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阳和汤治疗肉芽肿性乳腺炎临床观察

2024-07-03 148 上传者：管理员

摘要：肉芽肿性乳腺炎属阴证疮疡范畴，证属阴疽，本质为阳虚痰凝，病程迁延难愈。阳和汤温阳补血、散寒通滞，治疗早期肿块型肉芽肿性乳腺炎效果显著。作者临证从“阳和、温通”入手治疗早期肿块型病灶，取得了较好的效果。肿块内小剂量多点注射曲安奈德，可快速缩小肿块体积，但存在停药反弹的现象。文章通过探讨总结阳和汤联合曲安奈德病灶内注射治疗肿块型肉芽肿性乳腺炎的经验，为早期肿块型肉芽肿性乳腺炎的临床治疗提供参考。

关键词：
中西医结合疗法
曲安奈德
肉芽肿性乳腺炎
阳和汤
阴疽
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肉芽肿性乳腺炎是一种以乳腺终末导管为中心发病的慢性乳腺炎症，多发生于产后5年内非哺乳期阶段的青年女性。研究[1]发现，本病的致病因素可能与自身免疫系统功能紊乱以及细菌感染相关。现阶段，手术治疗、皮质醇激素、抗结核药物、抗生素等为常用治疗方式，但效果个体差异较大，存在单纯手术治疗后易复发、激素治疗撤药后易反复、抗结核治疗全身不良反应较大、抗生素治疗效果欠佳等缺点[2]。目前，多种方式的组合治疗效果较好，治疗过程中施加中医辨证论治，效果显著。

1、中医学对肉芽肿性乳腺炎的认识

顾伯华所著《实用中医外科学》[3]，依据疾病发病特点，将肉芽肿性乳腺炎称为“粉刺性乳痈”。《现代中医外科学》[4]认为，本病属于广义疮疡的范畴，将阴阳作为疮疡的辨证总纲。根据阴阳辨证，本病可分为阳证、阴证及半阴半阳证[5]。《外科证治全生集·自序》指出：“红痈乃阳实之症，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝”。阳证多表现为皮红灼热、成脓迅速；阴证多皮白僵块，久不成脓；半阴半阳证常表现为红肿、僵块、脓肿并存，治疗棘手。阴证、阳证可随病程发展相互转换。疾病初期多表现为乳房硬结，边界欠清，可能伴随疼痛，易误诊为乳腺癌，为阴证疮疡。随症状发展，可出现溃烂感染伴窦道瘘管，红白相间，表现为半阴半阳证。亦有初期即表现为红肿疼痛，迅速成脓的阳证疮疡。相对于阳证疮疡，阴证疮疡更为顽固。

当代中医对本病病因病机的认识存在多种观点。周光教授主张“痰邪”是基本病机，实为本虚标实，治疗应以“化痰”为总则，临证应调护肝脾[6]。钟馨教授从“伏邪”理论入手，认为其本质为正虚邪实，以“伏痰入络”为总则，主张分期辨证论治[7]。林毅教授认为该病病因为异物瘀积，治疗总则为“祛腐生肌”，多法并举，重外治[8]。刘丽芳教授从络病理论出发，主张病机为气血不畅，以“调血通络”进行治疗；认为疾病初期肝郁气滞，中期肝郁化火，末期肝气失和，故治疗早期需疏肝理气，中期需清泄肝火，末期需养肝解郁[9,10]。吕培文教授认为该病病因为肝郁脾虚，情志不畅是主要诱因，主张辨阴阳，重内治[11]。亦有学者[12]对体质辨识与肉芽肿性乳腺炎间关系进行分析比较，得出阴虚体质患肉芽肿性乳腺炎比例更高，约占60%。

2、肉芽肿性乳腺炎的分期分型及辨证论治

中华医学会乳腺病专业委员会将本病分为急性期、亚急性期和迁延期，3个月内称为急性期，3～6个月称为亚急性期，超过6个月称为迁延期[13]。国内多数医者将该病分为肿块型、脓肿型、溃后型，注重内治与外治相结合，未溃偏向内治，已溃偏向外治[14]。清代医家陈实功所著《外科正宗》提及“消、托、补”的学术思想，对应该病初起、成脓、溃后3个阶段，其中消、托重在祛邪，补重在扶正。王维德在《外科证治全生集》中指出：“疽初起，即如平塌，安可用托？托则成患。余家之法，以消为贵，以托为畏……托则溃者虽敛，增出者又如何耶？故以消为贵也”。

