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纪文岩主任医师应用三仁汤临床经验

2024-07-08 215 上传者：管理员

摘要：三仁汤为清代吴鞠通所著《温病条辨》中治疗湿温病的代表方，功善宣畅气机、清利湿热，对三焦气机不利、湿浊内阻等病证治疗效果明显。纪文岩主任医师，硕士研究生导师，山东名中医药专家，第5批全国老中医药专家学术经验继承人，师承山东省著名中医吉中强教授。纪文岩主任医师从事临床、科研与教学工作20余载，临床经验丰富，善于根据患者的症状、舌脉进行辨证，活用三仁汤对证论治，效果显著。

关键词：
三仁汤
临证经验
异病同治
纪文岩
脉证合参
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吴鞠通《温病条辨》[1]记载“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之”。三仁汤原方由杏仁五钱，飞滑石二钱，白通草二钱，豆蔻二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱组成。方中杏仁苦温以宣通上焦肺气，调畅气机，使气化则湿化；豆蔻芳香以化中焦湿滞，燥湿和胃、行气宽中，脾气得以散津，水湿得化；薏苡仁色白入肺，味甘入脾，淡以渗湿，疏利下焦，使湿热有出路。全方配伍精妙，宣上、畅中、渗下结合，三焦同治，适用于湿浊内阻、湿重于热证的治疗。正如《神农本草经》记载：“欲疗病，先察其源，先候病机”，纪文岩主任医师临床善于抓住湿热病机，运用三仁汤辨证论治，着重从患者的症状、舌脉切入，见湿即治湿，善用对药，标本兼治。

1、医案三则

1.1 眩晕

姜某，女，68岁。2021年5月13日因“头晕加重1个月”就诊。诊见：头晕，头昏蒙，时有头痛，颈酸，腰痛，心烦口苦，纳呆，夜间打鼾，大便偏干，质黏，小便可，舌边尖红、苔腻，脉弦滑。血压：135/79 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa），心率：每分钟78次；既往有高血压病、糖尿病、卵巢囊肿切除术史。西医诊断：原发性高血压病2级、糖尿病；中医诊断：眩晕（痰湿中阻、上蒙清窍），治以祛湿化浊。方用豆蔻6 g，炒薏苡仁15 g，滑石粉30 g，淡竹叶9 g，炒杏仁12 g，法半夏9 g，厚朴9 g，麸炒苍术9 g，盐泽泻18 g，通草6 g，甘草6 g，黄柏15 g，荷叶30 g，黄连6 g，红景天12 g，茯苓15 g，白芍9 g，生白术9 g，木瓜15 g，牛膝15 g，鸡血藤30 g，酒萸肉15 g，三七3 g。7剂，每日1剂，水煎2次，取汁400 mL，分早晚2次服，每次200 mL。

5月20日复诊：头晕减轻，头昏沉减轻，稍有胸闷憋气，颈背腰痛，呃逆，小便可，大便黏腻减轻，舌红有齿痕、苔白，脉弦。血压：130/76 mm Hg，心率：每分钟62次；辅助检查：心电图无明显异常；心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。上方加瓜蒌15 g，酒地龙6 g，羌活9 g，防风15 g。继服7剂。

5月27日复诊：患者稍有头昏沉，无头晕，偶有胸闷憋气，纳眠可，大小便正常，舌红有齿痕、苔薄白，脉弦。上方继服7剂，嘱患者监测血压血糖。

6月13日复诊，患者无头晕昏蒙，无胸闷憋气，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉弦滑。血压：130/75 mm Hg，心率：每分钟68次。

