、血分”相互联系、相互转化[7]。

《金匮要略》指出：“少阳脉卑，少阴脉细……血不利则为水”在“血分”病发病中起关键因素。肾为先天之本，赵献可《医贯》指出：“五脏之真，为肾为根”,五脏元真以肾脏元真为本，“元真通畅，人即安和”;肾元亏虚则五脏元真不畅，会出现“千般疢难”。《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处”,《难经》云：“三焦者，原气之别使”,均指出元真要经由三焦敷布发挥正常生理功能。因此当肾脏元真亏虚，一方面导致少阴肾阴亏虚、肾脉细小；另一方面导致三焦无法正常敷布元真而出现三焦气弱。两方面形成“少阳脉卑，少阴脉细”,导致水气病“血分”病的发生，而熟地黄能大补肾脏元真[8],从而使得五脏元真通畅、三焦功能正常发挥。

对于“血不利则为水”,《血证论》云：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿”“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”。清代高雪山在《高注金匮要略》中进一步提出“补血亦所以替去其水，生新则推出死血”的治疗原则。《本草求真》提出地黄：“血瘀、血痹之症者，无不采其同入，以为活血生新之用”,故而熟地黄可以补肾、补血、活血、去水气。因此，熟地黄一方面可以补充肾阴以坚肾精，另一方面可以逐血痹以利水，因此从血水互相转化的角度，熟地黄可以用来治疗水气病。

3、熟地黄治疗常见水气病

3.1 臌胀

肝硬化患者的大量腹水，属于中医水气病中臌胀的范畴。臌胀临床辨证治疗复杂且棘手，临床疗效差且易反复发作。《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》将肝硬化腹水归为气滞水停证、脾虚水停证、湿热水停证、血瘀水停证、阳虚水停证[9],临床上多采用补益气阴、化瘀利水治疗，虽然较多患者可取得腹水缓解，但是部分缓解无效甚或加重。张景岳在《类经》中论述“塞因塞用”时，指出肾脏阴气亏虚导致“中焦气雍”情况，此时“欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中”,认为此时应用熟地黄“多服则宣通，峻补其下则下自实，中满自除矣”,为应用熟地黄治疗肾脏阴气大亏导致腹水提供了理论依据。

当代著名医家陈继明先生曾治疗一例肝硬化重度腹水患者，辨证为“湿热久羁、肝脾络痹、气阴伤残”,采用“补益气阴、化瘀利水”方法治疗后，病情无任何缓解。陈继明先生二诊结合患者舌光无苔、二便艰涩，考虑辨证有误，认为患者实际病机应为“病久及肾、真阴耗竭”所致，采用大剂量熟地黄(120 g)伍入温润益气、滋阴利水方中，治疗6剂后腹水明显缓解[1]。《素问·水热穴论》指出：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”陈继明认为，“温阳化气、育阴化气”是“开关之法”的主要治法，当肾气健运后，鼓胀患者蓄积的腹水可随之消失，并指出此种治法为“补下启中”法。刘方柏[10]亦仿此应用“补下启中”法，选用大剂量熟地黄治疗肝硬化腹水患者，疗效明显。

3.2 悬饮

《金匮要略》云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”目前一般认为，胸腔积液属于中医“悬饮”的范畴。中医一般采用泻肺逐饮、宣利枢机、清热解毒、补气利肺等方法治疗胸腔积液[11]。《素问·水热穴论》指出：“其本在肾，其末在肺，皆聚水也。”如果肾阴大亏，可导致水气上凌肺脏而出现悬饮。张景岳认为：“肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛……传入于肺则气息喘急。”薛立斋认为：“若肾气亏虚，津液难除，败浊为痰者，乃真元之病，宜六味地黄丸为主。”《眉寿堂方案选存》中，叶天士应用熟地黄治疗饮家的短气倚息，认为“下虚不摄”导致“饮浊上泛”,并指出对于悬饮等水饮当分清“内饮”与“外饮”“内饮属肾，进肾气丸以收摄固纳”。近年，应用金水相生法治疗肺癌相关胸水逐渐为学界认识，百合固金汤等含有熟地黄的方药治疗癌性胸腔积液取得一定效果[12],为熟地黄治疗其他性质胸腔积液提供了有益的借鉴。