结合临床实际，笔者认为该病可分为单纯型和混合型，单纯型分为肿块型、脓肿型、溃后型，而混合型往往是多型并存的一种复杂型或者难治型病变。有别于乳腺恶性肿瘤的单灶性病变和多灶性病变，肉芽肿性乳腺炎通过规范化治疗，单纯性病变病期往往短于混合型。因此单纯型肿块型肉芽肿性乳腺炎作为疾病早期，应以内治为主，提倡消法，温通施治；阳和汤多适用于该阶段，根据临床表现，可联合相应外治疗法[15]。疾病中期多表现为脓肿型病变或混合型病变，超声下可见不规则低回声区，患者多伴疼痛。该期多伴有脓肿，主要治疗方式为托脓透出，可选透脓散或托里消毒散等[13]，不适宜阳和汤治疗。而针对疾病的溃后末期及部分半阴半阳并存患者，常表现为阳虚血亏；使用阳和汤温阳补血治疗，效果显著，亦可裁剪用药。对于复杂型肉芽肿性乳腺炎，往往在乳腺不同象限内可多型病变同时存在，治疗相对困难，因此中西医合用及内治、外治合用的辨证论治显得尤为重要。

3、阳和汤由来及在肉芽肿性乳腺炎中的应用

王维德在《外科证治全生集》中提出，阳和汤以温阳补血、散寒通滞为精髓，主治阳虚寒凝引起的疮疡肿痛。阳和汤的组成包括熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草等，熟地黄、鹿角胶为君药，填精补髓、助阳补肾；臣以姜炭、肉桂温热除寒；佐以麻黄引阳开寒，白芥子祛寒痰湿；使以甘草调和诸药。阳和汤适用于阴证及半阴半阳证，不适用于阳证。阴证肿块型肉芽肿性乳腺炎证属阳虚痰凝，治以温阳化痰、行气和营，方以阳和汤加减[16]。明末清初医家冯兆张治疗阴疽重视“气虚不能逐毒者，温补兼托阳和一转，阴分凝泣之滞，自能冰解。血虚不能化毒者，尤宜滋补排脓”。由此可见，阳和汤治疗阴证病变的重要性。

现有研究显示，对于肿块期及溃后期病变，以阳和汤化裁治疗效果较好，如刘晓菲等[17]研究显示阳和汤中鹿角胶等中药可通过下调人体白细胞介素-6(IL-6）、白细胞介素-1β(IL-1β）水平，上调干扰素-γ(IFN-γ）含量，达到治疗肉芽肿性乳腺炎的效果。动物实验[18]显示，对肉芽肿性乳腺炎大鼠应用阳和汤，可通过下调白细胞介素-18(IL-18）、IL-1β、Cleaved Cas⁃pase-1及孕酮受体（PR）水平，起到治疗作用。王新月[19]研究证实，阳和汤单用可改善肉芽肿性乳腺炎患者乳房肿块的局部症状，联合乳宁膏外用，效果更好。权樱洁[20]应用阳和汤治疗溃后期肉芽肿性乳腺炎，结果显示其通过下调IL-6、白细胞介素-7(IL-7）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α）等炎症因子，调节免疫应答，缩短病程，加速愈合。

4、中西医结合治疗阴证肿块型肉芽肿性乳腺炎

现代医学研究[21,22,23,24]发现肉芽肿性乳腺炎病灶内IgG4+浆细胞及淋巴细胞升高，认为其是自身免疫系统疾病。糖皮质激素作为自身免疫系统疾病的常用药物，在治疗肉芽肿性乳腺炎中广为应用，常全身或局部给药，但肥胖、胃肠道溃疡等不良作用也较为显著。全身用药多采用口服或静脉注射方式，而局部用药常采取局部药膏外敷或者病损内药物局部注射的方式。

曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏及免疫抑制作用[25]，可通过局部注射直接作用于病灶部位，发挥抗炎、抑制纤维化及免疫调节作用，能够在短时间内达到治疗目的，快速缩小肿块，迅速缓解急性炎症反应，减轻患者不适感，并且避免了全身口服激素引起包括满月脸、多毛、痤疮、向心性肥胖、骨质疏松等一系列不良作用。但实际应用过程中，病损内曲安奈德局部注射可能给患者带来月经紊乱及月经量改变等不良作用。赖凤飞[26]研究曲安奈德注射治疗肉芽肿性乳腺炎，发现其可通控制炎症范围，减少病症血供，达到治疗疾病的目的。赵海军等[27]研究显示，曲安奈德注射可降低Ki-67指数，降低炎细胞增殖活性，从而治疗疾病。肖敏等[28]采用曲安奈德局部注射联合穿刺抽脓治疗难治性肉芽肿性乳腺炎，观察组未发现激素相关不良事件且病程明显缩短，治愈率高。

