视网膜静脉阻塞（Retinal vein obstruction,RVO）是临床常见的视网膜血管性疾病之一，以静脉扩张、出血、水肿、渗出等为主要眼底表现；本病发病急骤且病程迁延，严重损害视力。RVO继发的黄斑水肿（Macu⁃lar edema,ME），是造成出现视力损害的主要原因[1]。在中国，40岁以上人群的RVO发病率为0.1%～0.4%[2]。前瞻性研究[3]表明，至2040年，亚洲受RVO影响的总人数将达2100万。目前，RVO的发病机制不是十分明确，西医治疗主要包括玻璃体腔药物注射、激光治疗、手术等方法，但患者病情容易反复，治疗周期长，费用高昂。

RVO归属于中医学“暴盲”“云雾移睛”“视瞻昏渺”等范畴，为多种原因导致的脉络瘀阻、血溢脉外而遮蔽神光的内障眼病。“十二五”规划教材《中医眼科学》[4]首次将本病命名为络瘀暴盲。河南中医药大学第一附属医院的霍勤教授，在长期的临床实践中从肝论治RVO，获得了较好的临床效果。霍勤教授认为，RVO的基本病机为肝气郁结，血行不畅，脉道瘀阻，迫血妄行；其与肝、脾、肾三脏密切相关，但总体以肝为先；主张分期论治本病。笔者有幸跟师学习，获益良多。现将霍勤教授从肝论治RVO的经验介绍如下。

1、从肝论治RVO的理论基础

“络瘀暴盲”，顾名思义，为眼底络脉瘀阻导致血脉闭塞关格，神光不得发越之症。《诸病源候论》[5]曰：“目，肝之外候也”。《灵枢·脉度》[6]云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。肝气调畅，气机升降出入有序，气血津液不断上输于目，目才能视物辨色。《审视瑶函》[7]云：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”。目为阳窍，非轻清之品不能上达。肝主藏血，肝脏气血充盈，脉道通畅，五脏六腑之精气才能在肝气的推动下循经上注于目；气血并行于血脉之中，气行则血行，气滞则血瘀。若肝失调达，气血运行不畅，脉络瘀阻，则血脉闭塞关格，血溢脉外，遮蔽神光，故RVO患者眼底出血，视力下降。

张仲景在《金匮要略》[8]中指出：“经为血，血不利则为水，名曰血分”，指出了血与水的关系。“血不利”为因，由此所形成的“水”为果，为后世多种疾病中瘀血化水的病机奠定了理论基础。唐容川的《血证论》在此基础上指出：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”[9]，提示脉不通则血不流，血不利则为水。脉行不畅，气滞血瘀，水液外渗，发为水肿，故眼底出血常伴有视衣水肿，导致RVO患者视力进一步下降。水湿停滞，久遏成热，湿热交阻而成痰，故眼底可见渗出及机化物。

肝以血为体，以气为用。“肝为将军之官”，性喜条达而恶抑郁。肝气条达，则全身气机和畅，脏腑功能健旺，目窍自明。清代叶天士言：“郁则气滞，气滞久则必化热……初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”[10]。若怫郁日久，肝失条达，则气机不利，气滞血瘀，血行不畅，目病生矣。《审视瑶函·内外二障论》[7]云：“目属肝，肝主怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏朦，如烟如雾。目一昏花愈生郁闷，故云久病生郁，久郁生病”。RVO患者眼底出血时大多病情严重，迁延日久，难于速愈，更增添忧郁烦闷。

2、从肝论治RVO的辨证思路

治目衄，以肝经为要务。“夫目虽阳明经所属，而实肝所开之窍也”，故善治目病者，首治多从肝入手，若单泄阳明之热，效常不佳。肝者，生血、疏血、藏血。气滞与血瘀常同时并存，“善理血者调其气”，故应注重疏肝理气药物的应用，使气行则郁解，气行则血行，郁结清散，目系得养，则视物复明。