3.3 水肿

张景岳在《景岳全书·肿胀》中指出：“水为至阴，故其本在肾”,水气泛溢导致的周身水肿与肾脏气化息息相关。如果肾脏气化失常，则可导致“水道不通，溢而为肿”。治疗水肿时需要选用熟地黄“以养阴中之水”,从而“使气化于精”,使肾脏、膀胱气化功能恢复正常。《景岳全书》论述熟地黄时更是进一步指出“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地黄何以自制?”王孟英持有同样观点，其在《回春录新诠》中指出：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此(熟地黄)不为功。”因此，对于以肾阴大亏为表现的肾病综合征等水邪泛溢疾病，熟地黄可以斟酌选用。张镜人等[13]认为，肾病综合征患者不仅单纯表现为水肿，其大量流失的蛋白尿可以造成真阴亏虚、水火不济，可以选用以熟地黄为主的大补阴丸以治疗肾病综合征。

4、熟地黄治疗痰饮水气病的指征

结合古籍及当代医家论述，当患者为肾阴大亏导致的痰饮水气病时，可尝试应用熟地黄治疗，尤其适用于久病、高龄体衰的患者。虽然肾虚导致痰湿上泛可出现苔白腻的痰湿假象，但是久病痰喘、水气病患者出现舌苔白腻还需要结合脉象及症状。鉴别痰湿是肾虚所致的痰浊虚浮上泛或新感湿邪，脉象尺脉细弱无力，无新感痰湿的症状等四诊资料有助于诊断。大剂量熟地黄可以在辨证为肾阴大亏的慢性支气管哮喘、肝硬化腹水、胸腔积液、水肿等疾病中应用，可取得良好的效果。

5、结语

悬饮、臌胀、水肿等水气病为临床常见疾病，病因、病机复杂，给辨证论治带来了困难。肾阴亏虚导致的肾脏气化不利在痰饮、悬饮、臌胀、水肿等痰饮水气病的致病中起到重要作用。熟地黄一方面通过峻补肾阴以助肾“气化”恢复；另一方面可以基于“血水互化”理论，育阴逐痹以治疗水气病。本文对应用熟地黄治疗肾阴亏虚导致的痰饮水气病提供了一定的探索，为日后临床应用熟地黄治疗痰饮水气病奠定了基础。

参考文献:

[1]陈继明,朱步先.临证辨误录[J].中医杂志,1981(11):20-22.

[2]裘沛然.壶天散墨-从来此事最难知——兼论张熟地[M].上海:上海科学技术出版社,1990:31.

[3]幺士焕.叶天士喜用熟地[J].中医杂志,1998,39(11):60-61.

[4]潘华信.未刻本叶天士医案发微[M].上海:上海中医学院出版社,1992:1-3.

[5]张加林.金水六君煎褒贬我见[J].上海中医药杂志,1985(8):25-26.

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[7]刘玉金,孟静岩.水气病气分水分血分之涵义与关系[J].中华中医药学刊,2008,26(7):1569-1571.

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[9]张声生,李乾构,王宪波,等.肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见[J].北京中医药,2012,31(11):868-872.

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[11]陈志强,杨关林.中西医结合内科学[M].北京:中国中药出版社,2016:114-115.

[12]李小妹,沈洋,杨婕,等.“金水相生”理论在肺癌恶性胸腔积液中的应用探讨[J].现代中医临床,2021,28(2):60-64.

[13]张镜人,顾文华,姜春华,等.肾病综合征证治[J].中医杂志,1984(9):4-7.

文章来源:申玥,王耀献,史载祥,等.熟地黄治疗痰饮水气病探微[J].中医学报,2024,39(05):953-956.

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