按语：中医眩晕的发生主要与情志、饮食、体虚年高、跌仆外伤等方面有关，病机多在于风、火、痰、湿，但以痰湿多见。《素问·生气通天论》记载：“因于湿，首如裹”，本案患者属于湿浊中阻，湿浊上蒙清窍则头晕昏蒙，阻于脾胃则不思饮食，日久郁而化热则心烦口苦。《金匮要略直解》云：“清阳出上窍，支饮留于气分，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人冒眩也”。湿停三焦，清气被遏，头空失济，眩晕乃作，可见湿浊是致病之源。本案患者症状、体征及舌脉表现也皆以湿邪为主，湿邪停聚中焦，令清阳不升、浊阴不降，其性黏滞，最易阻滞枢机，治宜三仁汤加减以祛湿化浊、宣畅气机，辛开肺气宣达于上，芳化燥湿降化于中，甘淡渗湿利窍于下，故能收效。临证加用麸炒苍术、生白术、茯苓、盐泽泻健脾化浊，红景天、白芍、三七活血化瘀，牛膝、酒萸肉补肝肾、舒筋活络止痛，标本兼顾，使诸症皆消。

1.2 湿疮

金某，女，63岁。2021年6月10日因“皮肤红疹反复发作2年，加重伴瘙痒1周”就诊。诊见：皮肤红疹、瘙痒、潮红，手臂臀部大面积起疹，下午夜间疹痒加重，汗多，纳差。眠可多梦。便秘，质黏，小便可。舌尖红、苔薄白根腻、舌下脉瘀，脉滑数。既往高尿酸血症、高脂血症，未系统服用药物治疗。血压：123/86 mm Hg，心率：每分钟78次；西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮（湿热蕴肤），治以疏风清热利湿。方用炒薏苡仁15 g，滑石粉30 g，淡竹叶9 g，炒杏仁12 g，法半夏6 g，厚朴9 g，通草6 g，甘草6 g，麸炒苍术9 g，盐泽泻18 g，北柴胡15 g，黄芩15 g，土茯苓15 g，防风15g，红景天12g，木瓜15g，黄柏15g，连翘12 g，地肤子9 g。7剂，水煎取汁400 mL，每日1剂，早晚分服，每次200 mL。

6月17日复诊：患者手臂臀部仍起疹，下午及夜间瘙痒减轻，汗出减少，纳呆，眠可多梦，便秘减轻，小便可。舌红、苔薄白根腻，脉滑数，血压100/83 mm Hg，心率每分钟82次。上方继服7剂，叮嘱患者日常注意饮食。

6月24日复诊：患者疹起减少，瘙痒减轻，纳眠可。大便正常，稍黏，小便可。舌红、苔薄白，脉滑。上方改颗粒剂冲服，每日2次。

7月1日复诊：患者手臂及臀部红疹逐渐消退，余诸症皆好转，二便调。

按语：湿疹多由风、湿、热邪客于肌肤，或因食积虫扰、饮食伤脾，脾失健运，湿热蕴阻；或血虚生风或外受风邪侵袭，充于腠理，湿热与风邪相搏结，浸淫肌肤而发病[2]。本案患者属湿热内蕴，湿阻脾胃则脾虚，脾虚致卫气生成不足，卫表不固则自汗出，加之沿海地区春夏季节交替，风湿邪气偏盛，与卫气搏于皮肤之间，经络失疏，肌肤失养，发为湿疹。《外科正宗》谓：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生，发则搔痒无度，破流脂水，日渐沿开”。湿疹的发病是由于风、湿、热三邪合并，从本案患者的症状表现来看，湿为主因，兼有他邪。治疗上选用三仁汤加减以清热利湿，加益气健脾、疏风解表药等表里同治，可有效控制湿疹的再发。

1.3 胸痹

仇某，男，33岁。2021年4月8日因“胸闷痛3个月余”就诊。诊见：3个月前生气后觉胸闷心痛、手麻，现生气后加重，手脚凉，平素怕冷，夜间易发胸闷不适，眠差噩梦，难入睡。纳差无食欲，易反酸烧心，大便稀，小便可。舌胖有齿痕、苔白腻，脉弦滑。既往体健，血压：105/76 mm Hg，心率：每分钟68次。辅助检查：心电图未见明显异常；心脏彩超示大致正常。中医诊断：胸痹心痛（湿浊闭阻），治以健脾化湿、疏肝理气。方用豆蔻6 g，炒薏苡仁15 g，滑石粉30 g，淡竹叶9 g，炒杏仁12 g，法半夏9 g，厚朴9 g，麸炒苍术9 g，盐泽泻18 g，通草6 g，甘草6 g，黄柏15 g，炒僵蚕9 g，蝉蜕9 g，片姜黄6 g，赤小豆12 g。7 剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次服，每次200 mL。