霍勤教授在名老中医张望之先生从郁论治内障眼病的学术思想指导下，根据多年的临床实践经验，结合现代研究成果，经反复观察筛选出以疏肝解郁、活血通络为治则的柴归理血汤。药物组成：柴胡15 g，当归15 g，川芎12 g，香附12 g，泽兰15 g，桃仁10 g，茺蔚子15 g，葛根15 g，地龙10 g，黄芪10 g。方中柴胡、当归为君药，入肝经以调和肝之气血；香附、泽兰、桃仁辅助君药行气开郁、活血化瘀利水，为臣药；佐以走窜升散之川芎，载君药上行以养目；茺蔚子协同诸药入肝经行气以和血，并用葛根升举阳气，地龙活血通络，共为佐药；黄芪补气又能行气，助诸药之力，为使。

现代中医临床各医家从不同角度对RVO的中医诊治做了探索。史孝红[11]以逍遥散为主方治疗RVO患者，90%以上的患者的眼底出血全部吸收。陈小华等[12]主张从“调血疏肝、理气解郁”角度治疗RVO，自创疏肝理血汤，临床获得较好效果。杨灵[13]治疗RVO继发黄斑水肿，主张健脾益气、燥湿化痰，从而使血脉得利，津液调和。谢立科主任医师认为RVO的病机为“络损积阻”，自拟祛积通络方治疗[14]。翁文庆教授主张分期治疗RVO继发黄斑水肿，初期治以化瘀通络、活血利水，以眼络通方加减；中期治以调理肝脾、活血利水，以逍络方加减；后期治以补益肝肾、理气化痰，以杞菊地黄丸加二陈汤加减[15]。何茂秋[16]以知柏益坎汤治疗RVO患者，达到滋补肝肾、活血通络的作用，效果显著。接传红等[17]将RVO治疗分为三期，早期凉血止血，用生蒲黄汤加减；中期益气活血通络，用血府逐瘀汤加减；晚期益气养阴，用补阳还五汤加减。

霍勤教授总结前人经验，博采现代中医医家之长，结合中医整体观念和辨证论治的特点，基于RVO发生发展过程中的病机变化，主张从肝论治RVO，以舒肝开郁、祛瘀明目为基石，早期以清肝凉血为首，中期肝脾同调、活血兼利水，后期痰瘀同治使痰化则瘀消，末期解郁不忘补虚。

2.1 早期宜清肝泄热凉血止血

RVO早期多指发病2周以内，表现为视力下降，眼前有黑影出现。眼底检查可见视盘水肿充血，边界模糊，视网膜静脉纡曲怒张；视网膜出血呈鲜红色，多呈放射状、火焰状分布。

中医认为，肝体阴而用阳，其气主升主动。若肝郁日久化热，迫血妄行，血不循经，破脉而溢，则遮蔽神光。若伴目胀，头痛，眵泪，心烦易怒，口苦咽干，口渴喜饮，小便黄赤，大便秘结等症，且见舌红、苔黄，脉弦数者，证属肝郁化火。方药：柴胡15 g，当归15 g，川芎12 g，香附12 g，泽兰15 g，桃仁10 g，茺蔚子15 g，葛根15 g，仙鹤草9 g，栀子10 g，白茅根15 g，侧柏叶12 g，墨旱莲12 g，生地黄10 g，玄参12 g。该方以柴归理血汤为基础，去地龙、黄芪，加仙鹤草、栀子收敛止血，加白茅根、侧柏叶凉血止血，加墨旱莲、生地黄、玄参凉血滋阴。全方止血而不留瘀。

2.2 中期宜疏肝健脾活血利水

RVO中期多指发病后2～6周，此期眼底出血基本停止，在明显的视力下降后病情逐渐趋于稳定。眼底检查可见视网膜静脉高度迂曲、扩张，视网膜出血色泽暗红，无新鲜出血；眼底为暗红色，伴有黄斑水肿、渗出灶。

2.2.1 疏肝理气活血化瘀

由于长时间肝气郁结，肝气失于调达，致气滞血瘀，加之离经之血，皆为瘀血。此时早期出血已留而为瘀，积血不消，新血不生，血脉不通，则会再度出血，故治疗应以活血化瘀为主，一方面促进出血、渗出的吸收和消散；另一方面改善视网膜灌注，防止新生血管的出现。