目前存在的问题是，注射曲安奈德的剂量及间隔时间尚未达统一共识。既往研究[26,28]显示，曲安奈德应用于肿块期、脓肿期及溃后期肉芽肿性乳腺炎均有效，但尚无研究报道在哪期应用曲安奈德注射效果最佳。在临床实际应用中，部分病例存在单用曲安奈德局部注射治疗停药后反弹现象。但联合阳和汤加减治疗，二者起到协同作用，避免了因外科手术造成的外观缺损或畸形对患者造成的形体障碍，对于早期单一型阴证患者可达到治愈的目的[29,30]。

5、典型医案

女性患者，31岁，因“右乳肿物伴疼痛2月余”就诊。现病史：患者2022年10月无意发现右乳肿物，约“红枣”大小，外院行彩超检查示：右乳低回声结节，乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）分级：4a类，建议进一步检查排除炎性病变。在超声引导下行乳腺肿块巴德针穿刺活检术，病理示：急慢性炎细胞、少许多核巨细胞及炎性肉芽组织，符合肉芽肿性乳腺炎。患者院外口服抗生素（左氧氟沙星胶囊）治疗，效果不佳。于2022年12月至潍坊市中医院就诊，查体：双乳发育正常，外观对称，皮肤无红肿，未见“橘皮样”改变及“酒窝症”。双侧乳头无凹陷，挤压无溢液。右乳内上片状肿块，约2 cm×2 cm大小，质韧，边界欠清，触痛。左乳未触及明显肿物。双腋及锁骨上淋巴结未触及肿大。查血象、血沉正常。患者平素忧思多虑，喜食冷饮，舌淡、苔白，脉沉细。诊断：病灶阴肿，证属阳虚痰凝。治则：温阳补血、散寒通滞。方药：熟地黄30 g，鹿角胶（烊化）9 g，炮姜6 g，肉桂（先煎）3 g，麻黄6 g，炒芥子6 g，夏枯草9 g，浙贝母21 g，牡丹皮15 g，玄参9 g，甘草3 g。21剂，水煎取汁200 mL，每天服用2次。同时病灶内给予多点小剂量曲安奈德注射治疗。

3周后复诊，查体见右乳内上肿块较前明显萎缩，触痛减轻。在原方基础上加减化裁，加紫草20 g，皂角刺10 g。21剂，服法同前。继续辅以病灶内小剂量曲安奈德注射治疗。

3周后三诊，查体见右乳内上病灶较前进一步好转。舌暗红、苔白微腻，脉沉细。证属气血两亏、余毒未净，治以健脾和胃、益气生肌。加黄芪30 g，当归10 g，柴胡12 g，白芍10 g。21剂，服法同前。并在病灶内继续给予小剂量曲安奈德注射。

定期门诊复查，外观满意，肿块消失。

按语：该患者为青年女性，平素喜食寒凉之品，伤于脾胃；脾阳不足，失于运化，而寒浊内生；加之忧思多虑，肝气郁结，聚于胸中，故右乳触及肿块。初起阳气不振，故无红肿破溃等热象，此阶段触痛表现为胀痛而非刺痛、灼痛。综合舌脉，四诊合参，属阴证疮疡范畴，当治以温阳化痰、散寒通滞。首诊以阳和汤为基础方，加用夏枯草、浙贝母化痰软坚、散结止痛；佐以牡丹皮、玄参加强化瘀散结之功，又可防止温阳太过。二诊时患者肿块较前明显缩小，触痛减轻，此为阳气得以振奋，寒浊得以运化之故。在原方基础上加用紫草、皂角刺，一寒一热，入肝经血分，加强消肿散结、托毒外出之功。三诊时，患者邪气渐退而正气未复，在温通的基础上当注重顾护脾胃，令其生化有源。故用黄芪补气健脾、升举阳气、托毒生肌；当归养血和血，二者同用补气生血，调补脾胃根本；柴胡有疏肝解郁、升举阳气之功，与白芍配伍，可柔肝缓急，令肝气条达，气机调畅，既能疏肝解郁，又可防止“土虚木乘”，预防疾病复发，达到标本兼治的目的。

6、结语

肉芽肿性乳腺炎并非都表现为红肿热痛、皮肤破溃等热象。对于以肿块表现为主而热象不明显的阴证病变患者，施以消痈散结之阳和汤治疗，温阳、补血并举，辛散、温通同施，温散痰凝而不伤正。在阳和汤基础上加减化裁，配合曲安奈德外治，对早期肿块型肉芽肿性乳腺炎患者治疗效果确切，值得临床关注应用。

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