4月15日复诊：患者自觉胸闷痛减轻，夜间胸闷减少，睡眠较前改善，手脚凉，纳少，食欲差，小便频，大便成形，易烦躁生气。舌胖有齿痕，苔薄腻，脉弦滑。血压：112/88 mm Hg，心率：每分钟72次。上方加柴胡15 g，茯苓9 g，茯神9 g，白芍9 g，白术15 g，炒麦芽6 g。继服7剂。

4月23日复诊：患者偶有胸闷痛，心情平和，烦躁减少，夜间眠可，无胸闷感，食欲改善，纳可，大小便正常。上方继服7剂，患者反馈诸症渐愈，情绪平和。

按语：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要症状的一种疾病。轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅；重者则突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。病因多与寒邪侵袭、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关，其发病机制有虚实两种：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。《医方考·脾胃门》云：“脾土虚弱不能制湿，而湿内生”。本案属湿浊内蕴，气机不畅。患者平素烦躁易怒，木旺乘土则致脾虚运化功能不足，湿浊内生，气机不利，壅滞血脉，胸痛时作。脉证合参选用三仁汤加减以健脾祛湿、宣畅气机，临证加柴胡、茯神等疏肝活络药、宁心安神药宣痹通脉止痛，胸痹自可消除。

2、讨论

《黄帝内经》认为湿邪是六淫病因之一，属水，为阴邪，易损伤阳气、阻遏气机，其性黏腻、停滞、弥漫，其伤人多隐缓不觉，日久易导致多种病变。湿邪致病，可外感、可内生，清代朱时进《一见能医·受湿有内外之分》记载：“丹溪曰：六气之中，湿热为病，十居八九。有外感而得之矣，有内伤而得之者，或居卑湿，或早行雾露，或冒雨涉水，或汗衣湿履，则湿从外感者也。或恣饮酒浆，过飧生冷，则湿从内伤者也”，水谷津液入体，得其正化则为津液；若失其正化，则生湿、浊、痰、饮等壅滞停聚之变[3]。随着生活条件的改善，人们多食肥甘厚味、辛辣刺激之品，加之工作繁忙、运动减少，多痰湿内生，弥散周身、流窜三焦为患，临床可见头昏、咳喘、胸痞、腹闷、呕恶、泄泻、苔白滑等症状。《六因条辨·伤湿条辨》说：“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广”，湿为阴邪，致病隐匿，善于渗透，内生脏腑，外袭躯体。青岛地处东部沿海，多湿气，加之季风气候春夏季多雨水，使外湿侵袭人体，郁闭玄府，留滞关节，表现为头身沉困、四肢懈怠等。

三仁汤原为湿温初起，邪在气分，湿重于热之证而设。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；豆蔻芳香化湿、行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，分消三焦湿邪，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。法半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。诸药合用，共成宣上、畅中、渗下之剂，通过畅达三焦气机，而达到分消湿邪的目的。《辨舌指南》说：“辨舌质可决五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”。纪文岩主任医师认为应用三仁汤需抓住湿热病湿重于热的病机，重视脉证变化，四诊合参。在临床上根据患者当前表现出的症状、舌脉来诊断疾病虚实深浅，因时因地因人制宜，紧扣病机，立足于经方的基本内涵，灵活运用，异病同治，可取得很好的效果。

参考文献:

[1]清·吴瑭.温病条辨[M].南京中医药大学温病学教研室,整理.北京:人民卫生出版社,2005:43.

[2]臧绥平.浅谈湿疹的中医辨证治疗[J].中外医疗,2009,28(25):91.

[3]李霄,金鑫瑶,吕玲,等.张伯礼“湿浊痰饮类病证治”学术思想撮要[J].中医杂志,2022,63(17):1620-1624.

文章来源:纪雅楠,纪文岩.纪文岩主任医师应用三仁汤临床经验[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(15):74-76.