若脉络瘀滞甚者，常伴眼珠胀痛，舌质紫黯或有瘀点，脉沉涩，证属气滞血瘀。治疗当以疏肝理气、活血化瘀为主。方药：柴胡15 g，当归15 g，川芎12 g，香附12 g，泽兰15 g，桃仁10 g，茺蔚子15 g，葛根15 g，黄芪15 g，三七6 g，红花12 g，赤芍12 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g。此方在柴归理血汤基础上，加三七、红花、赤芍、蒲黄、五灵脂以加强活血通瘀之力。三七古称血参，乃血分要药，可化瘀不伤血、止血不留瘀，还可扶正强身。全方具有活血不留瘀，化瘀不伤正之特点。

2.2.2 疏肝活血健脾利水

“血不利则为水”。病理上，脉道壅塞，瘀血阻滞，血流不畅而渗于脉外，变化为水；水液内聚，黄斑区脉络瘀阻状态加重，坏血难去，新血不生，则血瘀更重，目系失养而视物不清。“血证不离乎水，水证不离乎血”。是故血与水交互为病，血不利则为水，水不除则生瘀。从脏腑辨证而言，脾主运化水液，若木病犯土，脾气失于运化，水湿停集于黄斑区则造成黄斑水肿。

若水湿重者，兼见身重倦怠，首如物蒙，脘闷不饥，大便不爽或溏泄，舌苔白腻或黄腻，脉象濡数或沉数，证属血瘀水停。治疗当以疏肝活血，健脾利水为主。方药：柴胡15 g，当归15 g，川芎12 g，香附12 g，泽兰20 g，桃仁10 g，茺蔚子15 g，黄芪10 g，白术12 g，茯苓15 g，猪苓15 g，苍术10 g，甘草9 g。本方以柴归理血汤为基础，去地龙、葛根，加白术、茯苓、猪苓、苍术以健脾利水渗湿，且重用泽兰，因其兼具活血与利水之功，使得脾胃得运，气机畅达，水去瘀化。

2.3 后期宜理气化痰祛瘀通络

RVO后期多指发病后6～10周，此时已病程日久，眼底出血色黯黧黑，机化开始出现。可见白色的渗出斑、黄斑囊样水肿，或在视乳头上可见新生血管，或可见虹膜红变。

中医理论指出，津血同源、气血同源，气滞则津血运行受阻。气为血之帅，血为气之母，如若气无力行津，津液聚而生痰，阻碍气机，则血不得行而成瘀；血不能载气，气血运行不畅，津液不得正常气化，凝而成痰，痰瘀二者交互作用，脉络瘀阻，痰瘀交结，缠绵难愈，坚凝难消。如《诸病源候论》[5]：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”；《血证论》：“血积既久，亦能化为痰水”[9]。

痰浊为患，最易阻滞气机，此期治疗重点为痰瘀同治。痰化则气道通畅，有利于活血祛瘀；祛瘀则脉道通畅，从而有助于祛痰，即“痰化瘀消，瘀消痰散”。若伴眩晕，胸闷，咳嗽痰多，舌伴瘀点，苔白腻，脉弦者，证属痰瘀阻络。方药：柴胡15 g，当归15 g，川芎12 g，香附12 g，泽兰15 g，桃仁10 g，茺蔚子15 g，葛根15 g，白术12 g，茯苓15 g，清半夏9 g，化橘红9 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。本方以柴归理血汤为基础，去黄芪、地龙，加白术、茯苓健脾渗湿，加清半夏、橘红、夏枯草、浙贝母化痰软坚、散结消肿，加石菖蒲、郁金解郁开窍、祛痰化浊。

2.4 末期宜滋补肝肾扶正散结

RVO末期多指发病后10～12周以上，此期眼底出血大部分吸收或完全吸收，或遗留少许血块，或仅剩余机化病灶；视网膜色泽呈蜡黄色，或可见增殖性的视网膜脱离等。

《银海精微》[18]云：“肝肾之气充则精彩光明，肝肾之气乏则昏朦眩晕”。发病日久，脉络不通，久病劳神，过用目力，真阴暗耗，精血不达，目系失荣。木为水之子，乙癸同源，肾水亏于下使水不涵木，致肝肾阴虚。《血证论》之“治血四法”中指出，血证后期，去血既多，阴无有不虚者矣，故又以补虚为收功之法[9]。若出血导致的虚损状态长期得不到纠正，则仍有再次出血之可能，且更难恢复神光之明。故病机上既要考虑到肝郁，又要考虑到病久所致的虚，治疗时应加强补肝肾、益精血之力。

伴腰膝酸软，眠差，舌红、少苔，脉细数者，证属肝肾阴虚、气滞血瘀。方药：柴胡15 g，当归15 g，川芎12 g，香附12 g，泽兰15 g，桃仁10 g，茺蔚子15 g，葛根15 g，地龙10 g，黄芪10 g，楮实子10，枸杞子10 g，菟丝子10 g，五味子5 g，车前子8 g。此方为柴归理血汤合驻景丸加减而成，加用枸杞子、菟丝子、楮实子滋补肝肾、益精明目，车前子清热祛湿，协同五味子补肾利水，且车前子、五味子、茺蔚子“诸子明目”。全方补而不滞。

3、验案举隅

冯某，女，66岁，农民。2021年4月20日以“左眼视物模糊1月余”为主诉来河南中医药大学一附院就诊。2021年3月18日晨起突然出现左眼视物模糊，伴胸闷；晨起多痰，较难咳吐；急躁易怒；脘胀，食欲欠佳，纳差；长期失眠；二便正常。眼科检查示：视力：右眼：1.0，左眼：0.1；左眼视盘边界不清，周围呈大面积火焰状出血；视网膜静脉纡曲怒张，累及黄斑区，伴黄白色渗出灶，黄斑水肿。舌质暗、苔白腻，脉弦数。诊断：左眼络瘀暴盲（视网膜中央静脉阻塞、黄斑水肿），证属肝郁脾虚、气滞湿聚，治以疏肝理气、健脾化湿、祛瘀明目。方药：柴胡15 g，当归15 g，川芎12 g，香附12 g，泽兰20 g，桃仁10 g，茺蔚子15 g，黄芪10 g，白术12 g，茯苓15 g，猪苓15 g，苍术10 g，甘草9 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分2次服，每次200 mL。

1个月后复诊，左眼视力：0.2，视物变形稍好转，黄斑水肿减轻。继服30剂，服法同前。

复诊查左眼视力：0.4，视物变形明显好转，黄斑水肿明显减轻；诉饮食无味，痰多，心情急躁；舌体胖大，舌质淡红、苔薄白，脉弦。上方加浙贝母15 g，竹茹10 g，山药10 g，枳壳6 g。继服30剂，服法同前。

停药后随访观察1年，左眼视力维持在0.5左右。

按语：本案患者处于疾病中期，平素性情急躁，肝气不舒，气郁阻络，血行脉外，遮蔽神光，故视力下降；肝气郁而横逆乘土，脾失健运，则水液代谢失常，水湿内生，凝聚生痰，痰湿上蒙清窍，故见黄斑水肿；肝失疏泄，情志失调，影响心神，故见失眠；脾失健运，故见纳差；脾虚生痰，故见痰多难吐；舌质暗，苔白厚腻，脉弦数，皆为肝郁脾虚之象。病机为肝郁脾虚、气滞湿聚，治宜疏肝健脾、理气化湿。方中柴胡、当归调和肝之气血；川芎行气活血，载药上行以养目；香附、桃仁行气开郁、活血化瘀；茺蔚子协同诸药入肝经，行气以和血；黄芪补气，气行则血行；白术、茯苓、猪苓、苍术健脾化湿；泽兰活血又能利水；甘草调和诸药，共奏肝脾同调、化瘀利水之功。三诊视力改善，但仍痰多、饮食无味，故加山药、枳壳、浙贝母、竹茹以健脾开胃、行气化痰。

4、小结

《丹溪心法·六郁》[19]提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。随着人们生活节奏的加快，怀有焦虑、紧张、抑郁、愤怒等不良情绪的人越来越多。这些情绪影响肝的疏泄功能，导致肝气郁滞，形成肝郁之证；发病后视力下降等症状，又为患者带来诸多困扰，加重了肝郁程度。霍勤教授将疏肝祛瘀法贯穿RVO治疗始终，早期考虑肝郁化热、迫血妄行，中期考虑肝郁脾虚、血瘀水停，晚期考虑肝郁气滞、痰瘀交结，末期考虑肝肾阴虚、气滞血瘀。根据每个阶段不同的证型，均可考虑在柴归理血汤的基础上进行加减治疗，对临床有一定的指导意义。

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文章来源:成青莲,霍勤.霍勤教授从肝论治视网膜静脉阻塞的临床经验[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(15):61-64.